伍偉　何東初

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者甲狀腺功能變化情況。方法：回顧性分析資料完整的126例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的相關(guān)指標(biāo)與甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)之間的聯(lián)系。結(jié)果：126例患者中完善甲狀腺功能三項(xiàng)95例，完善甲狀腺功能全套31例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異?；颊?0例占47.62%（60/126），女性占86.67%（52/60）。其中促甲狀腺素（TSH）升高者20例，TSH下降者4例，TSH異常者占19.05%（24/126）。31例完善甲狀腺功能全套患者中抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）異常者占38.71%（12/31），其中TGAb升高者4例，TPOAb升高者5例，TGAb、TPOAb均升高者3例。126例患者通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，TSH、游離三碘甲腺原氨酸、游離四碘甲腺原氨酸與年齡、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子IgA（RFIgA）、類風(fēng)濕因子IgG（RFIgG）、類風(fēng)濕因子IgM（RFIgM）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、DAS28評分均無相關(guān)性。31例患者完善甲狀腺功能全套，分析發(fā)現(xiàn)TGAb與RFIgG呈正相關(guān)，余項(xiàng)與上述指標(biāo)均無相關(guān)性。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可并發(fā)甲狀腺功能異常，雖然無明顯相關(guān)性，但臨床中需引起重視。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;甲狀腺功能;促甲狀腺素;抗甲狀腺球蛋白抗體;類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者甲狀腺功能存在異常。本文通過回顧性分析以闡明RA患者中甲狀腺疾病發(fā)病情況，同時分析RA相關(guān)指標(biāo)與甲狀腺指標(biāo)之間的相關(guān)性，以探討RA與甲狀腺疾病之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2018年

8月在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的資料完整的住院RA患者126例。其中男22例，女104例;年齡25～87歲，平均（59.21±11.29）歲。納入患者均符合1987年或2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，住院期間同時具有血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、甲狀腺功能三項(xiàng)或甲狀腺功能全套、RA全套結(jié)果。排除感染、腫瘤疾病。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及28個關(guān)節(jié)的疾病活動度（DAS28）評分。采用化學(xué)發(fā)光法測定甲狀腺功能全套，包括促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、促甲狀腺素（TSH）、三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲腺原氨酸（FT4）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平。甲狀腺功能三項(xiàng)包括TSH、FT3、FT4。RA全套包括類風(fēng)濕因子IgA（RFIgA）、類風(fēng)濕因子IgG（RFIgG）、類風(fēng)濕因子IgM（RFIgM）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）（采用魏氏法），C-反應(yīng)蛋白（CRP）（采用免疫比濁法）。DAS28計(jì)算公式：DAS28=[0.56×sqrt（t28）+ 0.28×sqrt（sw28）+ 0.7×Ln（ESR）]×1.08 + 0.16。t28為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，sw28為腫脹關(guān)節(jié)數(shù);其中28個關(guān)節(jié)包括肩關(guān)節(jié)（n = 2）、肘關(guān)節(jié)（n = 2）、腕關(guān)節(jié)（n = 2）、掌指關(guān)節(jié)（n = 10）、近端指間關(guān)節(jié)（n = 8）、拇指指間關(guān)節(jié)（n = 2）、膝關(guān)節(jié)（n = 2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩變量之間采用Spearman相關(guān)性分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 共納入126例患者，完善甲狀腺功能三項(xiàng)95例，完善甲狀腺功能全套31例。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異?；颊?0例占47.62%（60/126），女性占86.67%（52/60）。其中TSH升高者20例，TSH下降者4例，TSH異常者占19.05%（24/126）。31例完善甲狀腺功能全套患者中，TGAb、TPOAb異常者占38.71%（12/31），其中TGAb升高者4例，TPOAb升高者5例，TGAb、TPOAb均升高者3例。60例患者中既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史4例、甲狀腺功能減退癥病史2例、甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺部分切除術(shù)1例、甲狀腺腫瘤行甲狀腺部分切除術(shù)1例。

126例患者中，54例完善甲狀腺彩超，其中17例甲狀腺功能正常，甲狀腺彩超5例正常，12例異常，表現(xiàn)以實(shí)性結(jié)節(jié)7例次，囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)或伴膠質(zhì)6例次，結(jié)節(jié)伴鈣化1例次，甲狀腺增大1例次，實(shí)質(zhì)彌漫性病變1例次。37例甲狀腺功能異常，甲狀腺彩超2例正常，35例異常，表現(xiàn)以實(shí)性結(jié)節(jié)10例次，囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)或伴膠質(zhì)5例次，結(jié)節(jié)伴鈣化4例次，甲狀腺增大7例次，實(shí)質(zhì)彌漫性病變15例次，低回聲結(jié)節(jié)3例次。所納入患者臨床癥狀未見易疲勞、乏力、脫發(fā)、怕冷、多汗、善饑等。

