聶世俊 侯利民 李 頌

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1 急診外科， 2 骨四科，黑龍江省哈爾濱市 150001，電子郵箱：happyhelen0910@163.com)

成批傷是指一種或多種致傷因素使得傷病人員在短期內(nèi)迅速增加，一般是3名或以上的人員受到傷害[1]。暴力事件、交通事故、突發(fā)火災(zāi)等都會造成成批的人員傷亡，在這些意外事故中，傷者的主要傷害為嚴(yán)重的多發(fā)性骨折，這給醫(yī)院的急診骨科帶來了巨大的救護壓力。因此，科學(xué)、合理的骨科急救流程可以最大限度挽救患者的生命，對于患者本人、患者家庭、社會都有重要意義。目前，國內(nèi)關(guān)于將科學(xué)管理理論應(yīng)用于優(yōu)化骨科成批傷患者急診急救流程的相關(guān)研究報道較少。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)模式是一種新型、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，其可前瞻性地對某系統(tǒng)的流程進行評估并識別其失效原因，進而對流程進行改進，最終為該系統(tǒng)制定可行的、最優(yōu)的措施[2]。本研究運用HFMEA模式對我院骨科成批傷患者急診急救流程進行優(yōu)化，并對比流程優(yōu)化方案實施前后的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2016年1月至2017年12月我院急診科收治的93起骨科成批傷患者511例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者各部位(脊柱、四肢、顱骨、肋骨、骨盆)骨折均由臨床和影像學(xué)檢查(X線或者CT)確診；(2)從事故發(fā)生到我院接診時間在12 h之內(nèi)。排除患有心、肝、腎、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。以2016年1月～12月收治的219例患者為對照組，2017年1月～12月收治的292例患者為觀察組。其中對照組男141人，女78人，年齡(52.5±8.5)歲；觀察組男174人，女118人，年齡(53.7±6.2)歲；兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者采用原有的骨科成批傷患者急診急救流程進行救治，觀察組采用優(yōu)化后的流程進行救治。

1.2 方法 骨科成批傷患者的急診急救流程現(xiàn)狀調(diào)查及優(yōu)化：成立調(diào)查小組，成員包括急診科護士、護士長、急診科主任、骨科醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)生護士共17名。通過現(xiàn)場追蹤調(diào)查的方法，調(diào)查骨科成批傷急診急救流程現(xiàn)狀，依據(jù)HFMEA危害評分矩陣表[2]，評估各流程步驟失效的嚴(yán)重程度、失效概率。失效嚴(yán)重程度釆用臺灣臨床醫(yī)療風(fēng)險嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)模式[3]進行評價，分為災(zāi)難事件、嚴(yán)重事件、中度事件和輕度事件4個級別，分別計4分、3分、2分和1分；失效概率根據(jù)澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險可能性評估分級標(biāo)準(zhǔn)模式[4]進行評價，將其分為頻繁、偶爾、不常和罕見4個級別，分別計4分、3分、2分和1分。計算失效風(fēng)險指數(shù)，失效風(fēng)險指數(shù)=嚴(yán)重程度×失效概率。當(dāng)某一環(huán)節(jié)失效風(fēng)險指數(shù)≥8分時被稱為高危環(huán)節(jié)，即該環(huán)節(jié)可對整個流程造成相當(dāng)大的不良影響。經(jīng)過小組“頭腦風(fēng)暴”最終確定各個高危環(huán)節(jié)的失效模式、失效原因和失效影響，并針對相應(yīng)失效模式分析的結(jié)果，制定優(yōu)化的急診急救流程方案，優(yōu)化包括兩個方面：(1)行動策略，即確定是否要“排除”“控制”或“接受”失效模式原因；(2)管理對策，即確定每個需要排除或控制的失效模式的行動描述、對重新設(shè)計的流程進行分析和結(jié)果測試的措施。

1.3 效果評價 對比實施骨科成批傷患者急診急救優(yōu)化流程前后的不良事件發(fā)生情況和患者家屬對急診急救的滿意度、急診急救投訴情況。滿意度調(diào)查采用問卷調(diào)查方法，共給患者家屬發(fā)放511份問卷，其中4份為無效問卷，有效率為99.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 骨科成批傷患者急診急救流程中高危環(huán)節(jié)的評估、優(yōu)化 我院急診科原有的成批傷急診急救流程中存在的高危環(huán)節(jié)主要有：(1)護士通知醫(yī)院應(yīng)急小組；(2)患者分類、分流、轉(zhuǎn)運；(3)病情判定；(4)影像學(xué)檢查；(5)建立有效靜脈通路；(6)出血包扎；(7)夾板固定；(8)醫(yī)生與患者和家屬溝通。識別原有流程中的高危環(huán)節(jié)后，通過啟動急診?？?危重癥+多學(xué)科專業(yè)單元救治方案、提高轉(zhuǎn)運人員素質(zhì)、設(shè)置急診綠色通道等策略來優(yōu)化急診急救流程。見表1、表2。

