古明博 劉建 詹必成

【摘 要】目的：通過比較保留自主呼吸非氣管插管麻醉下與氣管插管麻醉下兩組胸腔鏡肺大皰切除術(shù)相關(guān)的臨床指標來比較兩者的臨床治療效果。方法：通過納入2017年9月至2018年6月期間于安慶市立醫(yī)院明確診治的肺大皰患者，分別隨機選擇接受氣管插管麻醉和非氣管插管麻醉，并接受胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，收集兩組患者的圍手術(shù)期臨床資料，包括：手術(shù)時長、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后1天疼痛評分、術(shù)后住院時間、平均治療總費用等。結(jié)果：非氣管插管組在麻醉蘇醒時間、術(shù)后1天疼痛評分、術(shù)后下地時間、保留胸管時間、術(shù)后住院天數(shù)以及平均住院費用上均低于氣管插管組（P<0.05），但兩者在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論：保留自主呼吸的非氣管插管全身麻醉下在行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)上是可行的，具有一定的優(yōu)越性，可以減少住院時間，降低住院費用，符合當前快速康復的理念。

【關(guān)鍵詞】：非氣管插管 ?自主呼吸 胸腔鏡 ?肺大皰切除

【中圖分類號】R614.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

肺大皰是胸外科常見的疾病之一，臨床上常行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)來根治[1]。但在行胸腔鏡手術(shù)時，傳統(tǒng)的麻醉方式是選擇氣管插管下靜脈全身麻醉，利用雙腔支氣管導管或支氣管堵塞器實施肺隔離術(shù)，從而使得術(shù)中保持單肺，保持手術(shù)側(cè)的肺組織“沉默”，排擠掉術(shù)側(cè)肺內(nèi)的氣體后使得手術(shù)野充分暴露，易于術(shù)者操作。[2]但是隨之帶來的較多的氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，如（1）氣道粘膜及聲帶的損傷;（2）術(shù)中長時間的單肺通氣導致的呼吸機性壓力性肺損傷[3]（3）術(shù)中因單肺通氣導致術(shù)側(cè)肺萎陷致缺氧，二氧化碳的蓄積，造成高碳酸血癥及低氧血癥的血流動力學變化;（4）肌松藥物的應用導致呼吸肌功能恢復緩慢[4];（5）大量阿片類藥物的應用導致胃腸道功能恢復緩慢等[5]。而在行肺大皰切除術(shù)過程中，尤其是患有雙側(cè)肺大皰的患者，由于術(shù)中保持一側(cè)單肺通氣，呼吸機的正壓通氣容易造成非手術(shù)側(cè)的肺內(nèi)壓力過高，造成術(shù)中對側(cè)肺大泡破裂形成氣胸，導致術(shù)中血氧飽和度急劇下降，甚至發(fā)生生命危險[6]。

目前保留自主呼吸非氣管插管麻醉新技術(shù)的發(fā)展，通過置入喉罩保證患者通氣，避免了使用氣管插管而導致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著國外一些學者報道并證實了非單肺通氣麻醉，保留自主呼吸的情況下可完成一些小型的胸腔鏡手術(shù)，國內(nèi)廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院已成功開展相關(guān)手術(shù)，并證實在自主呼吸麻醉下行胸腔鏡手術(shù)是安全、可行的[7]。但這種新穎的麻醉方式在目前國內(nèi)尚未推廣開，是否能替代傳統(tǒng)的麻醉方式仍尚有爭議。本研究旨在為比較該方法與傳統(tǒng)氣管插管麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的優(yōu)缺點來評估臨床療效，為以后的臨床胸腔鏡手術(shù)的麻醉選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月到2018年6月于安慶市立醫(yī)院心胸外科收治的明確診斷為原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者，并入院后行胸腔鏡下肺大皰手術(shù)患者36例，其中行傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉組18例，非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉組18例?；颊咴谀挲g、性別以及手術(shù)側(cè)的構(gòu)成上無明顯差異。入組與排除標準如下：

入組標準：因單純性自發(fā)性氣胸需行手術(shù)治療患者，無相關(guān)的麻醉禁忌癥，心肺功能良好（ASAⅠ～Ⅱ），BMI<25，凝血功能正常，年齡相對在18～65歲間，無嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，既往無肺結(jié)核，無胸部手術(shù)史。

排除標準： 氣道狹窄或變異，氣道管理困難或脊柱解剖異常者;心肺功能差者（ASA≥Ⅲ級）;肥胖（BMI>25）;嚴重的凝血功能障礙者;嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺部感染、支氣管哮喘等會引起氣管分泌物顯著增多者;存在高反流風險者;精神系統(tǒng)疾病且不能合作患者;廣泛胸膜粘連或有胸外科手術(shù)史;低氧血癥（PO2<60mmHg）或高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）。

本研究中共入組36例患者，其中氣管插管組18例，男性17例，女性1例;非氣管插管組均為男性。其中插管組吸煙者5例，非插管組吸煙者2例，插管組平均年齡24.4歲，非插管組平均年齡25.6歲，兩組均無合并肺氣腫及支氣管擴張患者。

