繆丹　姜勁峰　吳曉亮

摘要：耳針在腦卒中的臨床應(yīng)用尚處于初步探索階段，但其臨床療效值得肯定，且取穴精少、操作簡便、可久留針，是耳針治病的重要優(yōu)勢。基于此，通過回顧近30年來國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻，整理歸納了耳針治療中風(fēng)病所取耳穴及分布區(qū)域，探討耳針選穴與神經(jīng)生理的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：耳針;耳穴;中風(fēng);選穴規(guī)律

中圖分類號R255.2 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0026-04

耳針在腦卒中的臨床應(yīng)用尚處于初步探索階段，但其臨床療效值得肯定[1]，取穴精少、操作簡便、可久留針，是耳針治病的重要優(yōu)勢。目前，國外對耳針的研究主要集中在神經(jīng)生理機制方面[2]，國內(nèi)以臨床應(yīng)用研究居多，針刺部位以耳穴理論為基礎(chǔ)，因此，通過整理歸納耳針治療中風(fēng)病的選穴情況，探討耳針選穴與神經(jīng)生理的相關(guān)性，以期為耳穴的選擇提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 檢索方法

通過計算機檢索和人工篩查相結(jié)合，以“耳針，耳穴，耳穴埋針，卒中，中風(fēng)，腦梗死，腦梗塞，腦出血”及“ear acupuncture，auricular acupuncture，stroke，apoplexy，cerebral infarction，cerebral hemorrhage”等為檢索詞，分別檢索1988年1月1日—2018年7月1日之前，國內(nèi)外公開發(fā)表在中國知網(wǎng)-CNKI醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed 數(shù)據(jù)庫中與耳針治療中風(fēng)病臨床應(yīng)用相關(guān)的文獻。以耳針治療中風(fēng)病的臨床研究及報道為文獻納入標(biāo)準(zhǔn)，以無明確耳穴選穴、非耳穴針刺刺激方法的針灸研究文獻、綜述類文獻、重復(fù)文獻、評價文獻為文獻剔除標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索中國知網(wǎng)-CNKI醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed 數(shù)據(jù)庫，共獲得文獻447篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文最后確定文獻35篇，均為中文文獻。35篇文獻中，以中風(fēng)病相關(guān)具體病癥為研究對象的文獻32篇;以中風(fēng)病為研究對象的文獻3篇。

2.2 耳針干預(yù)方式 對35篇文章進行閱讀時發(fā)現(xiàn)，采用針刺刺激進行耳針干預(yù)的方法主要集中在毫針針刺、毫針配合電針、毫針埋針、撳針埋針、耳穴沿皮透刺、耳皮內(nèi)刺等。根據(jù)文獻發(fā)表情況來看，近30年來耳針與中風(fēng)病相關(guān)臨床應(yīng)用及研究文獻的研究呈遞增趨勢。見圖1。

2.3 以中風(fēng)后相關(guān)具體病癥為研究對象的研究 中風(fēng)病涉及多系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)等。在32篇以中風(fēng)病相關(guān)具體病癥為研究對象的文獻中，主要涉及病癥有，呃逆8篇、抑郁7篇、失眠3篇、肢體運動功能障礙3篇、吞咽功能障礙2篇、頭痛2篇、肩手綜合征2篇、認(rèn)知功能障礙1篇、尿失禁1篇、心率變異性1篇、呼吸機能衰竭1篇、拇指麻痹1篇等。根據(jù)耳針作用的路徑，將以上病癥分為3大類，即腦部相關(guān)病、內(nèi)臟和軀干病。其中，腦部相關(guān)病包括抑郁、失眠、吞咽功能障礙、頭痛和認(rèn)知功能障礙，內(nèi)臟病包括呃逆、尿失禁、心率變異性和呼吸機能衰竭，軀體病包括肢體運動功能障礙、肩手綜合征和拇指麻痹。

2.4 以中風(fēng)病為研究對象的研究 在以中風(fēng)病為研究對象的3篇文獻中，涉及中風(fēng)后多系統(tǒng)病癥表現(xiàn)，如意識、偏癱、吞咽困難、失語等，耳穴臨癥選取，缺乏確定性，因此在整理過程中未將這3篇文獻中已出現(xiàn)的耳穴納入。

