陳繼業(yè)，馮艷紅

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001;2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬盤錦遼油寶石花醫(yī)院功能檢查科，遼寧 盤錦 124010)

頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死密切相關(guān)，伴有頸動(dòng)脈斑塊的高血壓患者是斑塊脫落造成腦卒中的易患人群[1]。通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊聲學(xué)造影技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)微血管灌注程度進(jìn)行半定量及定量觀察，可以評(píng)價(jià)斑塊易損性[2]。賁志飛等[3]利用CEUS聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)研究血壓是否影響斑塊的穩(wěn)定性，以患者24 h血壓平均值為參數(shù)，但24 h血壓值存在波動(dòng)，而此波動(dòng)是否影響斑塊的微血管灌注目前尚缺乏研究。本研究采用CEUS觀察高血壓患者24 h內(nèi)血壓最高值與最低值時(shí)斑塊內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度(enhanced intensity, EI)及增強(qiáng)分級(jí)的差異，探討血壓波動(dòng)對(duì)斑塊內(nèi)微血管灌注的動(dòng)態(tài)影響,旨在為個(gè)體化評(píng)價(jià)高血壓患者斑塊穩(wěn)定性提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2—10月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬盤錦遼油寶石花醫(yī)院就診的27例高血壓伴頸動(dòng)脈斑塊患者，男19例，女8例，年齡49～61歲，平均(57.6±6.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Cardiology, ACC)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)等聯(lián)合發(fā)布的2017版《美國(guó)成人高血壓防治指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥130 mmHg，伴或不伴舒張壓≥80 mmHg；②常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在低回聲斑塊，且斑塊厚度≥1.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；②有CEUS檢查禁忌證，如急性心力衰竭、急性心肌缺血性病變、肺功能衰竭、腎功能衰竭及重癥感染等；③活動(dòng)性出血、血液病及惡性腫瘤患者；④患有精神疾病不能配合檢查者；⑤甲狀腺功能異常者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq7或7c彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭，內(nèi)置CEUS軟件。CEUS前2天禁止吸煙，禁止飲用酒、咖啡和茶，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，于平靜狀態(tài)下結(jié)合病史及利用24 h血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，記錄24 h中血壓最高值與最低值出現(xiàn)的時(shí)間。當(dāng)天根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇患者除睡眠時(shí)間外的血壓最高值和最低值時(shí)各進(jìn)行一次CEUS觀察頸動(dòng)脈斑塊，并將結(jié)果分別納入血壓最高值組及最低值組。

超聲檢查時(shí)，囑患者仰臥，首先以常規(guī)灰階超聲檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，記錄斑塊數(shù)量、厚度及灰階特點(diǎn)，結(jié)合彩色多普勒結(jié)果記錄頸動(dòng)脈狹窄程度，選取低回聲斑塊作為造影斑塊，將單發(fā)低回聲斑塊直接納入研究，對(duì)多發(fā)低回聲斑塊選取厚度最大及位于血管后壁者作為造影斑塊。啟動(dòng)雙幅對(duì)比造影模式，機(jī)械指數(shù)為0.08，焦點(diǎn)位置設(shè)置在對(duì)應(yīng)深度2～3 cm。以5 ml生理鹽水混合造影劑聲諾維2 ml充分震蕩，制備成混懸液，將22G套管針埋入肘正中靜脈，外置三通管，每次團(tuán)注2.4 ml混懸液后立即用5 ml生理鹽水沖管，同時(shí)連續(xù)采集并存儲(chǔ)3 min動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 圖像分析 由2名有豐富CEUS經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分析圖像，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商解決。分別采用半定量及定量方法評(píng)價(jià)斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度。

1.3.1 半定量評(píng)價(jià) 將頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)程度依視覺(jué)分為0～4級(jí)[5]：0級(jí)，不增強(qiáng)；1級(jí)，僅外膜可見(jiàn)增強(qiáng)；2級(jí)，斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng)；3級(jí)，短線樣增強(qiáng)深入斑塊內(nèi)；4級(jí)，斑塊內(nèi)團(tuán)狀或彌漫性增強(qiáng)。

1.3.2 定量評(píng)價(jià) 采用QLAD軟件，在儲(chǔ)存圖像上手動(dòng)勾勒斑塊ROI，之后逐幀觀察造影圖像中斑塊的穩(wěn)定性，剔除因斑塊偏移造成測(cè)量不準(zhǔn)確的圖像，分析起始點(diǎn)選在注射造影劑前數(shù)秒，作為分析時(shí)的初始強(qiáng)度，軟件自動(dòng)生成斑塊內(nèi)造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線(圖1)，計(jì)算斑塊內(nèi)EI，EI=峰值強(qiáng)度-初始強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；收縮壓、舒張壓與EI的相關(guān)性分析采用線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半定量評(píng)價(jià)結(jié)果 血壓最高值組：頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)程度1級(jí)5例、2級(jí)9例、3級(jí)7例、4級(jí)6例；血壓最低值組：1級(jí)6例、2級(jí)9例、3級(jí)7例、4級(jí)5例。2組間頸動(dòng)脈斑塊造影半定量分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.36，P>0.05)。

2.2 定量評(píng)價(jià)結(jié)果 血壓最高值組與血壓最低值組間，EI、收縮壓、舒張壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

2.3 相關(guān)性分析 EI與收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)?；貧w方程為：EI=-14.62+0.13×收縮壓(P<0.05，圖2);EI=-7.92+0.13×舒張壓(P<0.05，圖3)。

表1 血壓最高值組與血壓最低值組的血壓及EI比較(±s，n=27)

表1 血壓最高值組與血壓最低值組的血壓及EI比較(±s，n=27)

