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抗Jo-1陽(yáng)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的初診HRCT研究

2019-08-01 05:08:02趙大偉付維林
放射學(xué)實(shí)踐 2019年7期
關(guān)鍵詞:表現(xiàn)型間質(zhì)性特發(fā)性

趙大偉,付維林

Jo-1是目前已檢出的8種抗合成酶抗體中最常見的一種[1-2],是多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis,PM/DM)最常見的肌炎特異性抗體[3],且與間質(zhì)性肺炎明顯相關(guān)[4]。除PM/DM外,Jo-1亦可見于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(Idiopathic interstitial pneumonias,IIP)和具有自身免疫特色的間質(zhì)性肺炎[5-6]??笿o-1陽(yáng)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(anti Jo-1 positive idiopathic interstitial pneumonia, Jo1-IIP)是指抗Jo-1抗體陽(yáng)性、排除其他病因的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。已知IIP和PM/DM的臨床治療策略不同,早期診斷、治療有助于預(yù)后改善。明確抗Jo-1陽(yáng)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎HRCT表現(xiàn)特點(diǎn),有助于臨床鑒別診斷及患者預(yù)后。但Jo1-IIP相關(guān)研究?jī)H局限于PM/DM患者,針對(duì)Jo1-IIP的HRCT研究未見報(bào)道。本研究目的是探索Jo1-IIP的初診HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)及其與抗Jo-1陽(yáng)性PM/DM相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的HRCT表現(xiàn)的差別。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性搜集2013年1月-2018年7月武警特色醫(yī)學(xué)中心收治的抗Jo-1陽(yáng)性的IIP患者和PM/DM相關(guān)性間質(zhì)性肺炎患者。IIP患者定義為:排除已知原因的、合并多種纖維化和炎性改變的間質(zhì)性肺炎,且不滿足任何結(jié)締組織病或膠原血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)分類[7]。PM/DM依據(jù)Bohan和Peter分類標(biāo)準(zhǔn)診斷[8-9],并伴發(fā)間質(zhì)性肺炎,且在隨訪期內(nèi)所有患者無(wú)支持結(jié)締組織病的新癥狀出現(xiàn)。排除可能由于藥物、職業(yè)或環(huán)境暴露因素所致的肺部病變。納入標(biāo)準(zhǔn):①抗Jo-1抗體陽(yáng)性;②臨床診斷為IIP及PM/DM;③初診HRCT顯示為間質(zhì)性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn):①抗Jo-1抗體陰性;②初診HRCT正?;?yàn)榉情g質(zhì)性肺炎改變;③初診HRCT存在肺感染及心衰等其他影響圖像評(píng)估的病。最終33例患者入組,其中Jo1-IIP組14例,Jo1-PM/DM組19例。Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的年齡、性別等臨床資料見表1。

表1 33例抗Jo-1陽(yáng)性間質(zhì)性肺炎患者的基本資料

2.檢查設(shè)備和方法

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT。在最大吸氣末屏氣下行CT掃描。掃描范圍從肺底到肺尖,掃描采取仰臥位。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200 mA,層厚1 mm,探測(cè)器組合64×0.625 mm,重建高分辨肺窗(窗位-600 HU,窗寬1200 HU)和軟組織窗(窗位40 HU,窗寬300 HU)??贵w檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附化驗(yàn)法(ELISA)。

分析Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的初診HRCT檢查資料。所有病例HRCT圖像評(píng)估工作由兩位胸部組主治醫(yī)師獨(dú)立完成,意見不一致時(shí),由第三位胸部組副主任醫(yī)師決定。每例患者CT圖像,記錄以下符合肺間質(zhì)病的CT征像[10]是否存在:實(shí)變、磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)、網(wǎng)格、牽拉性支氣管擴(kuò)張、小葉間隔增厚、胸膜下線、支氣管血管束增粗、囊腫影、肺氣腫、胸膜下累及、上葉累及、下葉減小、下葉為主。確定GGO、實(shí)變、網(wǎng)格影的分布情況:中央分布、周圍分布。參考美國(guó)呼吸協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)制定的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[7],由一位放射科副主任醫(yī)師和一位呼吸科主治醫(yī)師協(xié)商決定每個(gè)病例最主要的HRCT表現(xiàn)型(臨床診斷):機(jī)化性肺炎(organized pneumonia,OP)、非特異性間質(zhì)性肺炎(non-specific interstitial pneumonia,NSIP)、OP疊加NSIP(organized pneumonia superimposed on non-specific interstitial pneumonia,OP-NSIP)、其他(包括普通性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡損傷等少見類型)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Jo1-IIP組和Jo1-PM/DM組間比較采用方差分析;非參數(shù)比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)Monte Carlo法,同時(shí)計(jì)算調(diào)整后殘差,調(diào)整殘差>1.96,判定多發(fā),調(diào)整殘差<-1.96,判定為低發(fā)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 19.0軟件,P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與Jo1-PM/DM組比較, Jo1-IIP組患者男性(71.4%)多見,年齡偏大,咳痰例數(shù)少28.6%(表1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013、0.000、0.027)。而兩組間吸煙史、咳嗽、呼吸困難無(wú)差異。