2.5 選穴情況

[KG（0.15mm]2.5.1 耳針治療中風(fēng)后相關(guān)病癥選穴 納入的臨床文獻中，采用沿皮透刺法所選耳穴，各算出現(xiàn)1次;胃穴在耳甲艇及耳甲腔各算出現(xiàn)1次，計算總頻次時不重復(fù)計入;緣中即腦點，膈穴即耳中。耳針治療中風(fēng)后相關(guān)病癥的臨床文獻共32篇，涉及耳穴37個，共174次。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的數(shù)目，依次為耳甲腔8個，對耳屏和對耳輪各7個，耳舟5個，耳輪和耳甲艇各4個，三角窩、耳屏和耳背各1個。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的頻次高低，依次為耳甲腔38次，對耳屏和耳甲艇各36次，三角窩22次，耳輪20次，耳舟17次，對耳輪12次，耳屏和耳背各1次。按照耳穴出現(xiàn)頻次高低，前7位依次為神門22次，肝15次，皮質(zhì)下和心各14次，腎11次，交感10次，胃9次。見表1。

可見，耳針治療中風(fēng)病所選取的耳穴較為豐富，主要集中在耳甲腔、耳甲艇和對耳屏區(qū)，其中耳甲區(qū)用穴共67次，對耳屏區(qū)用穴36次。單穴出現(xiàn)頻次較高的前三位依次為神門、肝、皮質(zhì)下和心;對耳屏區(qū)頻次較高的依次為皮質(zhì)下、腦、腦干，耳甲腔區(qū)頻次較高的依次為心、胃、脾，耳甲艇區(qū)頻次較高的為肝、腎、胃。

2.5.2 耳針治療中風(fēng)后腦部相關(guān)病選穴 耳針治療中風(fēng)后腦部相關(guān)病的臨床文獻共15篇，涉及耳穴20個，共80次。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的數(shù)目，依次為對耳屏7個，耳甲腔5個，耳輪和耳甲艇各3個，三角窩和耳屏各1個;對耳輪、耳舟及耳背區(qū)耳穴未出現(xiàn)。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的頻次高低，依次為對耳屏23次，耳甲艇19次，[HJ2.4mm]耳甲腔18次，三角窩12次，耳輪8次，耳屏1次。按照耳穴出現(xiàn)頻次高低，前7位依次為神門12次，心11次，皮質(zhì)下和肝各10次，腎8次，交感和腦干各5次。見表2。

可見，神門在針刺耳穴治療中風(fēng)后腦部相關(guān)病的應(yīng)用當(dāng)中出現(xiàn)頻次最高，其次為心、肝和皮質(zhì)下，主要分布在三角窩、耳甲和對耳屏區(qū)。

2.5.3 耳針治療中風(fēng)后內(nèi)臟病選穴 耳針治療中風(fēng)后內(nèi)臟病的臨床文獻共11篇，涉及耳穴19個，共49次。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的數(shù)目，依次為耳甲腔8個，耳甲艇4個，耳輪和對耳屏各2個，三角窩、耳背和對耳輪各1個;耳屏、耳舟區(qū)耳穴未出現(xiàn)。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的頻次高低，依次為耳甲腔19次，耳甲艇15次，耳輪10次，三角窩8次，對耳屏3次，對耳輪和耳背各1次。按照耳穴出現(xiàn)頻次高低，前6位依次為神門和胃各8次，耳中7次，肝和心各4次，交感3次。見表3。

可見，對于中風(fēng)后內(nèi)臟病的耳穴選擇，多集中在耳甲、耳輪、三角窩區(qū)，其中以神門和胃應(yīng)用頻次最高。

2.5.4 耳針治療中風(fēng)后軀體病選穴 耳針治療中風(fēng)后軀體病的臨床文獻共6篇，涉及耳穴23個，共49次。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的數(shù)目，依次為對耳屏和對耳輪各6個，耳舟5個，耳甲艇和耳甲腔各2個，耳輪和三角窩各1個;耳屏、耳背區(qū)耳穴未出現(xiàn)。按照耳區(qū)中耳穴出現(xiàn)的頻次高低，依次為耳舟17次，對耳輪11次，對耳屏10次，耳甲腔5次，耳甲艇、對耳輪和三角窩各2次。按照耳穴出現(xiàn)頻次高低，前3位依次為肩5次，腕和指各4次。見表4。

