王永倉，許曉宇

(1．舞鋼公司總醫(yī)院，河南 平頂山 462500；2．泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腦出血屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率高等特點，目前臨床治療腦出血難度較大，單純的保守治療周期較長，療效較差，因此效果不佳，本病由于多種因素導(dǎo)致患者血壓驟然升高造成顱內(nèi)動脈發(fā)生破裂形成血腫，產(chǎn)生了占位效應(yīng)，腦組織水腫隨著病程進展加重，形成了不可逆性損傷[1]。目前臨床傳統(tǒng)的治療方法采取外科開顱手術(shù)，主要針對出血量大的患者，可以通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織，其優(yōu)點是清除相對完全，并且可在直視下止血，減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險，但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求，一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)。近年來微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腦出血的新方法，對患者機體損傷輕微[2]。本研究對比觀察了傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在腦出血中的臨床療效及對 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性選取2009年7月至2017年6月我院收治的腦出血患者95例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組47例，男25例，女 22 例；年齡 58～79 歲，平均（66．96±11．14）歲；出血量 35～59ml，平均出血量(42．15±6．22)ml；出血部位：基底節(jié)24例，腦葉8例，幕下15例。觀察組48例，男27例，女21例；年齡59～79歲，平均（66．82±11．32） 歲； 出血量 35～59ml， 平均出血量(43．02±6．02)ml； 出血部位： 基底節(jié) 27 例， 腦葉 8例，幕下13例。所有患者均符合全國第四次腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT確診，發(fā)病至送診時間＜24h。排除因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷、凝血功能障礙等原因發(fā)生的腦出血，有嚴(yán)重心腦血管疾病和嚴(yán)重肝腎疾病等手術(shù)禁忌證者，伴惡性腫瘤或其他消耗性疾病晚期者，精神異常者。兩組患者出血量和出血部位等一般資料比較，具有均衡性（P＞0．05）。

1．2 方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療，包括甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓力、補充血糖、控制患者血壓和神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)措施。對照組：采用常規(guī)傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療，全麻滿意后在CT顯示腦出血部位行馬蹄形切口，在相應(yīng)皮層非功能區(qū)域開展本次手術(shù)入路，采用開顱手術(shù)治療，開顱后再腦溝位置將腦回分開到達(dá)出血部位在直視下將血腫清除。觀察組：采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療，根據(jù)患者CT顯影采用矢狀方向穿刺到患者額部和枕部交界，避開患者主要血管，在額部定位點進行穿刺直到患者硬膜下2cm，用穿刺針進入血腫部位，拔出針芯并固定連接引流管，使用5ml注射器抽吸液態(tài)水腫，血腫量達(dá)到三分之一后每隔6h在血腫腔內(nèi)注射生理鹽水和尿激酶，術(shù)后引流5d。

1．3 檢測方法 在患者治療前后抽取晨起空腹靜脈血 10ml，采取 2000r/min離心 10min，取上清液待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者IL-6、NSE、MBP水平變化情況，采用乳膠增強免疫透射法測定hs-CRP濃度，采用放射免疫法測定SP、SF濃度。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1d、拔管時血腫清除率、術(shù)后2周時出血量、血腫周圍水腫量。采用NIHSS評分分別在術(shù)前、術(shù)后第7d、15d、30d對患者神經(jīng)功能進行評價，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能越佳。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19．0進行處理，所有計量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進行統(tǒng)計描述，神經(jīng)功能評分等計量資料組間比較采用成組t檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組，術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組，但拔管時血腫清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 見表 1。

2．2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況手術(shù)前，兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 手術(shù)后 7d、15d時，觀察組患者SP水平高于對照組，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組（P＜0．05)。手術(shù)后 30d 時，兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 見表2。

2．3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較 手術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)后 7d、15d、30d 時，觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組（P＜0．05)。 見表 3。

3 討論

腦出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，占到了腦卒中發(fā)病率的20～30%，主要是由于腦血管病變引發(fā)，常見的誘因為血管老化、高血壓以及吸煙等多種因素，多數(shù)患者由于情緒失控時突然發(fā)作，患者出現(xiàn)不同程度功能障礙、認(rèn)知障礙等后遺癥，嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實腦出血一般在6h后血腫周圍發(fā)生病理改變，腦組織受到高壓而出現(xiàn)缺血、水腫以及壞死，因此臨床認(rèn)為治療腦出血要是應(yīng)盡早清除血腫，降低患者顱內(nèi)高壓，減少血腫對于腦組織和腦神經(jīng)損傷[4，5]。腦出血引發(fā)的腦損傷是血腫周圍區(qū)域在出血后因為微循環(huán)破壞及血腫直接壓迫引起的腦缺血和水腫所致，但目前認(rèn)為，除血腫本身外，血腦屏障損傷及血液代謝產(chǎn)物及局部酸中毒后釋放多種生化指標(biāo)的繼發(fā)損害也參與了腦損傷[6]。有學(xué)者對單獨占位效應(yīng)引發(fā)的缺血性改變進行分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔區(qū)腦組織的缺血性損傷較明顯輕于同等量的腦出血模型，說明了腦出血后分解釋放的多種活性物質(zhì)參與了腦組織的損害過程[7]。目前臨床治療腦出血方法較多，尤其是隨著神經(jīng)影像學(xué)飛速發(fā)展外科手術(shù)適應(yīng)癥得到了進一步擴大，內(nèi)科保守治療則針對小量出血患者，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療主要針對大量出血，開顱后通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織，其優(yōu)點是清除相對完全，并且可在直視下止血，減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險，但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求，一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)[8]。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)后1d血腫清除率(%) 拔管時血腫清除率(%)63．20±10．15 82．52±12．54*91．85±6．31 92．11±6．19組別 例數(shù)對照組觀察組47 48術(shù)后2周出血量（ml） 術(shù)后2周血腫周圍水腫量（ml）17．21±3．59 9．25±2．56*12．26±2．06 6．40±1．21*