Jo1-IIP組患者肺部實(shí)變(28.6%)、GGO(42.9%)和上葉累及(35.7%)較Jo1-PM/DM組發(fā)病率低(P= 0.013、0.024、0.009)。而網(wǎng)格、牽拉性支氣管擴(kuò)張、胸膜下累及、小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、胸膜增厚、胸膜下線、囊腫影、肺氣腫、下葉減小、下葉為主及GGO、實(shí)變、網(wǎng)格影的分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

Jo1-IIP組與Jo1-PM/DM組的HRCT表現(xiàn)型分布比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:Jo1-IIP組OP-NSIP(7.1%)低發(fā),調(diào)整殘差為-2.0<-1.96,Jo1-PM/DM組OP-NSIP(36.8%)多發(fā),調(diào)整殘差為2.0>1.96(表3)。OP、NSIP和其他表現(xiàn)型兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1~4)。

表2 Jo1-IIP與Jo1PM/DM組主要HRCT征象比較

圖1 男,60歲,抗Jo-1陽(yáng)性。HRCT示兩側(cè)肺底為主的網(wǎng)格狀影及GGO。a)橫軸面CT圖像;b)冠狀面CT圖像。 圖2 女,75歲,抗Jo-1陽(yáng)性。a)CT示兩側(cè)肺基底部實(shí)變影;b)CT示兩側(cè)肺基底部實(shí)變影。圖3 女,50歲,抗Jo-1陽(yáng)性,臨床診斷PM。HRCT示兩肺網(wǎng)格影背景下的實(shí)變影,兩肺周圍分布,上葉累及。a)橫軸面CT圖像;b)冠狀面CT圖像。 圖4 女,56歲,抗Jo-1陽(yáng)性,臨床診斷DM。HRCT示兩肺網(wǎng)格影背景下的實(shí)變影,以兩肺周圍分布為著,上葉累及。a)橫軸面CT圖像;b)冠狀面CT圖像。

表3 HRCT主要表現(xiàn)型

注:P=0.033。*調(diào)整殘差為-2.0<-1.96;#調(diào)整殘差為2.0>1.96。

討 論

抗合成酶抗體綜合征是指抗合成酶抗體陽(yáng)性,伴感染性肌炎、關(guān)節(jié)炎、機(jī)械手、雷諾征、ILD的綜合征[11],主要見于PM/DM患者[4]。有研究報(bào)道:抗合成酶抗體綜合征患者中,ILD發(fā)生率為94.5%[12],且65%的自身抗體是Jo-1[1]。Aggarwal等[13]也在抗合成酶綜合征隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)60%為Jo-1陽(yáng)性。除PM/DM外,抗合成酶抗體在IIP也可見[5-6],部分IIP患者具有自身免疫特色,但根據(jù)目前標(biāo)準(zhǔn),尚不能診斷為任何一種結(jié)締組織病,稱為具有自身免疫特色的間質(zhì)性肺炎[14]。鑒于抗Jo-1陽(yáng)性間質(zhì)性肺炎的高發(fā)生率以及ITP和PM/DM相關(guān)性間質(zhì)性肺炎治療策略的不同,對(duì)于抗Jo-1陽(yáng)性間質(zhì)性肺炎的分組細(xì)化研究,鑒別Jo1-IIP和Jo1-PM/DM的影像學(xué)特征,具有一定臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn),與Jo1-PM/DM 比較,Jo1-IIP組患者多為年齡偏大的男性,且咳痰少;Jo1-IIP組HRCT表現(xiàn)為實(shí)變、GGO者少,上葉累及。Jo1-IIP組HRCT表現(xiàn)為OP-NSIP型少見,而Jo1-PM/DM組表現(xiàn)為OP-NSIP多見。

