王玉喬，王 榮，鹿 皎，王興田，劉 潔

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006)

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤第1位[1]。乳腺良惡性病變常規(guī)超聲表現(xiàn)常存在重疊，易致漏、誤診。鉬靶X線是診斷乳腺疾病經(jīng)典且重要的方法，尤其是對于常規(guī)超聲檢查極易漏診的以微鈣化為征象的乳腺癌[2]。第3代聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse， ARFI)技術(shù)利用超聲探頭發(fā)射短時程、高強度的脈沖激勵作用于人體內(nèi)部組織，組織硬度越大，其縱向位移越小，橫向剪切波速度(shear wave velocity， SWV)越大。聲觸診組織成像量化(virtual touch tissue imaging quantification， VTIQ)技術(shù)是第3代ARFI技術(shù)。本研究旨在比較VTIQ技術(shù)、鉬靶X線及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年11月于我院接受手術(shù)治療的99例乳腺結(jié)節(jié)患者(110個乳腺病灶)，均為女性，年齡27～73歲，平均(47.2±9.7)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受常規(guī)超聲、VTIQ、鉬靶X線檢查；②常規(guī)超聲提示為實性結(jié)節(jié)；③同側(cè)乳腺僅1個病灶；④均接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)乳腺病灶穿刺史、手術(shù)史或術(shù)前化學(xué)治療史；②術(shù)前常規(guī)超聲提示病灶為囊性或囊實性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Siemens Acuson S3000超聲診斷儀，配備VTIQ成像軟件，9L4線陣探頭，由同1名熟練掌握VTIQ成像技術(shù)的醫(yī)師完成所有檢查。囑患者仰臥于檢查床上，雙上肢外展，充分暴露乳房和腋窩。先以常規(guī)超聲掃查雙側(cè)乳腺及腋窩，選取病灶最大切面，調(diào)節(jié)深度、聚焦、動態(tài)范圍、增益等條件，以清楚顯示病灶內(nèi)部及周圍正常腺體組織回聲，然后啟動VTIQ成像模式。調(diào)整ROI至適宜大小，將探頭輕柔置于體表，不施加壓力，囑患者屏氣，進(jìn)行彈性成像。切換至質(zhì)量模式圖，待圖像呈均一綠色時表示彈性成像質(zhì)量穩(wěn)定，切換至速度模式圖，調(diào)節(jié)量程至適宜范圍，勾畫病灶輪廓，避開鈣化灶及液化區(qū)后將取樣框置于病灶內(nèi)SWV值相對較高的部位，測量5～7次，利用設(shè)備配備的分析軟件獲得SWV的均值(SWVmean)。

1.2.2 鉬靶X線檢查 采用GE Senographe DS鉬靶X線機，設(shè)置自動曝光，常規(guī)行乳房頭足位、內(nèi)外斜位攝片，對腺體結(jié)構(gòu)致密者適當(dāng)增加管電流、降低管電壓。由同1名熟練掌握鉬靶X線攝影的醫(yī)師觀察并記錄腺體類型、乳頭、乳房皮膚、病灶位置、大小、密度、邊界、形態(tài)、有無鈣化及鈣化類型以及腋窩有無腫大淋巴結(jié)等，并依據(jù)2003年美國放射學(xué)會發(fā)布的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)指南[3]對病灶進(jìn)行分類。當(dāng)VTIQ技術(shù)和鉬靶X線二者之一診斷結(jié)果為陽性時，認(rèn)為二者聯(lián)合診斷結(jié)果為陽性；當(dāng)二者診斷結(jié)果均為陰性時，認(rèn)為二者聯(lián)合診斷結(jié)果為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示。采用兩獨立樣本t檢驗比較良惡性組患者年齡、病灶最長徑及SWVmean。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWVmean及鉬靶X線診斷乳腺良惡性病灶的ROC曲線，獲得截斷值，分別計算以此為截斷值時VTIQ技術(shù)、鉬靶X線及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。采用Medcalc 18.2軟件，以Z檢驗比較AUC的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

99例患者共110個乳腺病灶，病理結(jié)果顯示良性60個(良性組)，其中纖維腺瘤23個，腺病13個，腺病伴纖維腺瘤13個，腺病伴纖維腺瘤、局部鈣化2個，纖維腺瘤伴硬化性腺病、局灶鈣化2個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個，纖維腺瘤伴鈣化、腺病伴局部間質(zhì)鈣化、腺病瘤、腺病伴脂肪組織瘤樣增生、硬化性腺病伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤各1個；惡性50個(惡性組)，其中浸潤性導(dǎo)管癌33個，導(dǎo)管內(nèi)癌10個，大汗腺癌2個，浸潤性導(dǎo)管癌伴部分導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴局部癌變、黏液癌、惡性葉狀腫瘤、囊內(nèi)乳頭狀癌各1個。

