楊土英,劉國(guó)華,李莉

消化性潰瘍出血作為急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的一種類型，是臨床常見的急癥之一。內(nèi)鏡下止血技術(shù)是其治療的首選方法。根據(jù)內(nèi)鏡下病灶表現(xiàn)常對(duì)其作Forrest分級(jí)[1]，在各級(jí)病灶中，F(xiàn)orrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa明確建議行內(nèi)鏡止血，而Ⅱb由于其特殊性，一直存在爭(zhēng)議，一般建議酌情治療，這導(dǎo)致Ⅱb病變反而容易再出血。內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)最早由日本學(xué)者提出[2]，多應(yīng)用于消化道穿孔，但亦為消化性潰瘍出血止血提供新的技術(shù)方式。本研究旨在探討尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)治療消化性潰瘍出血(Forrest Ⅱb)的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月我院60例因消化性潰瘍出血且Forrest分級(jí)為Ⅱb住院的患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組男22例，女8例，年齡21～83歲，平均(49.2±14.5)歲，對(duì)照組男24例，女6例，年齡21～83歲，平均(44.9±13.7)歲。兩組年齡、性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有嘔血和(或) 黑便等消化道出血癥狀，入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查確定為消化性潰瘍出血，F(xiàn)orrest分級(jí)為Ⅱb，潰瘍面直徑0.5～1.0 cm，同時(shí)潰瘍面周圍水腫明顯或有瘢痕形成;②本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者或家屬對(duì)治療充分知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道惡性潰瘍出血者;②食管胃底靜脈曲張破裂出血者;③存在其他疾病導(dǎo)致凝血功能嚴(yán)重障礙者;④精神障礙者。

1.3 Forrest分級(jí)

根據(jù)潰瘍病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為：Ⅰa 噴射樣出血；Ⅰb 活動(dòng)性滲血；Ⅱa 血管顯露；Ⅱb 附著血凝塊；Ⅱc黑色基底；Ⅲ基底潔凈。本研究患者內(nèi)鏡下病灶均為ForrestⅡb。

1.4 設(shè)備與器材

胃鏡：Olympus GIF-Q260J,尼龍繩釋放器：Olympus HX-20Q-1，尼龍繩：Olympus MAJ-254、MAJ-340，鈦夾裝置(可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾)：南京微創(chuàng)創(chuàng) ROCC-D-26-195,透明帽，CO2氣泵，注水泵。

1.5 治療方法

操作者為同一內(nèi)鏡小組，其中有1名具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師，2名有多年內(nèi)鏡操作配合經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士。兩組治療前均盡量吸取腔內(nèi)積血，并用蒸餾水反復(fù)沖洗病灶，保持病灶及周圍組織視野清晰，沖洗過程切忌暴力、盲目誘發(fā)大出血。

治療組(尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血組)：胃鏡前端戴透明帽，進(jìn)鏡反復(fù)沖洗及吸引后找到及暴露出血病灶后,退鏡到體外；將尼龍繩釋放器退去外套管，選擇合適大小的尼龍繩，裝上并將其輕度張開，再從胃鏡活檢鉗道進(jìn)入鈦夾，夾住尼龍繩前端后退入透明帽中，胃鏡攜帶尼龍繩釋放器并聯(lián)進(jìn)鏡，兩助手配合(其中一助手輕拉尼龍繩釋放器、另一助手配合使用鈦夾)，確定病灶后，送出鈦夾裝置，在潰瘍肛側(cè)段距潰瘍外0.5～1 cm處張開鈦夾，觀察位置良好后夾閉正常組織，之后釋放攜帶尼龍繩的鈦夾，首個(gè)鈦夾固定后(這點(diǎn)非常關(guān)鍵)，輕退尼龍繩推送器，再按上述步驟，根據(jù)需要，依次沿潰瘍面外0.5～1 cm處正常組織，每間隔約1～2 cm進(jìn)行鈦夾縫合(一般共需要3～6個(gè)鈦夾)，最后收緊并釋放尼龍繩，在潰瘍周邊形成荷包樣縫合以達(dá)到擠壓式壓迫血管斷端目的。該操作僅需單鉗道胃鏡，且過程可以不斷調(diào)整各個(gè)鈦夾至最佳位置后釋放，使形成的荷包可以對(duì)潰瘍面達(dá)到最大程度的壓迫(見圖1-3)。