1.2.2 麻醉方法

麻醉前30分鐘常規(guī)肌肉注射阿托品0.01mg/Kg，患者入手術(shù)室后取平臥位，常規(guī)開放上肢靜脈通路，并輸注羥乙基淀粉注射液。行心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2），血壓（Bp），心率（HR），呼氣末二氧化碳分壓（Pco2），腦電雙頻指數(shù)（bi-spectral index）BIS監(jiān)測。

氣管插管組：依次靜脈推注咪達唑侖注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，當BIS值小于50時推注順式阿曲庫銨0.15mg/kg。待約2分鐘藥物起效后經(jīng)口可視喉鏡輔助下插入單腔氣管導管，并置入單腔管阻塞器，手工通氣確保單肺通氣后固定氣管導管，并在擺好體位置后再次確定阻塞器是否阻塞到位，及時調(diào)整阻塞器位置，并靜脈泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），術(shù)中控制BIS值在40～60之間。術(shù)中根據(jù)患者情況適當追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前30分鐘不再追加肌松藥。

非氣管插管組：依次靜脈推注咪達唑侖注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，當BIS值小于50時置入相應型號的喉罩，靜脈泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），術(shù)中控制BIS值在40～60之間，本組不使用肌松藥。

1.2.3 手術(shù)方法

氣管插管組：麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取腋前線第4肋間，作一長約2cm的切口，逐層分離皮下組織及肌肉進入胸腔，切口置入保護套，插入胸腔鏡后探查肺大皰的位置，提起肺大皰，應用強生ECR60B釘連續(xù)切割肺大皰基底部，并將肺殘面行預防性結(jié)扎，并做胸膜固定，鼓肺試水無漏氣，吸凈胸腔內(nèi)沖洗液體，清點紗布無誤后，切口置入直徑20cm的胸腔引流管一根，外接水封瓶，與麻醉師配合鼓肺，排盡胸腔內(nèi)殘余氣體。

非氣管插管組：手術(shù)入路方式與普通氣管插管胸腔鏡手術(shù)幾乎無異，自主呼吸麻醉下麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取腋前線第4肋間，將羅哌卡因與生理鹽水以1：1比例稀釋后行切口局部浸潤麻醉，切2cm左右切口，逐層分離皮下組織及肌肉進入胸腔，置入切口保護套，插入胸腔鏡，探查肺大皰的位置后，用羅哌卡因行相應節(jié)段的肋間神經(jīng)阻滯，并于肺表面噴灑利多卡因稀釋液，牽拉肺部無反射后，提起肺大皰，應用強生ECR60B釘連續(xù)切割肺大皰基底部，并將肺殘面行預防性結(jié)扎，鼓肺試水無漏氣，吸凈胸腔內(nèi)沖洗液體，清點紗布無誤后，切口置入導尿管一根，縫合切口肌肉，導尿管體外端完全沒入水中，與麻醉師配合鼓肺，排盡胸腔內(nèi)殘余氣體，外接負壓吸引持續(xù)吸引下拔除導尿管。

手術(shù)結(jié)束后，停止麻醉藥的給予，并推注氟馬西尼促使患者蘇醒，待患者蘇醒后氣管插管組拔除氣管插管，非插管組拔除喉罩，并送至恢復室，病人生命體征平穩(wěn)后送至病房。

2.1 數(shù)據(jù)收集與分析

收集自主呼吸麻醉下手術(shù)組與氣管插管麻醉下手術(shù)組這兩組的患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)的指標：包括手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天疼痛評分、術(shù)后下地時間、術(shù)后保留胸管時間、術(shù)后住院時間、平均治療總費用。

2.2 統(tǒng)計學處理

對所記錄的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料之間比較采用檢驗。p<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果如下：

3 結(jié)果

各組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸，未出現(xiàn)非插管組中轉(zhuǎn)氣管插管，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，各組患者均順利出院。其中非氣管插管組在麻醉蘇醒時間、術(shù)后1天疼痛評分、術(shù)后下地時間、保留胸管時間、術(shù)后住院天數(shù)以及平均住院費用上均低于氣管插管組（P<0.05），但兩者在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

4 討論

肺大皰是胸外科常見的疾病之一，目前最常見的治療手段是胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。為了保證手術(shù)的安全及可行性，最重要的一點是提供充分并相對安靜的術(shù)野，傳統(tǒng)的方式是利用雙腔管或支氣管阻塞器來實現(xiàn)單肺通氣，來保證術(shù)側(cè)肺視野的充分暴露，但容易引起氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。國內(nèi)自2004年起就已經(jīng)開始對自主呼吸麻醉下的胸腔鏡手術(shù)進行臨床研究，對于自主呼吸麻醉下手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的配合有一定的基礎(chǔ)，這讓本研究的開展具有一定的理論基礎(chǔ)。手術(shù)時間及術(shù)中出血量是評估外科手術(shù)效果的一項重要指標。本研究中氣管插管組手術(shù)時間在（60.9±10.2）min，非氣管插管組手術(shù)時間在（55.6±9.8）min，氣管插管組術(shù)中出血量為（ 21.2±5.1）ml，非氣管插管組術(shù)中出血量為（20.8±4.6）ml。兩組數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學差異，由于胸腔鏡下肺大皰手術(shù)操作相對簡單，術(shù)者對主要在于進胸后對肋間神經(jīng)的阻滯劑肺表面的噴灑操作技術(shù)成熟后，兩者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量幾無差異。有研究[8]發(fā)現(xiàn)在非插管呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)中，麻醉前、開胸前以及關(guān)胸后除CVP有所變化，其余各項生命體征以及血流動力學參數(shù)在統(tǒng)計學上無明顯差異，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中監(jiān)測心電圖比較平穩(wěn)，未見心律失常。兩組手術(shù)病人均順利安全完成并出院，術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)氣管插管案例，說明非氣管插管保留自主呼吸的胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是安全可行的。