2.1 一般資料比較 良性組患者年齡(42.9±8.2)歲，惡性組(52.2±9.0)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.686，P<0.001)。良性組病灶最長徑(1.48±0.64)cm，惡性組(1.77±1.04)cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.793，P=0.076)。

2.2 SWVmean診斷乳腺良惡性病灶的價值 良性病灶SWVmean為(3.03±0.78)m/s，惡性病灶為(5.61±2.11)m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.809，P<0.001，圖1、2)。ROC曲線示SWVmean診斷乳腺良惡性病灶的截斷值為3.93 m/s，AUC為0.870(P=0.038)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為80.00%(40/50)、88.33%(53/60)、85.11%(40/47)、84.13%(53/63)和84.55%(93/110)。

2.3 鉬靶X線診斷乳腺良惡性病灶的價值 ROC曲線示鉬靶BI-RADS分類診斷乳腺良惡性病灶的截斷值為4B類，AUC為0.749(P=0.049)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為46.00%(23/50)、98.33%(59/60)、95.83%(23/24)、68.60%(59/86)和74.55%(82/110)，見圖3、4。

2.4 VTIQ技術(shù)及鉬靶X線聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的價值 兩種技術(shù)聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的AUC為0.873(P=0.032)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為84.00%(42/50)、90.00%(54/60)、87.50%(42/48)、87.10%(54/62)和87.27%(96/110)。VTIQ技術(shù)與鉬靶X線間AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.092，P=0.036)，二者聯(lián)合與VTIQ技術(shù)AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.115，P=0.908)，二者聯(lián)合與鉬靶X線AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.433，P=0.015)，見圖5。

3 討論

鉬靶X線管電壓小、能量低、波長長、穿透性較弱、可多方位攝片，尤其適用于診斷不伴腫塊、以簇狀微鈣化為唯一征象的早期乳腺癌，如導(dǎo)管內(nèi)癌。但鉬靶X線有輻射，且難以鑒別囊實性病灶；另外亞洲女性腺體結(jié)構(gòu)多較致密，尤其是妊娠期及哺乳期患者，不利于攝片及閱片。

第3代ARFI的VTIQ技術(shù)融合了第2代ARFI的聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)和聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification， VTQ)技術(shù)的優(yōu)勢，可對ROI同時進(jìn)行定性和定量分析，包括質(zhì)量、速度、時間和位移4種模式，能進(jìn)行質(zhì)量控制，其取樣框大小為1 mm×1 mm，SWV值量程為0.5～10.0 m/s且可自主調(diào)節(jié)，并可多點測量，彌補了VTI僅能定性評價及VTQ取樣框較大、SWV量程較小、僅能單點測量的缺陷[4]。Yao等[5]指出，病變邊緣和血管分布可影響SWV測值，但VTIQ仍然是一種可靠的方法。Golatta等[6]發(fā)現(xiàn)VTIQ技術(shù)測量乳腺組織及脂肪組織的標(biāo)準(zhǔn)值與病變或腺體密度分類無關(guān)。Liu等[7]則認(rèn)為無論病變大小如何，SWV值平均值、最小值和最大值診斷乳腺良惡性病變的截斷值無顯著差異，且診斷性能類似。但VTIQ技術(shù)也存在局限性：①需在二維圖像質(zhì)量較好的基礎(chǔ)上成像；②當(dāng)病灶位置較深、病灶體積較大、硬度較大時，質(zhì)量模式圖上顯示彈性成像質(zhì)量不穩(wěn)定，無法測量SWV值。

