陳傳良

(淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,山東 淄博255120)

急性腦梗死(ACI) 是一種好于老年人群的高病死率、高致殘率的缺血性腦血管病，起病迅速、進(jìn)展較快，發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，具有顱內(nèi)高壓CT現(xiàn)象[1]。臨床為了避免ACI患者顱內(nèi)壓過(guò)高,對(duì)患者腦組織造成嚴(yán)重的不可逆損傷，一般首選甘露醇作為ACI治療藥物。但近年研究發(fā)現(xiàn)[2]，大劑量甘露醇的進(jìn)入腎臟，因高滲作用可導(dǎo)致腎功能損害(引起腎小管腫脹及空泡樣變性、水和電解質(zhì)代謝紊亂等)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭甚至死亡。因此，在ACI患者診治過(guò)程中及早發(fā)現(xiàn)其腎功能損害對(duì)改善患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后極為重要。為此，本文通過(guò)對(duì)124例未行手術(shù)治療的ACI患者血清樣本檢測(cè)傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)及Cys-C和β2-MG的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,旨在探討Cys-C和β2-MG指標(biāo)在ACI患者早期腎損害評(píng)估中的價(jià)值，以期為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年9月至2017年9月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的124例ACI(發(fā)病24 h內(nèi)入院)患者作為研究對(duì)象，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查，病情診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。并排除內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)小于39 ml/min的ACI患者，以及伴有周圍動(dòng)靜脈栓形成、心源性腦栓塞、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤等病癥的患者。根據(jù)患者有無(wú)腎功能損害(均請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診)，其中81例有早期腎損害患者，43例無(wú)腎功能損害患者。根據(jù)Ccr狀況將81例ACI有早期腎損害患者分為2級(jí)：將42例Ccr 60-80 ml/min的ACI患者納入腎功能Ⅰ級(jí)組，將39例Ccr 40-59 ml/min的ACI患者納入腎功能Ⅱ級(jí)組。腎功能Ⅰ級(jí)組患者中男性28例，女性14例，年齡62-75歲，平均年齡(66.11±4.56)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分8.95±0.99，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分(18.9±1.72)；腎功能Ⅱ級(jí)組患者中男性26例，女性13例，年齡61-76歲，平均年齡(67.37±5.18)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分9.1±1.03，APACHEⅡ評(píng)分(18.7±1.95)。43例無(wú)腎功能損害患者(對(duì)照組)中男性27例，女性16例，年齡60-77歲，平均年齡(66.97±4.89)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分9.3±1.24，APACHEⅡ評(píng)分(19.0±1.65)。三組患者的腦梗死嚴(yán)重程度、性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法上述入選者均在入選次日清晨(7:30-9:00)、空腹(禁食8-10 h)、安靜狀態(tài)下采集一側(cè)肘正中靜脈血5.0 ml于常規(guī)生化管(無(wú)抗凝劑)，置室溫，按常規(guī)方法分離(3 500 r/min，離心15 min)并收集血清樣本(排除溶血、黃疸、脂血樣本)。在日立7180上檢測(cè)Cys-C(正常參考區(qū)間0.50-1.10 mg/L)、β2-MG(正常參考區(qū)間0.80-2.75 mg/L)、血肌酐(Scr)(正常參考區(qū)間38.0-105.0 μmol/L)和尿素(Urea)(正常參考區(qū)間2.85-8.15 mmol/L)。上述指標(biāo)檢測(cè)用試劑盒、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均由四川新健康成生物股份有限公司提供，ACI患者血清樣本檢測(cè)結(jié)果大于正常參考區(qū)間即判定有腎功能損害。男性Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] ，女性Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]×0.85。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清中Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr檢測(cè)結(jié)果比較結(jié)果顯示 腎功能Ⅰ級(jí)組和腎功能Ⅱ級(jí)組患者檢測(cè)Cys-C和β2-MG結(jié)果均高于無(wú)腎功能損害的患者(P<0.05)，Ccr檢測(cè)結(jié)果低于無(wú)腎功能損害的患者(P<0.05)。腎功能Ⅱ級(jí)組患者檢測(cè)Cys-C和β2-MG結(jié)果均高于腎功能Ⅰ級(jí)組的患者(P<0.05)，Ccr檢測(cè)結(jié)果低于腎功能Ⅰ級(jí)的患者(P<0.05)。Urea檢測(cè)結(jié)果腎功能各級(jí)間逐步升高(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者血清中Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr檢測(cè)結(jié)果比較

注：Cys-C，胱抑素C；β2-M：β2微球蛋白；Urea：尿素；Ccr：內(nèi)生肌酐清除率。與無(wú)腎功能損害比較，aP<0.05或bP>0.05；與腎功能Ⅰ級(jí)比較，cP<0.05。

2.2 腎功能兩級(jí)組患者血清中Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr陽(yáng)性檢出率比較結(jié)果顯示 腎功能Ⅰ級(jí)組和腎功能Ⅱ級(jí)組中Cys-C和β2-MG陽(yáng)性檢出率均高于各級(jí)組的Urea和Ccr(P<0.05)。腎功能Ⅰ級(jí)組Cys-C與β2-MG聯(lián)檢陽(yáng)性檢出率(71.4%)均高于Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr(57.1%，47.6%，11.9%，19.0%)(P<0.05)。腎功能Ⅱ級(jí)組中各指標(biāo)陽(yáng)性檢出率高于腎功能Ⅰ級(jí)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腎功能兩級(jí)組血清中Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr陽(yáng)性檢出率比較 [n(%)]

