王建華

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，而5%～15%高尿酸血癥會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。

不可否認(rèn)，痛風(fēng)是一種生活方式病，但僅僅依靠改變生活方式來防治痛風(fēng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有的痛風(fēng)是由于尿酸排泄障礙引起的。因此，在多數(shù)情況下，控制痛風(fēng)還需要借助藥物。

下面，重點(diǎn)談?wù)効刂仆达L(fēng)的三大撒手锏——止痛藥物、降尿酸藥物和堿化尿液藥物。

撒手锏一：止痛藥物

痛風(fēng)患者最突出的癥狀是突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛，面對(duì)這種緊急情況，當(dāng)務(wù)之急是迅速消腫、止痛。用于痛風(fēng)止痛的藥物主要有三種，分別是非甾體抗消炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素。

非甾體抗炎藥

常用的有雙氯酚酸鈉（扶他林）、芬必得（布洛芬）、吲哚美辛、美洛昔康、西樂葆（塞來昔布）等，此類藥物主要適用于疼痛癥狀不是特別嚴(yán)重的痛風(fēng)患者。由于這類藥物可導(dǎo)致胃腸道黏膜損害，甚至引起消化道出血，因此，服用時(shí)應(yīng)同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。另外，長期、大劑量服用非甾體抗炎藥會(huì)損害腎臟。

秋水仙堿

秋水仙堿是緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，服用越早效果越好，有些患者用藥效果不理想，與時(shí)間延誤有關(guān)。一般建議在疼痛發(fā)作12小時(shí)內(nèi)開始服用，一般24～48小時(shí)會(huì)明顯見效。

由于秋水仙堿的治療量與中毒量十分接近，傳統(tǒng)的治療方法容易引起藥物中毒，目前推薦采取小劑量用法。與傳統(tǒng)用法相比，小劑量用法療效并不差，但安全性更高，可以避免腹瀉等不良反應(yīng)。

另外，長期服用秋水仙堿可引起骨髓抑制和肝腎損害，因此，一旦治療過程中出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥;還要注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

糖皮質(zhì)激素

臨床上，當(dāng)非甾體抗炎藥、秋水仙堿等常規(guī)止痛藥效果欠佳或者存在用藥禁忌（如患者同時(shí)合并腎功能不全）時(shí)，可以短期使用糖皮質(zhì)激素，癥狀緩解后逐漸減量停藥，總療程7～10天。

盡管糖皮質(zhì)激素效果明顯，甚至比秋水仙堿起效更快，但其不良反應(yīng)同樣不可小覷，它可引起消化道潰瘍出血、血糖及血壓升高、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等。因此，糖皮質(zhì)激素止痛通常不作為首選，而且只能短期用藥。另外，不要將糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥聯(lián)用，以免增大消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

為了預(yù)防糖皮質(zhì)激素減量或撤藥后發(fā)生“反跳”，可以采用糖皮質(zhì)激素與小劑量秋水仙堿聯(lián)合用藥，停用激素后，繼續(xù)用小劑量秋水仙堿維持治療一段時(shí)間。

撒手锏二：降尿酸藥物

血尿酸升高是導(dǎo)致痛風(fēng)的主要病理基礎(chǔ)，針對(duì)導(dǎo)致血尿酸升高的不同環(huán)節(jié)，降尿酸藥物可分為兩大類：①抑制尿酸生成的藥物，代表藥物有別嘌呤醇、非布司他;②促進(jìn)尿酸排泄的藥物，代表藥物有苯溴馬隆、丙磺舒。

抑制尿酸生成的藥物

1.別嘌呤醇 別嘌呤醇適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥患者，尤其是因尿酸生成過多所致的高尿酸血癥患者。另外，輕度腎功能不全以及有腎結(jié)石的患者也可服用，但腎小球?yàn)V過率≤30毫升/分時(shí)禁用。

別嘌呤醇的不良反應(yīng)主要有：①胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振等;②皮膚過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致剝脫性皮炎;③肝腎損害;④白細(xì)胞減少。對(duì)別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞減少者，孕婦及哺乳期女性禁用。

2.非布司他 非布司他是抑制尿酸合成的一種新藥，與別嘌呤醇相比，該藥的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：①降尿酸作用更強(qiáng);②安全性比別嘌呤醇更高，甚少發(fā)生過敏反應(yīng);③肝腎雙通道排泄，故輕、中度腎功能不全及腎結(jié)石患者也可使用，但重度腎功能不全者須慎用;④只需每天服藥一次，患者治療依從性高。該藥適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，是痛風(fēng)性腎病患者的首選藥物，但不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥患者。

促進(jìn)尿酸排泄的藥物

該類藥物適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥患者，尤其是尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥患者。其代表藥物是苯溴馬?。⒓永桑捎谄渌幬锇胨テ谳^長，故每天只需一次，早餐后服用。使用時(shí)也須從小劑量開始。

該藥的不良反應(yīng)較少，偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹等，罕見肝損害。有腎結(jié)石或者有嚴(yán)重腎臟損害者禁用。用藥期間患者需大量飲水以增加尿量，同時(shí)配合服用堿性藥物（小蘇打等），以避免排泄尿酸過多而形成尿路結(jié)石。

撒手锏三：堿化尿液的藥物

尿酸在堿性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，通過堿化尿液，可以促進(jìn)尿酸的溶解和排泄，有助于緩解急性期痛風(fēng)癥狀、防止腎結(jié)石的形成，加速尿酸石的溶解，減輕尿酸鹽對(duì)腎臟的損害。因此，在血尿酸濃度較高或服用促尿酸排泄藥期間，使用堿性藥物很有必要。

碳酸氫鈉（小蘇打）是目前臨床上最常用的堿化尿液的藥物。

治療痛風(fēng)要注意堿化尿液，但要適度，并非尿液pH越高越好。一般認(rèn)為，當(dāng)尿液pH降至5.5以下時(shí)，可以用堿性藥，將尿液pH維持在6.2～6.8，不要超過7.0。尿液過度堿化（尿液pH>7.0），不僅可導(dǎo)致堿中毒，而且容易形成鈣鹽結(jié)石。因此，在服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿液pH，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整小蘇打藥量，以使尿液pH控制在合適的范圍。

臨床上，經(jīng)常聽患者抱怨說：痛風(fēng)不好治，病情易反復(fù)。其實(shí)，問題就出在兩個(gè)方面：一是自己日常生活不夠自律，二是不會(huì)合理使用藥物。所以，良好的生活方式、合理的飲食以及規(guī)范地使用藥物，才能真正控制痛風(fēng)。