麻醉復蘇時間是評估麻醉效果的一個重要指標，術(shù)后住院日及平均住院費用則是患者術(shù)后恢復速度的一個評價指標。本研究中非氣管插管組平均蘇醒時間為（11.4±3.5）min，而氣管插管組蘇醒時間為（25.2±4.6）min，患者術(shù)后完全蘇醒時間的長短主要取決于術(shù)中靜脈麻藥的停止時間及肌松藥的代謝速度，兩組患者在蘇醒時間、術(shù)后住院日及平均住院費用指標上均有統(tǒng)計學差異。目前臨床上對于保留自主呼吸非插管麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的術(shù)中氣道管理主要是通過置入喉罩來實現(xiàn)，喉罩的置入主要在聲門以上的通氣道，不進入氣管內(nèi)，因而避免了氣管插管對于氣管黏膜和聲帶的機械性損傷，因此術(shù)后較少發(fā)生咽喉部疼痛、聲帶損傷等不適。氣管插管麻醉下容易產(chǎn)生機械通氣相關(guān)性肺損傷]，主要是氣管插管麻醉下由于肌松藥的應用，呼吸肌松弛，需要采取機械通氣保證患者術(shù)中的血氧濃度水平，但由于正壓通氣下，過多的通氣造成肺泡壁破裂，容易形成肺氣腫，同時損傷肺泡上皮，肺內(nèi)毛細血管通透性增加，炎性介質(zhì)的釋放與粘附，出現(xiàn)肺水腫等肺損傷[9]，由于置入喉罩連接呼吸機后，患者接近于自然狀態(tài)下的呼吸狀態(tài)，可減少了術(shù)中由于呼吸機正壓通氣所導致的氣道及肺部壓力傷，進而減少術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后患者需要ICU入住的時間，并能減少一部分住院費用[10]。此外由于避免了使用肌松藥，使得患者術(shù)后能夠更快地恢復肌力，結(jié)果也顯示非插管組患者蘇醒時間更短。研究顯示術(shù)后非插管組疼痛評分更低，且術(shù)后患者下地時間更早，住院時間更短，總的住院費用更少，說明保留自主呼吸的非插管麻醉應用于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)能夠減少患者術(shù)后痛苦，降低患者的住院費用，減少住院時間。

目前，自主呼吸的非插管麻醉技術(shù)處于國內(nèi)外研究熱點，其優(yōu)點已經(jīng)得到了諸多研究的初步證實，但是非氣管插管麻醉也有其不足之處，相比于氣管插管全身麻醉來說，自主呼吸非插管麻醉方式下氣道安全性相對較差，術(shù)中管理氣道難度較大，尤其是患者在側(cè)臥位手術(shù)期間，氣管內(nèi)分泌物的增加易堵塞氣道，甚至需要中途轉(zhuǎn)氣管插管，目前應用喉罩的安全性尚未得到廣泛確認，術(shù)中需密切注意觀察患者生命體征變化，防止氣道堵塞與扭曲，這對麻醉醫(yī)師的要求較高，同時術(shù)中可能會出現(xiàn)節(jié)律性的膈肌撲動以及反常呼吸都會影響手術(shù)的進程，這也給手術(shù)醫(yī)師帶來不小的挑戰(zhàn)。目前部分地區(qū)已將自主呼吸麻醉技術(shù)列入常規(guī)的麻醉方法之一，但其在全國范圍的推廣還需要更多的案例來證實其絕對安全可靠及優(yōu)越性。隨著不斷地對這種方式的研究與實踐，自主呼吸麻醉能更多地推廣到更多地區(qū)，也能推廣到其他外科手術(shù)上。

5 結(jié)論

綜上所述，非氣管插管保留自主呼吸的胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是安全可靠的，且在術(shù)后住院時間、住院總費用、術(shù)后1天疼痛評分、蘇醒時間、術(shù)后下地時間等指標上均有所縮短，并且術(shù)后無需保留胸管，給病人帶來很多益處，具有明顯的優(yōu)越性，符合當前快速康復的理念。但對該麻醉方式選擇的適應癥及術(shù)中麻醉管理方面，對于胸外科及麻醉科的醫(yī)生來說要求更高更嚴格，本研究由于所納入樣本數(shù)量不多，尚需更多的樣本來進一步研究證明。

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