根據(jù)納入臨床文獻數(shù)量，可以看出耳針在治療中風(fēng)后肢體病的應(yīng)用較少，耳穴選擇集中在耳舟、對耳輪和對耳屏區(qū)，以肩、腕和指應(yīng)用頻次最高。

3 討論

目前運用耳針治療中風(fēng)病并不多，而應(yīng)用于中風(fēng)后肢體病的治療則更為少見，內(nèi)臟病及腦部相關(guān)病癥相對較多。上述臨床文獻研究提示，耳針治療中風(fēng)病所選取的耳穴較為豐富，主要集中在耳甲、對耳屏和三角窩區(qū)，以神門、肝、皮質(zhì)下和心應(yīng)用頻次最高。腦部相關(guān)病癥耳穴多選取三角窩、耳甲和對耳屏區(qū)，以神門、肝、皮質(zhì)下和心應(yīng)用頻次最高;內(nèi)臟病耳穴多集中在耳甲、耳輪、三角窩區(qū)，以神門和胃應(yīng)用頻次最高;軀體病耳穴多選取耳舟、對耳輪和對耳屏區(qū)，以肩、腕和指應(yīng)用頻次最高。

耳針取穴原則[3]包括：相應(yīng)部位取穴、臟腑辨證取穴、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因取穴、穴位功能取穴、臨床經(jīng)驗取穴。從耳穴出現(xiàn)頻次來看，腦部相關(guān)病癥選穴主要是神門、肝、皮質(zhì)下和心，神門為手少陰心經(jīng)之原穴，有養(yǎng)血安神之效;肝可疏肝解郁，主治抑郁，調(diào)整肝臟功能[4];皮質(zhì)下可醒腦益聰，調(diào)整精神情志[5];心可強心安神[6，7]，亦有醒腦開竅、安神益智之功[8]。內(nèi)臟病選穴主要是神門、胃，神門可鎮(zhèn)靜解痙[9];胃與內(nèi)臟相對應(yīng)，主治“胃腑病”。軀體病選穴主要是肩、腕和指，符合生物全息律學(xué)說，與肢體部位相對應(yīng)，可以改善軀體功能。

耳穴分區(qū)在治療腦部相關(guān)病、內(nèi)臟病及軀體病的選穴有一定的差異，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多圍繞神經(jīng)科學(xué)進行耳穴作用機制的基礎(chǔ)研究，取得了一定的成果，鑒于此，耳穴臨床療效產(chǎn)生的側(cè)重與神經(jīng)相關(guān)性值得探討。根據(jù)神經(jīng)解剖[10]，耳甲艇完全由迷走神經(jīng)支配，耳甲腔、對耳輪、三角窩由耳迷走神經(jīng)和耳大神經(jīng)支配，對耳屏、耳舟完全由耳大神經(jīng)支配，耳輪有三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)和耳大神經(jīng)分布。已有臨床研究表明，迷走神經(jīng)刺激具有抗抑郁[11，12]效應(yīng)，且對心臟[13]、胃腸[14]等內(nèi)臟功能有調(diào)節(jié)作用，除此之外，迷走神經(jīng)刺激也可以改善肢體運動功能[15，16];三叉神經(jīng)刺激對癲癇[17]、抑郁[18]和偏頭痛[19]等腦部疾病有療效;目前對耳大神經(jīng)頸叢支配區(qū)的研究相對較少，但有研究提示該區(qū)可能對運動功能有調(diào)節(jié)作用[2]。耳針屬于神經(jīng)刺激的干預(yù)方式，因此，耳穴選擇有迷走神經(jīng)分布的三角窩、耳甲區(qū)，對中風(fēng)后腦部相關(guān)疾病可產(chǎn)生明確療效;耳穴選擇有迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)分布的三角窩、耳甲和耳輪區(qū)，對中風(fēng)后內(nèi)臟病有肯定的作用;耳穴選擇有耳大神經(jīng)、迷走神經(jīng)分布的耳舟、對耳輪和對耳屏區(qū)，能夠改善中風(fēng)后肢體病癥。