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)前 第7d 112．02±15．85 48．36±10．21 14．26±3．11 421．52±36．20 10．21±3．58 7．94±0．86 110．36±16．59 48．29±10．52 14．29±3．08 422．15±36．10 10．19±3．55 7．95±0．88 82．36±10．01 35．02±9．21 17．52±3．37 398．36±34．11 8．69±3．22 6．66±0．79 45．36±8．84*17．25±6．11*21．25±3．61*351．22±31．20*7．40±3．12*5．70±0．74*組別對照組（n=47）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）觀察組（n=48）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）第15d 第30d 40．01±7．36 17．69±3．69 20．55±3．85 372．15±28．22 7．45±3．01 2．01±0．40 21．20±6．59*7．25±2．01*26．10±3．75*300．25±25．41*6．12±2．95*1．81±0．35*8．21±2．31 5．20±1．12 28．35±4．01 201．66±18．23 5．76±2．10 1．70±0．36 8．20±2．11 5．23±1．09 28．40±4．05 198．32±18．67 5．75±2．11 1．69±0．39

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較（，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較（，分）

注：組間比較，*P＜0．05。

術(shù)前 第7d 第15d 第30d 44．65±8．97 44．76±9．01 39．10±7．61 33．95±6．10*31．02±5．69 16．34±4．11*22．01±4．02 11．59±2．59*組別 例數(shù)對照組觀察組47 48 NIHSS評分

我院采用了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血，該方案操作簡便，對患者創(chuàng)傷輕微，引流充分，能夠盡快解除血腫對于患者腦組織壓迫，一方面對于腦出血患者血液中血紅蛋白等血液成分分解物會進入到腦組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)會對于出血部位腦組織產(chǎn)生損傷，微創(chuàng)手術(shù)能夠提升血腫清除率并減輕炎癥對于腦組織創(chuàng)傷，降低了術(shù)后患者認(rèn)知和言語功能障礙發(fā)生[9]；另一方面對于顳葉和額葉部位出血相對隱匿，出血量可以達(dá)到20ml以上，而患者在送至醫(yī)院時腦出血對于腦組織損傷極為嚴(yán)重，因此通過微創(chuàng)手術(shù)治療更為適合；此外微創(chuàng)術(shù)式采用局麻方法，手術(shù)時間相對短，因此對患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷較小，血腫周圍組織被刺激程度輕微，減少了手術(shù)對于正常神經(jīng)組織損傷和刺激，創(chuàng)傷較小，降低了患者術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂以及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。我院在手術(shù)過程中總結(jié)一方面在手術(shù)過程中要盡量控制患者血壓，術(shù)前應(yīng)對血腫進行準(zhǔn)確定位，必要時采用立體定向技術(shù)；另一方面在鉆孔穿刺前對于患者骨孔邊緣、硬腦膜等部位要進行充分止血，避免硬腦膜和顱骨分離[11]；此外在首次抽吸血腫的過程中不宜過量抽吸，以血腫總量的三分之一為適宜，抽吸過程一旦遇到阻力應(yīng)及時調(diào)整引流管，避免盲目抽吸過度[12]。

本研究對患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子進行了分析，髓鞘堿性蛋白（MBP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）髓鞘的主要蛋白質(zhì)，位于髓鞘漿膜面，約占髓鞘蛋白質(zhì)總量的30%，維持了CNS髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定，MBP在神經(jīng)纖維的絕緣和快速傳導(dǎo)中起重要作用，當(dāng)腦外傷或高血壓腦出血等顱腦損傷疾病出血壓迫周圍微循環(huán)引起髓鞘損害時，由于血腦屏障破壞，血腦屏障的通透性增加，正常存在于腦組織中的MBP釋放入血，引起血液中的MBP水平明顯升高[13]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)屬于烯醇化酶的一種，主要存在于神經(jīng)元及少量的少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，正常情況下體液中含量很低，腦出血后NSE水平升高，NSE可通過已經(jīng)破壞的血腦屏障進入血液引起血清NSE升高。血清鐵蛋白(SF)屬于標(biāo)記蛋白，是神經(jīng)膠質(zhì)受損的指標(biāo)，腦出血患者體內(nèi)分泌增多，釋放入血后導(dǎo)致血清水平不斷上升，因此可以作為腦出血引發(fā)的神經(jīng)膠質(zhì)受損的重要標(biāo)志物[14]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）屬于炎癥反應(yīng)時相蛋白，腦出血發(fā)作后急劇升高，白細(xì)胞介素-6(IL-6)則是體內(nèi)重要的炎癥因子，兩者均體現(xiàn)了體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[15]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組，術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血在清除血腫效果優(yōu)于常規(guī)開顱手術(shù)。手術(shù)后7d、15d時，觀察組患者SP水平高于對照組，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以有效減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。手術(shù)后7d、15d、30d時，觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組，說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以顯著提升患者術(shù)后神經(jīng)功能。本研究優(yōu)勢在于證實了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血的優(yōu)勢，同時對患者體內(nèi)神經(jīng)因子指標(biāo)進行了分析，在分子生物學(xué)角度證實了微創(chuàng)手術(shù)療效，但是本研究屬于回顧性分析，納入患者數(shù)量有限，因此還有待于進一步開展多中心、大樣本量深入研究證實。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血療效顯著，調(diào)節(jié)患者血清炎癥因子、MBP、SP水平，改善患者神經(jīng)功能。