對(duì)照組(單純鈦夾止血組)：胃鏡直視下同樣步驟沖洗、吸引以檢查確定病灶后，選擇同樣鈦夾，通過內(nèi)鏡活檢鉗道將鈦夾釋放器送出內(nèi)鏡前端，張開鈦夾，盡量將鈦夾調(diào)整到與潰瘍部位垂直，對(duì)準(zhǔn)病灶兩側(cè)輕輕下壓，收緊并斷離鈦夾，使鈦夾將病灶連同附近組織夾閉，阻斷血流供應(yīng)(見圖4-5)。根據(jù)具體情況，可重復(fù)上述步驟，達(dá)到止血目的。

圖1潰瘍出血病灶(ForrestⅡb)圖2固定首個(gè)鈦夾(攜帶尼龍繩)圖3收緊并釋放鈦夾內(nèi)的尼龍繩，形成荷包樣縫合圖4潰瘍出血病灶(ForrestⅡb)圖5鈦夾夾閉病灶

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均遵囑禁食，給予奧美拉唑鈉40 mg/次，q8h靜脈滴注,同時(shí)予擴(kuò)容補(bǔ)液、止血等綜合治療。

1.6 觀察指標(biāo)

內(nèi)鏡治療前后，詳細(xì)記錄兩組患者生命體征、嘔血和(或)黑便量及次數(shù)、血紅蛋白等基本資料，并觀察止血效果、再出血情況。止血效果: 治療后72 h內(nèi)無再次出血為有效，72 h內(nèi)有再次出血為無效。再出血: 內(nèi)鏡下治療初次成功止血后60 d內(nèi)再次出現(xiàn)新鮮嘔血或(和)黑便，或24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組所有患者治療后72 h內(nèi)未發(fā)生再次出血事件，止血有效率100%，對(duì)照組有6例再次出血，兩組止血有效率有顯著差異(P<0.05)。對(duì)照組其中4例，重新行單純鈦夾治療，止血成功，1例患者出現(xiàn)消化道大出血，改其他內(nèi)鏡止血術(shù)緊急處理后予剔除，1例再次出血后要求轉(zhuǎn)院，亦予剔除，對(duì)照組初次止血治療后剩余28例。初次成功止血后隨診2個(gè)月，治療組有1例發(fā)生再次出血入院，對(duì)照組有4例發(fā)生再次出血入院。其余之后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合良好，大部分鈦夾及尼龍繩或鈦夾已完全自行脫落，部分可見鈦夾及尼龍繩或鈦夾殘留。對(duì)照組初次治療后再次出血率為治療組的4.3倍，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[%(n)]

3 討論

上消化道出血作為臨床常見的急重癥，病死率高達(dá)10%～14%[3]。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，消化性潰瘍是我國(guó)上消化道出血首位原因，約為49.6%[4]。因此，如何快速正確診斷及有效治療消化性潰瘍出血、降低再出血率、急診手術(shù)和病死率是消化內(nèi)科及內(nèi)鏡醫(yī)生非常關(guān)注的問題。為更好判斷再出血的可能性及指導(dǎo)內(nèi)鏡治療方法的選擇，內(nèi)鏡下潰瘍出血根據(jù)病灶表現(xiàn)常作Forrest分級(jí)，不同F(xiàn)orrest 內(nèi)鏡下分級(jí)對(duì)應(yīng)不同的再出血概率，其中ForrestⅠ級(jí)再出血概率為55.0%，Ⅱa級(jí)為43.0%，Ⅱb級(jí)為22.0%，Ⅱc級(jí)為10.0%，Ⅲ級(jí)為5.0%。在各級(jí)病灶中，F(xiàn)orrest Ⅱb是一類特殊病灶，因?yàn)閲?guó)際指南明確指出Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa建議行內(nèi)鏡止血，而Ⅱb則一直有爭(zhēng)議。由于血凝塊遮擋，真正的病灶性狀難以準(zhǔn)確判斷，用力沖洗可去除部分血凝塊，或暴露真正病變，但亦不排除沖擊血管誘發(fā)大出血可能，所以一般建議酌情治療，甚至有研究認(rèn)為內(nèi)鏡治療不能減少Ⅱb級(jí)患者再出血率[5]；但是有文獻(xiàn)報(bào)道，用力沖洗可去除26%～43%的血凝塊，暴露潰瘍面下方的病變，其中70%為高危病變[3]，而對(duì)沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療的高?；颊叩脑俪鲅士筛哌_(dá)25%～35%[6]。而在臨床中Forrest Ⅱb內(nèi)鏡檢查后未予內(nèi)鏡治療或簡(jiǎn)單處理的，出現(xiàn)再次出血或不能有效止血的情況時(shí)有發(fā)生，這提示ForrestⅡb病變應(yīng)受到重視，進(jìn)行合理內(nèi)鏡治療，這正是本研究的方向。這與我國(guó)最新的內(nèi)鏡止血治療共識(shí)指南推薦內(nèi)鏡治療ForrestⅡb級(jí)病變是相符合的[7]。