2.2 各指標(biāo)相關(guān)性分析 126患者均含有TSH、FT3、FT4結(jié)果，通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，TSH、FT3、FT4與年齡、白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、ESR、CRP、RFIgA、RFIgG、RFIgM、抗CCP抗體、DAS28評分無相關(guān)性。見表1。31例患者完善甲狀腺功能全套，分析發(fā)現(xiàn)，TGAb、TPOAb、T3、T4中，TGAb與RFIgG呈正相關(guān)，余項(xiàng)與上述指標(biāo)均無相關(guān)性。見表2。

3 討 論

RA是以滑膜炎、血管翳形成為病理特點(diǎn)的自身免疫性系統(tǒng)疾病[1]。臨床中RA并發(fā)癥并不少見，一項(xiàng)大樣本多中心研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病為RA最常見的并發(fā)疾病[2]。文獻(xiàn)報道，RA患者中6%～33.8%存在甲狀腺功能異常和（或）自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD），女性RA患者的AITD患病率更高[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常達(dá)47.62%，其中女性占86.67%，TSH異常者占19.05%。31例完善甲狀腺功能全套患者中，TGAb、TPOAb異常占38.71%，與文獻(xiàn)基本相符。

AITD常伴有其他器官和非器官特異性自身免疫性疾病，包括RA。雖然自身免疫性疾病共存的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但遺傳、免疫缺陷、激素和環(huán)境因素可能在發(fā)病中起關(guān)鍵作用。特別是HLA抗原、CTLA-4和PTPN2多態(tài)性的作用已被證實(shí)，RA攜帶GG基因型者更易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。在RA和AITD發(fā)病機(jī)制中，X染色體失活（XCI）鑲嵌性可能起到一定作用，在一定程度上解釋了這些疾病女性多發(fā)的原因[4-6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，RA使用生物制劑抗腫瘤壞死因子治療后，甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體濃度降低，甲狀腺機(jī)能減退患者TSH水平降低，甲狀腺功能得到改善，尤其是左旋甲狀腺素不敏感和TPOAb陽性的患者，進(jìn)一步證明腫瘤壞死因子在甲狀腺功能障礙中具有致病作用[7-8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者甲狀腺自身抗體陽性率高于健康人[9]，RA患者中抗甲狀腺抗體的患病率TPOAb為37%，TGAb為23%[10]，本研究結(jié)果與之相符。RA活動可能與抗甲狀腺抗體的存在有關(guān)[11]。有文獻(xiàn)報道，RA患者TPOAb陽性者更容易患纖維肌痛綜合征或慢性廣泛疼痛，RA患者中AITD抗體TPOAb、纖維肌痛綜合征、慢性廣泛疼痛可能存在正相關(guān)[12]。甲狀腺過氧化物酶抗體陽性RA患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度增加，TPOAb可能對RA患者心血管風(fēng)險的放大有一定作用[13]。然而本研究未涉及該內(nèi)容，還需進(jìn)一步研究探討。

有研究表明，RA合并甲狀腺功能紊亂與疾病活動、病情嚴(yán)重度及功能障礙有關(guān)。合并甲狀腺功能減退時，常見疲乏、脫發(fā)癥狀，合并甲狀腺功能減退時與心血管疾病顯著相關(guān)。TSH水平與ESR和DAS-28評分呈顯著相關(guān)。在預(yù)測甲狀腺功能減退時，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加和畏寒具有臨床意

義[14-17]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)，除TGAb與RFIgG呈正相關(guān)外，余項(xiàng)與ESR、CRP、DAS28評分等并無相關(guān)性，且甲狀腺功能異?；颊呶匆娖７Α⒚摪l(fā)、怕冷、多汗、善饑等癥狀，與國外文獻(xiàn)不一致，但與國內(nèi)相關(guān)報道一致[18-20]。

臨床中RA患者的甲狀腺疾病通常是無癥狀的，本研究發(fā)現(xiàn)，即使甲狀腺功能正常，部分患者甲狀腺彩超已出現(xiàn)病變，建議臨床中對RA患者進(jìn)行評估時包含甲狀腺功能檢測及甲狀腺彩超，盡早發(fā)現(xiàn)、治療以減輕對RA的影響。臨床中RA患者的甲狀腺功能應(yīng)得到重視[3，17]。

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收稿日期：2019-03-20;修回日期：2019-05-07