李 娟 鄧雙年 李 輝 劉 泓*

（1 臨汾市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 臨汾 041000；2 臨汾市人民醫(yī)院放療科，山西 臨汾 041000；3 臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科，山西 臨汾 041000）

隨著人民生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，胃食管病變呈逐年上升趨勢，尤其是惡性腫瘤的發(fā)病率，每年有約17萬人死于胃癌，占惡性腫瘤的四分之一。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡檢查已經(jīng)成為常規(guī)檢查項(xiàng)目，早期胃食管惡性腫瘤的診斷率呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早期胃癌經(jīng)過內(nèi)鏡下黏膜剝離或者腹腔鏡治療后，5年生存率可以達(dá)到90%以上[3]。針對早期胃癌，以往傳統(tǒng)的治療方法主要是開放胃癌根治術(shù)，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前主流早期胃癌治療手段，本研究回顧性分析本院在一定時(shí)間內(nèi)對早期胃癌行ESD術(shù)和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療的患者療效，綜合分析二者的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2018年3月在我院診斷為早期胃癌97例，其中行ESD術(shù)治療患者52例，腹腔鏡術(shù)治療患者45例，術(shù)前以及術(shù)后均行內(nèi)鏡及病理檢查，性別為男性53例，女性44例，年齡38～77歲，平均年齡59.4歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用WHO（2000）腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查為早期胃癌；②胃黏膜病變伴有異性增生；③通過內(nèi)鏡檢查高度懷疑癌變的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合WHO（2000）腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后病理檢查排除早期胃癌者；③嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)患者；④合并其他部位的惡性腫瘤患者；

1.3 方法：①手術(shù)器械：我院內(nèi)鏡科ESD采用Olympus公司GIF-290HQ電子胃鏡，UCR二氧化碳送氣裝置，Olympus附送水裝置，愛爾博ERBE E200工作站、Olympus一次性黏膜注射針、胃鏡用透明帽、Olympus一次性使用電圈套器、Olympus一次性黏膜切開刀（dualknife），Olympus IT2刀、Olympus熱活檢鉗、南京微創(chuàng)和諧夾。②ESD手術(shù)方式：通過窄帶內(nèi)鏡成像靛胭脂、美蘭染色觀察腺管開口、微血管等來區(qū)別開正常和病變組織，進(jìn)一步而確定病變的范圍，距病變邊緣5 mm處以Dualknife進(jìn)行點(diǎn)狀標(biāo)記。黏膜下注射腎上腺素（1 mL）、美蘭（2 mL）或靛胭脂（5 mL）、甘油果糖或生理鹽水100 mL）混合液，在標(biāo)記外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)的黏膜下注射，每點(diǎn)注射量約2 mL，切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用Dualknife刀和IT2刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，再以dualknife刀和IT2刀交替由口側(cè)開始在黏膜下層剝離病灶。少部分病例在剝離后可能出現(xiàn)較少組織的殘余，可以通過圈套器行電凝電切，但早癌患者因需保持腫瘤的組織完整性，故不應(yīng)使用圈套器。創(chuàng)面處理：在完整切除病灶后，如創(chuàng)面可見暴露的小血管，則使用氬離子血漿凝固術(shù)（APC）或熱活檢鉗電凝進(jìn)行止血處理；如可見暴露的大血管，則應(yīng)行熱活檢鉗電凝或止血夾夾閉血管的積極處理。并且對切除病灶的創(chuàng)面表面及其周圍進(jìn)行充分電凝止血，如發(fā)現(xiàn)有較大創(chuàng)面，則應(yīng)實(shí)用金屬夾縫合創(chuàng)面。標(biāo)本處理：觀察術(shù)中切下的病灶是否完整，并用大頭針固定于平板上，標(biāo)明標(biāo)本的口側(cè)及肛側(cè)，用10%甲醛溶液固定后送病理。③術(shù)后處理：患者術(shù)后第1天禁食，給與靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，常規(guī)靜脈給與質(zhì)子泵抑制劑、加用保護(hù)胃黏膜治療，兩組均給予抗炎、止血治療。術(shù)后第2天，如無并發(fā)癥，可由流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，腹腔鏡組常規(guī)留置引流管，每天觀察引流液顏色、性狀、引流量，如無活動(dòng)性出血，3～5 d可拔出引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS23.0軟件，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 治療情況：見表1。納入97例患者中共有95例獲得隨訪，1例因變更聯(lián)系方式失訪，1例因其他原因死亡，死因不詳。隨訪95例患者共隨訪1、3、6、12個(gè)月。由表1可知，兩組觀察指標(biāo)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 ESD組與腹腔鏡組觀察指標(biāo)對比（±s）