目前,常用的內(nèi)鏡下止血方法包括藥物注射止血、藥物噴灑止血、金屬鈦夾止血及高頻電凝止血等[8]。其中由于鈦夾止血操作方便、止血定位準(zhǔn)確、止血迅速，被廣泛應(yīng)用。但是當(dāng)ForrestⅡb病變潰瘍周邊水腫組織變脆，或疤痕組織硬等，往往夾閉時(shí)鈦夾易脫落或滑脫，容易導(dǎo)致血凝塊脫落，出現(xiàn)再次出血，所以有時(shí)單純鈦夾夾閉病灶困難，正如本研究中對(duì)照組的有效止血率明顯低于治療組。而尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包式縫合止血術(shù)則可以解決這個(gè)問題，鈦夾在正常組織與潰瘍邊緣之間(即潰瘍外側(cè)緣0.5～1 cm處)夾閉，不易因夾到松脆的水腫組織而導(dǎo)致鈦夾脫落，同時(shí)可以減少操作中鈦夾對(duì)病灶中心的摩擦，減少血凝塊脫落致再出血的機(jī)率。

內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合止血夾的荷包縫合技術(shù)一開始是應(yīng)用于消化道穿孔進(jìn)行腔內(nèi)縫合的，需要通過雙鉗道治療內(nèi)鏡方可完成。但雙鉗道內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，維修保養(yǎng)成本高，操作難度相對(duì)較大，目前國(guó)內(nèi)許多內(nèi)鏡中心并未配備。而單鉗道荷包縫合技術(shù)作為一種改良技術(shù)，只需普通內(nèi)鏡，操作簡(jiǎn)單，成了近年研究的新方向之一[9-11]。而本研究中采用的單鉗道荷包縫合術(shù)是經(jīng)過再一次改良的，其特點(diǎn)是：①帶有推送器的一次性鈦夾通過普通內(nèi)鏡的活檢通道后攜帶尼龍繩裝置中的尼龍繩并聯(lián)進(jìn)鏡，即可開始夾閉，設(shè)備簡(jiǎn)單，無需對(duì)胃鏡進(jìn)行改造，步驟精簡(jiǎn);②采用首個(gè)鈦夾定位法，選擇在潰瘍肛側(cè)段距潰瘍外0.5～1 cm處確定后夾閉，如果在口側(cè)易影響對(duì)側(cè)視野及為對(duì)側(cè)的操作增加麻煩，所以肛側(cè)首個(gè)鈦夾定位可以使對(duì)接下來的重復(fù)步驟無視野及操作上的干擾，從而使整個(gè)治療安全且更省時(shí)間;③采用鈦夾攜帶尼龍繩，形成鈦夾內(nèi)荷包，與鈦夾夾閉后尼龍繩在外套扎不一樣，該種方法夾閉后收緊尼龍繩向中心聚集，尼龍繩不易滑脫，對(duì)病灶的壓迫力更強(qiáng)、更穩(wěn)固，使血管斷端受壓閉合更完全。

在本研究中，尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血組中的30例患者治療后72 h內(nèi)未發(fā)生再次出血事件，止血有效率100%，對(duì)比單純鈦夾組止血有效率有顯著差異，提示尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)用于Forrest Ⅱb病變有良好的止血效果。同時(shí)臨床中常見尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合術(shù)止血后2個(gè)月內(nèi)再出血率多低于單一鈦夾治療，正如本研究中對(duì)照組初次治療后再次出血率為治療組的4.3倍，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，不排除與入組例數(shù)太少，樣本量不足有關(guān)，須待進(jìn)一步增加樣本量再做統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，本研究的尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合止血術(shù)對(duì)設(shè)備要求低，操作快捷、簡(jiǎn)單，對(duì)平時(shí)易被忽視的Forrest Ⅱb病變可以達(dá)到良好的止血效果，值得臨床推廣應(yīng)用。