表1 失效風(fēng)險評估結(jié)果及失效模式分析結(jié)果

表2 急診急救流程優(yōu)化方案

續(xù)表2

2.2 實施急診急救優(yōu)化流程前后患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者各不良事件發(fā)生率及不良事件總發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)；觀察組患者家屬對急診急救效果的滿意度高于對照組(P<0.05)，投訴率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

表4 兩組患者家屬對急診急救的滿意率、投訴率[n(%)]

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，高層火災(zāi)、大型交通事故等成批傷的發(fā)生率也隨之上升。成批傷發(fā)生時，醫(yī)院接診的傷員數(shù)量較多，有時可超出醫(yī)院急診日常的接診能力，這給醫(yī)院的急診急救提出很高的要求。HFMEA模式是前瞻性分析方法，其通過對系統(tǒng)流程各環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤的可能性和嚴(yán)重程度兩方面進行綜合評價，以篩選出高危環(huán)節(jié)(失效風(fēng)險指數(shù)≥8分)。

本研究結(jié)果顯示，我院急診急救流程中存在10個高危環(huán)節(jié)，經(jīng)過研究小組“頭腦風(fēng)暴”討論后，制定相應(yīng)的優(yōu)化策略。當(dāng)120急救中心接收到成批傷突發(fā)事件報警，并且有成批傷員需要救治時，立即啟動急救傷員信息預(yù)警系統(tǒng)；我院急診科護士接到消息后立即通知醫(yī)院的各科室人員，做好大批傷員救治的準(zhǔn)備工作。這樣可以最大限度且最迅速調(diào)動醫(yī)院的救援力量，最大限度挽救患者生命，其效果在其他醫(yī)院的工作實踐中已得到驗證[4]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于相關(guān)管理人員或者醫(yī)護人員的個人原因，急診護士經(jīng)常無法及時通知到位，或者通知到位但相關(guān)管理人員或者醫(yī)護人員卻無法在最短時間內(nèi)趕到現(xiàn)場，達不到信息預(yù)警系統(tǒng)的預(yù)期效果。發(fā)現(xiàn)該高危環(huán)節(jié)后，我們通過院內(nèi)準(zhǔn)備備崗人員、積極做好培訓(xùn)工作等使該環(huán)節(jié)的風(fēng)險降到最低，以期充分發(fā)揮預(yù)警系統(tǒng)的作用。準(zhǔn)確分流、分類成批傷患者是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)，這兩個環(huán)節(jié)要求急診科醫(yī)生護士需對患者進行仔細(xì)全面的體格檢查，并嚴(yán)格按照分流原則，在最短時間內(nèi)將患者送入能解決其最主要問題的科室。成批傷患者多，病情復(fù)雜，對轉(zhuǎn)運的要求極高。在成批傷患者分流入骨科后，醫(yī)師要準(zhǔn)確迅速做出病情判定，同時要密切觀察骨科之外的損傷，以免因其他器官的損傷而使患者病情短時間惡化[5-6]。對于多發(fā)骨折、骨盆骨折等病情重、出血量多的患者，要及時建立有效靜脈通路，對于穿刺困難者應(yīng)盡早行靜脈切開[7]。出血包扎、夾板固定等要遵循操作原則，且醫(yī)護人員要提高專業(yè)技能，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。影像學(xué)檢查和抽血化驗對于患者病情的判定是必需的操作，而在發(fā)生成批傷時，常來不及通知患者家屬到場溝通、簽字，鑒于此，我院給成批傷患者開辟了綠色通道，無論繳費與否，都先及時進行檢查。此外，本研究結(jié)果還顯示，實施優(yōu)化的急診急救流程后，成批傷患者的不良事件發(fā)生率降低，且患者對診療的滿意度提高、對急救工作的投訴率降低，這說明經(jīng)HFMEA改良后的急診急救系統(tǒng)流程具有一定優(yōu)越性。

綜上所述，骨科成批傷患者院內(nèi)急診急救涉及多部門、多臨床科室，由一個科室或部門不能做到獨立完成；HFMEA能夠增加骨科與院內(nèi)各科室、各專業(yè)的團隊協(xié)作效果，增強醫(yī)務(wù)工作人員在急癥急救流程中的責(zé)任，且HFMEA能夠促進全院及骨科急診急救流程的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，最終使改良的方案順利實施。