本研究33例抗Jo-1陽(yáng)性間質(zhì)性肺炎患者中,Jo1-IIP組14例,Jo1-PM/DM 19例。其中男15例,女18例,女性占比稍有優(yōu)勢(shì),與Shi等[12]結(jié)果(62.0%)類似。Jo1-IIP組與Jo1-PM/DM組比較,老年、男性多見,與前述研究基本一致[4,15-16],且Jo1-PM/DM組患者咳痰多見。

Jo1-IIP組和Jo1-PM/DM組的HRCT征像比較發(fā)現(xiàn):Jo1-PM/DM組中GGO和實(shí)變較Jo1-IIP組多見,預(yù)示兩組間HRCT表現(xiàn)型的不同。本研究中Jo1-IIP組實(shí)變發(fā)生率為28.6%,符合OP或OP-NSIP表現(xiàn),低于Debray等[17]研究結(jié)果(實(shí)變發(fā)生率為45%),Jo1-PM/DM組實(shí)變率為68.4%,高于Debray等[17]結(jié)果,但綜合實(shí)變率為43.5%,基本符合。還有報(bào)道稱[18],在抗Jo-1陽(yáng)性的患者和患有肌炎的患者中,實(shí)變的發(fā)生率都很高,與其他結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎明顯不同,也從側(cè)面支持本研究結(jié)果。Debray等[17]認(rèn)為,實(shí)變?cè)诖蠖鄶?shù)情況下可減少或消失,但有超過(guò)三分之一的患者可能發(fā)展為纖維化[17]。網(wǎng)格影在兩組中均最常見,符合HRCT的NSIP表現(xiàn)型[7],與大部分研究結(jié)果相符[13,19]。Waseda等[20]發(fā)現(xiàn)抗合成酶抗體綜合征間質(zhì)性肺炎的HRCT表現(xiàn)為GGO(98.4%)、網(wǎng)狀影(68.2%)最常見,與本研究Jo1-PM/DM組HRCT特點(diǎn)也基本符合。

本研究Jo1-IIP組HRCT以O(shè)P-NSIP、NSIP、OP為主要表現(xiàn)型。盡管OP-NSIP型在間質(zhì)性肺炎中不是特定的CT表現(xiàn)模式,但在特發(fā)性或結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎中并不少見。病理學(xué)研究也認(rèn)為:NSIP和OP是DM/PM-IP最常見的病理學(xué)表現(xiàn)型,且常共存[21]。因此本研究選擇OP-NSIP作為獨(dú)立的表現(xiàn)分型。研究發(fā)現(xiàn),NSIP和或OP是ARS-ILD常見的CT表現(xiàn)型[19,22]。另一項(xiàng)對(duì)抗合成酶抗體綜合征患者的長(zhǎng)期觀察隨訪結(jié)果表明,抗合成酶抗體綜合征間質(zhì)性肺炎CT主要表現(xiàn)為NSIP和OP,可單獨(dú)或混合存在[17]。其研究中33患者中45%為非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、21%機(jī)化性肺炎(OP)、24%為混合型NSIP/OP的CT表現(xiàn)。本研究中OP-NSIP、OP、NSIP占比分別為:Jo1-IIP組(7.1%、14.3%、64.3%)、Jo1-PM/DM組(36.8%、31.6%、31.6%)。Jo1-IIP組NSIP占比最高,而Jo1-PM/DM組中OP-NSIP占比最高,推測(cè)當(dāng)抗Jo-1陽(yáng)性,且HRCT表現(xiàn)為OP或OP-NSIP時(shí),診斷PM/DM相關(guān)性間質(zhì)性肺炎可能性大;而HRCT表現(xiàn)為NSIP時(shí),診斷IIP可能更大。

本研究的不足:作為回顧性研究,數(shù)據(jù)搜集不完整的風(fēng)險(xiǎn)增加,采集的病例主要來(lái)源于風(fēng)濕免疫及呼吸科患者,對(duì)于其他臨床科室或門診未行胸部CT檢查的患者,可能存在選擇偏倚。其次,雖然依據(jù)患者HRCT表現(xiàn),進(jìn)行多學(xué)科討論判斷其主要HRCT表現(xiàn)型,但由于缺乏肺活檢,無(wú)病理學(xué)證據(jù),可能存在對(duì)于HRCT表型的個(gè)別病例誤判。第三,由于抗Jo-1陽(yáng)性的ITP及PM/DM均為少見病種,搜集樣本量不夠大。

綜上所述,Jo1-IIP的初診HRCT表現(xiàn)具有一定特征性,與Jo1-PM/DM相比具有一定差異。

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