注：與Urea、Ccr及單項(xiàng)陽(yáng)性檢出率比較；dP<0.05，與腎功能Ⅰ級(jí)組，eP<0.05。

3 討論

ACI是我國(guó)目前神經(jīng)內(nèi)科較為常見(jiàn)的第一致殘和死亡的腦血管疾病，每年約有近200萬(wàn)新發(fā)腦卒中的病例，且有逐年增多的趨勢(shì)[4]。ACI具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，發(fā)生后患者大多合并腦水腫、高顱壓等并發(fā)癥，影響ACI患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。其病因與血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)的異常造成動(dòng)脈的狹窄和堵塞有關(guān)，治療難度大、預(yù)后差。姚恩生等[5]研究證實(shí)，ACI腎功能損害一般都被疾病的病情所遮掩而難以被發(fā)現(xiàn)，且進(jìn)展較單純性腎損害快，臨床確診時(shí)其腎功能損害已是晚期，對(duì)ACI患者造成了極大的生命威脅。因此，在診治過(guò)程時(shí)應(yīng)積極監(jiān)測(cè)患者腎功能的變化，對(duì)ACI的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腎功能損害是ACI患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分析原因可能與①顱內(nèi)壓增高影響下丘腦-垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能、體液和電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)引起腎功能衰竭。②ACI患者常合并動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，其中腎細(xì)小AS使腎小球發(fā)生玻璃樣變性和纖維化，出現(xiàn)腎功能損傷。③甘露醇具有改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓功效，作為一種滲透性利尿藥被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的治療中，可能影響患者腎功和血腦屏障的功能，增加腦組織水腫，加重病情等因素有關(guān)。研究證實(shí)[6]，當(dāng)患者腎功能(如腎小球?yàn)V過(guò)功能受損等)有輕度變化或早期損傷時(shí)，Cys-C對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)膜敏感性優(yōu)于SCr和Urea。檢測(cè)性別、年齡、生活習(xí)慣等無(wú)關(guān)，且不受膽紅素、惡性病變等因素的干擾，可快速評(píng)估患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，是目前臨床較為理想的一種評(píng)價(jià)GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。血液水平與GFR密切相關(guān)，當(dāng)GFR降至88 ml/min時(shí)，血清Cys-C水平迅速升高，說(shuō)明Cys-C能更靈敏地反映GFR的變化。當(dāng)降至75 ml/min時(shí)，SCr水平才開(kāi)始上升。趙曄[7]文獻(xiàn)證實(shí)，Cys-C參與了心腦血管病的病理生理過(guò)程，與心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，與腦梗死患者的病情存在一定聯(lián)系,是早期發(fā)現(xiàn)ACI患者并發(fā)腎功能損害的有效指標(biāo)之一。以游離形式在人體(如血清、腦脊液等)體液中廣泛存在[8],梁娣[9]研究表明，β2-MG作為人類白細(xì)胞抗原代謝和分解的產(chǎn)物是目前判斷GFR的敏感指標(biāo)，可作為ACI病情變化的重要的輔助指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示， 腎功能Ⅰ級(jí)組和腎功能Ⅱ級(jí)組患者檢測(cè)Cys-C和β2-MG結(jié)果均高于無(wú)腎功能損害的患者(P<0.05)，Ccr檢測(cè)結(jié)果低于無(wú)腎功能損害的患者(P<0.05)。腎功能Ⅱ級(jí)組患者檢測(cè)Cys-C和β2-MG結(jié)果均高于腎功能Ⅰ級(jí)組的患者(P<0.05)，Ccr檢測(cè)結(jié)果低于腎功能Ⅰ級(jí)的患者(P<0.05)。Urea檢測(cè)結(jié)果腎功能各級(jí)間逐步升高(P>0.05)，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。說(shuō)明Cys-C和β2-MG水平變化可能與ACI患者腎小管損傷引起腎功能下降有關(guān)，且隨著ACI患者腎功能損害程度增加而逐步上升，在ACI患者腎功能損害診斷價(jià)值高于Urea和Ccr。故筆者認(rèn)為Cys-C和β2-MG可作為ACI患者腎功能損害的輔助指標(biāo)，檢測(cè)水平變化有助于觀察CAI病情變化。腎功能Ⅰ級(jí)組和腎功能Ⅱ級(jí)組中Cys-C和β2-MG陽(yáng)性檢出率均高于各級(jí)組的Urea和Ccr(P<0.05)。腎功能Ⅰ級(jí)組Cys-C與β2-MG聯(lián)檢陽(yáng)性檢出率(71.4%)均高于Cys-C、β2-MG、Urea和Ccr(57.1%，47.6%，11.9%，19.0%)(P<0.05)。腎功能Ⅱ級(jí)組中各指標(biāo)陽(yáng)性檢出率高于腎功能Ⅰ級(jí)(P<0.05)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致，表明Cys-C和β2-MG診斷特異性優(yōu)于Urea和Ccr,可作為ACI患者早期腎損害的有效指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可提高ACI早期腎損害的診斷率，為臨床診治提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。