組別EI(dB)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血壓最高值組3.60±1.78146.00±10.5089.56±3.25血壓最低值組2.98±1.59126.78±7.4579.52±6.28t值2.4418.3010.19P值0.02<0.01<0.01

圖1 QLAD軟件中手動(dòng)勾勒ROI，自動(dòng)生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線 圖2 收縮壓與斑塊EI的相關(guān)性 圖3 舒張壓與斑塊內(nèi)EI相關(guān)性

3 討論

國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南均強(qiáng)調(diào)關(guān)注高血壓帶來(lái)的血管內(nèi)皮損傷、斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)及臨床評(píng)估的重要性[6-8]。高血壓是一種影響各器官功能的全身性疾病，在血壓升高的初始階段，全身小動(dòng)脈就已發(fā)生血管管壁重構(gòu)或彈性下降等病理改變；隨著病情進(jìn)展，患者血壓晝夜節(jié)律消失，血流對(duì)血管壁的剪切力增加，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，最終促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生和發(fā)展[9-10]。近年研究[11]表明，頸動(dòng)脈斑塊的易損性與斑塊內(nèi)新生血管密切相關(guān)；新生微小血管缺乏完整的血管壁結(jié)構(gòu)，僅由一層菲薄內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成管腔結(jié)構(gòu)，故脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞等易于沉積在斑塊內(nèi)，同時(shí)也易發(fā)生出血與壞死，造成斑塊破損脫落，尤其在血壓波動(dòng)較大的情況下，更易誘發(fā)斑塊脫落而引起腦卒中。CEUS在頸動(dòng)脈斑塊易損性的臨床評(píng)估中應(yīng)用廣泛。Shah等[5]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈斑塊內(nèi)造影劑充盈越多，斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量越多，斑塊的易損性越高，越易發(fā)生破裂、出血，甚至脫落造成腦內(nèi)血管阻塞。熊莉等[12]也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈斑塊的CEUS半定量分級(jí)越高，斑塊內(nèi)新生血管越豐富，與有癥狀腦卒中的相關(guān)性也越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]研究顯示，利用EI等定量參數(shù)分析斑塊內(nèi)增強(qiáng)程度，不僅與半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具有很好的相關(guān)性，并且與斑塊的病理改變的相關(guān)性也較好。

本研究采用CEUS半定量分級(jí)及QLAD定量分析軟件觀察頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)微血管灌注情況，發(fā)現(xiàn)半定量評(píng)價(jià)方法顯示高血壓患者血壓最高值下與血壓最低值下低回聲斑塊造影增強(qiáng)分級(jí)無(wú)明顯差異，提示在不同血壓條件下，半定量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量尚存在一定局限性，即血壓波動(dòng)不會(huì)對(duì)半定量造影結(jié)果產(chǎn)生影響，因而不能準(zhǔn)確反映斑塊內(nèi)微血管的灌注情況，進(jìn)而有可能低估病情；采用半定量分級(jí)方法動(dòng)態(tài)評(píng)估斑塊易損性尚需進(jìn)一步研究。定量分析是利用QLAD定量軟件量化分析ROI內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度，可以克服人眼視覺(jué)對(duì)于圖像辨別能力的差異。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓最高值下與血壓最低值下斑塊內(nèi)EI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨血壓增高、尤其是收縮壓升高，斑塊內(nèi)EI增高，表明血壓水平對(duì)低回聲斑塊內(nèi)微血管血流灌注的影響客觀存在。與賁志飛等[3]研究不同的是，本研究重點(diǎn)關(guān)注患者24 h不同時(shí)間點(diǎn)的血壓值，并在最高值與最低值下進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在個(gè)體血壓波動(dòng)條件下，斑塊內(nèi)血流灌注存在差異。血壓水平受心功能和外周循環(huán)阻力共同調(diào)節(jié)，外周阻力中，脈管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)取決于血管自身生理狀態(tài)及神經(jīng)、代謝物質(zhì)的綜合作用，而血管壁是血管調(diào)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。斑塊內(nèi)新生血管缺乏完整的管壁結(jié)構(gòu)，無(wú)周圍支撐的結(jié)締組織、基膜及受體，調(diào)節(jié)血流量的能力較弱；血壓上升后，可能造成灌注壓提高，進(jìn)而產(chǎn)生造影定量參數(shù)變化，而這種變化可能在高血壓患者血壓突然升高時(shí)在斑塊內(nèi)部形成高張狀態(tài)，成為脫落的風(fēng)險(xiǎn)之一。但國(guó)外學(xué)者[14]提出動(dòng)脈壓明顯升高時(shí)會(huì)對(duì)CEUS的微氣泡信號(hào)產(chǎn)生抑制作用，本研究結(jié)果與之不同，但上述研究[14]是在慢性肝損傷的背景下進(jìn)行，是否目標(biāo)區(qū)域周圍軟組織環(huán)境的不同，血壓對(duì)造影劑微泡產(chǎn)生的影響也不同？有待進(jìn)一步觀察。

本研究的局限性：①納入患者年齡偏大；②納入斑塊均為低回聲斑塊，可能造成結(jié)果偏倚；③未將高血壓患者按照波動(dòng)曲線進(jìn)行具體歸類分組；④樣本量較小。

總之，利用CEUS可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管情況進(jìn)行評(píng)估，且定量方法較半定量方法更為準(zhǔn)確。血壓是影響斑塊內(nèi)灌注狀態(tài)的因素之一，對(duì)高血壓伴有頸動(dòng)脈低回聲斑塊患者進(jìn)行CEUS動(dòng)態(tài)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)合理選擇造影時(shí)間，這對(duì)于個(gè)體化評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊具有一定臨床意義。