本研究獲得診斷乳腺良惡性病灶的SWVmean截斷值為3.93 m/s，與既往研究[8-10]結(jié)果(3.67～4.34 m/s)略有差異，原因可能是納入研究病灶的良惡性比例、病理類型、組織結(jié)構(gòu)存在差異。本研究避開鈣化灶及液化區(qū)后選取病灶內(nèi)SWV值較高處進(jìn)行5～7次測量，取樣框數(shù)量較多且均勻分布于病灶內(nèi)，保證了測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。納入的110個乳腺病灶中，VTIQ假陽性7個，其中4個為纖維腺瘤，3個為硬化性腺病或腺病伴間質(zhì)鈣化；VTIQ假陰性10個， 4個為浸潤性導(dǎo)管癌，4個為導(dǎo)管內(nèi)癌，1個為黏液癌，1個為惡性葉狀腫瘤黏液樣變性。鉬靶X線假陽性1個，局部腺體結(jié)構(gòu)致密呈片狀、團(tuán)塊狀；鉬靶X線假陰性27個，病灶多較小或無微鈣化。誤診及漏診可能原因如下：①當(dāng)纖維腺瘤纖維及間質(zhì)成分較多時，硬度增大，導(dǎo)致SWV測值增高；②硬化性腺病測得的SWVmean往往偏大，可能是由于其伴有不同程度上皮細(xì)胞萎縮和小葉纖維化，結(jié)構(gòu)緊密，質(zhì)地偏硬；③部分導(dǎo)管內(nèi)癌測得的SWVmean偏低，可能是由于其腔內(nèi)常伴有大量粉刺樣壞死性碎屑；④黏液癌測得的SWVmean偏低，鉬靶X線也易被漏診，可能是由于其癌細(xì)胞漂浮于黏液湖中，腫塊呈膨脹型生長，結(jié)構(gòu)不致密，質(zhì)地較軟[11]；⑤腺體結(jié)構(gòu)致密呈片狀、團(tuán)塊狀時易致鉬靶X線診斷錯誤，致密的腺體易被誤認(rèn)為是病灶，同時也易致漏診高密度病灶、尤其是不伴鈣化的較小病灶[12]。

圖1 患者38歲，乳腺纖維腺瘤 A.常規(guī)超聲示右乳外下象限低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，縱橫比<1，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號Aderler 2級； B.VTIQ質(zhì)量模式圖呈均一綠色，提示彈性成像質(zhì)量穩(wěn)定； C.VTIQ速度模式圖示結(jié)節(jié)內(nèi)以藍(lán)色為主，提示結(jié)節(jié)硬度偏低； D.測量SWVmean為2.35 m/s 圖2 患者61歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 A.常規(guī)超聲示右乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比<1，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號Aderler 1級； B.VTIQ質(zhì)量模式圖呈均一綠色，提示彈性成像質(zhì)量穩(wěn)定； C.VTIQ速度模式圖示結(jié)節(jié)內(nèi)呈紅色、綠色，提示結(jié)節(jié)硬度較高； D.測量SWVmean為5.98 m/s

圖3 患者27歲，乳腺纖維腺瘤鉬靶X線成像，左側(cè)乳腺外象限可見腫塊樣高密度影(箭)，邊界欠清晰，形態(tài)尚規(guī)則，BI-RADS 4A類 A.右側(cè)頭尾位； B.左側(cè)頭尾位； C.右側(cè)內(nèi)外斜位； D.左側(cè)內(nèi)外斜位 圖4 患者56歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌鉬靶X線成像，左側(cè)乳腺下份近中央?yún)^(qū)可見高密度腫塊影(箭)，邊界不清呈放射狀、毛刺樣改變，形態(tài)不規(guī)則，周邊示小斑片狀鈣化灶影，BI-RADS 4C類 A.右側(cè)頭尾位； B.左側(cè)頭尾位； C.右側(cè)內(nèi)外斜位； D.左側(cè)內(nèi)外斜位

圖5 VTIQ技術(shù)、鉬靶X線及二者聯(lián)合鑒別診斷乳腺良惡性病灶的ROC曲線

診斷乳腺良惡性病灶的AUC由大到小依次為二者聯(lián)合、VTIQ技術(shù)、鉬靶X線，其中二者聯(lián)合診斷的敏感度最高，鉬靶X線診斷的特異度最高。分析原因：①超聲對于軟組織的分辨力較鉬靶X線高，本組病例中，鉬靶X線對于最大徑<1 cm的惡性病灶漏診率較高；②乳腺惡性腫瘤中90%以上是乳腺癌，乳腺癌中75%以上是浸潤性導(dǎo)管癌，浸潤性導(dǎo)管癌多由導(dǎo)管原位癌發(fā)展而來，二者具有相似的生物學(xué)行為，多伴有微鈣化，鉬靶X線對微鈣化的敏感度高于超聲；③VTIQ在常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑病灶的基礎(chǔ)上，通過病灶的硬度信息進(jìn)一步提供診斷依據(jù)，聯(lián)合應(yīng)用VTIQ與鉬靶X線可降低惡性病灶漏診率。

本研究的不足：①為單一中心、由單一醫(yī)師完成，有待評價觀察者間一致性；②納入病灶病理類型較單一，可進(jìn)一步增加樣本量；③細(xì)化研究方向，如針對常規(guī)超聲提示為BI-RADS 4A～4B類的結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。

總之，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑乳腺病灶時，VTIQ技術(shù)及鉬靶X線可優(yōu)化常規(guī)超聲的BI-RADS分類，且VTIQ技術(shù)診斷能力優(yōu)于鉬靶X線，可在日常臨床工作中推廣；必要時可綜合應(yīng)用兩種影像學(xué)檢查方法。