總之，基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代神經(jīng)生理，治療中風(fēng)后腦部相關(guān)病癥可選取神門、肝、皮質(zhì)下和心，治療中風(fēng)后內(nèi)臟病可選取神門、胃，治療中風(fēng)后軀體病可選取肩、腕和指;基于耳穴，但又不拘泥于耳穴。由于既有臨床研究數(shù)量少，臨床報道類文獻多，缺少隨機對照試驗，療效判定方面觀察指標(biāo)不夠統(tǒng)一，文獻質(zhì)量不高，因此需要更多高質(zhì)量的臨床或基礎(chǔ)研究來印證耳穴選取的依據(jù)。

參考文獻：

[1]李常法，賈春生，李曉峰，等.耳針沿皮透刺配合體針對急性期腦梗死患者肌力和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].針刺研究，2010，35（1）：56-60.

[2]Mercante B，Deriu F，Rangon C M.Auricular Neuromodulation：The Emerging Concept beyond the Stimulation of Vagus and Trigeminal Nerves[J].Medicines（Basel），2018，5（1）.

[3]王澍欣，王照浩.耳穴應(yīng)用中一些問題的探討[J].中國針灸，2009，（8）：637-638.

[4]王非，孫海東.耳穴治療中風(fēng)后抑郁癥60例[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（2）：42-43.

[5]高廣忠，馬小平.耳穴埋針治療中風(fēng)后睡眠覺醒綜合征98例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（12）：67-68.

[6]劉娜，張子麗.耳穴撳針聯(lián)合西藥治療腦卒中后失眠臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（11）：907-910.

[7]王非，楊晶，肖文華，等.電針耳穴結(jié)合中藥治療中風(fēng)后抑郁癥各證型臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（3）：528-530.

[8]杜泥泥.耳井穴針刺治療腦卒中后輕度血管性認(rèn)知障礙的療效觀察[D].安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[9]王桂芳，吳曉光.針刺配合耳穴電針刺治療腦卒中后頑固性呃逆52例療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（2）：130-132.

[10]Peuker E T，F(xiàn)iller T J.The nerve supply of the human auricle[J].Clin Anat，2002，15（1）：35-37.

[11]Hein E，Nowak M，Kiess O，et al.Auricular transcutaneous electrical nerve stimulation in depressed patients：a randomized controlled pilot study[J].J Neural Transm（Vienna），2013，120（5）：821-827.

[12]Zobel A，Joe A，F(xiàn)reymann N，et al.Changes in regional cerebral blood flow by therapeutic vagus nerve stimulation in depression：an exploratory approach[J].Psychiatry Res，2005，139（3）：165-179.

[13]De Ferrari G M，Dusi V.[Vagus nerve stimulation for the treatment of heart failure][J].G Ital Cardiol（Rome），2015，16（3）：147-154.

[14]Lu K H，Cao J，Oleson S，et al.Vagus nerve stimulation promotes gastric emptying by increasing pyloric opening measured with magnetic resonance imaging[J].Neurogastroenterol Motil，2018：13380.

[15]Redgrave J N，Moore L，Oyekunle T，et al.Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation with Concurrent Upper Limb Repetitive Task Practice for Poststroke Motor Recovery：A Pilot Study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（7）：1998-2005.

[16]Dawson J，Pierce D，Dixit A，et al.Safety，F(xiàn)easibility，and Efficacy of Vagus Nerve Stimulation Paired With Upper-Limb Rehabilitation After Ischemic Stroke[J].Stroke，2016，47（1）：143-150.

[17]Degiorgio C M，Murray D，Markovic D，et al.Trigeminal nerve stimulation for epilepsy：long-term feasibility and efficacy[J].Neurology，2009，72（10）：936-938.

[18]Cook I A，Espinoza R，Leuchter A F.Neuromodulation for depression：invasive and noninvasive（deep brain stimulation，transcranial magnetic stimulation，trigeminal nerve stimulation）[J].Neurosurg Clin N Am，2014，25（1）：103-116.

[19]Simopoulos T，Bajwa Z，Lantz G，et al.Implanted auriculotemporal nerve stimulator for the treatment of refractory chronic migraine[J].Headache，2010，50（6）：1064-1069.

（收稿日期：2018-12-18）