表1 ESD組與腹腔鏡組觀察指標(biāo)對比（±s）

注：a與b對比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)術(shù)后出血(mL) 住院日(d)ESD組 54.1±13.5a 48±3.5a 12±6.5a 3.2±0.5a腹腔鏡組 82.4±9.2b 113.4±21.5b 56±13.9b 8.7±2.5b

2.2 并發(fā)癥：見表2。術(shù)中出血量低于20 mL的患者經(jīng)內(nèi)鏡止血后未再出血。腹腔鏡組出血量大于300 mL的轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。術(shù)后延遲性出血給予藥物止血，內(nèi)鏡下止血等治療，出血減少。見表2。

表2 ESD組與腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前促進(jìn)內(nèi)鏡檢查逐漸普及的一個(gè)重要原因，早期胃癌經(jīng)過規(guī)范治療，5年生存率可以得到很大的提升，過去，由于技術(shù)及制造工藝的局限，胃癌的根治主要是通過傳統(tǒng)開腹行胃癌根治術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露清晰、操作范圍大，但是，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長一直是困擾外科醫(yī)師的難題，后期隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很大一部分患者可以使用該技術(shù)進(jìn)行治療，腹腔鏡技術(shù)由于采用腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)，故具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)的重大突破，對消化內(nèi)鏡突飛猛進(jìn)的發(fā)展就帶來了重大影響，尤其是一系列鏡下治療器械的研發(fā)，使消化內(nèi)鏡由早期僅僅作為一項(xiàng)檢查手段，逐漸發(fā)展為診治相結(jié)合的技術(shù)，尤其是在診治早期胃癌方面，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，在手術(shù)時(shí)間，出血量等方面有顯著差異[4-5]，ESD作為一種新技術(shù)，與腹腔鏡治療相比較，具有經(jīng)口腔進(jìn)入胃部，無切口，術(shù)后不會(huì)發(fā)生組織粘連等并發(fā)癥，在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[6]，選擇經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為早期胃癌或胃上皮內(nèi)瘤變的患者，將其分為兩組，一組經(jīng)手術(shù)治療，一組經(jīng)ESD治療，通過分析兩組手術(shù)時(shí)間，出血量，住院日等觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，外科組明顯大于ESD組的，并且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也能證實(shí)，手術(shù)時(shí)間：ESD組為（54.1±13.5）min，腹腔鏡組為（82.4±9.2）min，手術(shù)出血量：ESD組為（48±3.5）mL，腹腔鏡組為（113.4±21.5）mL，術(shù)后出血量：ESD組為（12±6.5）mL，腹腔鏡組為（56±13.9）mL，住院日：ESD組為（3.2±0.5）d，腹腔鏡組為（8.7±2.5）d，通過對觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從上述研究不難發(fā)現(xiàn)，不論是手術(shù)時(shí)間、出血量，還是住院費(fèi)用，ESD都有巨大優(yōu)勢，越來越多的醫(yī)師和患者認(rèn)識并接受了內(nèi)鏡下治療早期胃癌。

但是，ESD的適應(yīng)證并非所有胃癌的患者，主要是開放適用于浸潤成為在黏膜以及黏膜下層的早期胃癌，并且是沒有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，由于技術(shù)操作上的局限，導(dǎo)致其會(huì)產(chǎn)生出血及穿孔的并發(fā)癥，剝離范圍不夠會(huì)引起治療不徹底，而剝離范圍過大則會(huì)引起大量出血和穿孔，這就要求對個(gè)人技術(shù)有更高的要求，讓操作者在技術(shù)上做到足夠熟練，雖然ESD有一定概率發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥，但是ESD對于早期胃癌和癌前病變有相對良好并可靠的療效[7-8]，并且內(nèi)鏡技術(shù)操作熟練，有效的內(nèi)鏡下處置都可以盡量有效地降低甚至避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，ESD并發(fā)癥偏高的原因也與逐漸擴(kuò)大的適應(yīng)證相關(guān)。

ESD技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，在治療早期胃癌方面，大量的研究已經(jīng)證實(shí)其療效是確定和可靠的，通過大量的隨訪病例，與腹腔鏡及開放手術(shù)相比，在5年生存率方面，無明顯差異。而隨著科技的進(jìn)步，內(nèi)鏡硬件技術(shù)會(huì)更加趨于完善，并且，技術(shù)操作方面也在不斷成熟，ESD在適應(yīng)證的選擇上也將進(jìn)一步擴(kuò)大，療效也相應(yīng)提高，遠(yuǎn)景也更為廣闊。后期，本研究將針對并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行進(jìn)一步的研究，在明確療效的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。