張銀昌，王 雷，王 超，陳平波，熊壽良，黃德剛，楊 民，王 強

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001)

人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折成熟有效的治療手段，可有效緩解患髖的疼痛并恢復患肢的負重行走功能。為了減少因長期臥床引起的肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，早期手術(shù)、早期下地是治療老年股骨頸骨折的關(guān)鍵。但對于合并患髖部神經(jīng)肌肉疾病，如偏癱后遺癥、小兒麻痹后遺癥、帕金森綜合征，此類患者髖部肌肉松弛或肌力不平衡，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位率高，臨床上往往要求關(guān)節(jié)外科醫(yī)生術(shù)前做好充分準備和細致的醫(yī)患溝通[1]。本文回顧分析2013年5月～2018年12月在我院因為伴有髖部神經(jīng)肌肉病變的股骨頸骨折采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的22例患者的臨床療效，旨在探討術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括靜脈血栓形成、假體脫位、感染、松動，假體周圍骨折等及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共 22例患者納入本研究，女10例，男12 例，年齡52～85歲，平均(74.3±8.6)歲；所有患者均因患側(cè)股骨頸骨折就診，其中合并小兒麻痹后遺癥2例，帕金森綜合征10例，腦中風偏癱10例；骨折類型：GardenⅡ型5例，GardenⅢ型9例，GardenⅣ型8例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院后，完善術(shù)前檢查及內(nèi)科相關(guān)基礎疾病的治療，對合并有內(nèi)科基礎疾病的患者積極請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，此類患者往往伴有高血壓，糖尿病等，調(diào)整好血壓血糖，按照抗凝指南預防血栓，提高手術(shù)安全性，降低圍手術(shù)期風險，做到盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)情況 本組患者均在腰麻或全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，21例采用后外側(cè)入路，1例采用直接前方入路；17例行人工股骨頭置換，5例行全髖關(guān)節(jié)置換。所有假體均為生物型。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予預防感染、預防深靜脈血栓形成以及預防應激性潰瘍治療；手術(shù)后第2天復查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)指標，若血紅蛋白低于70 g/L，則需要給予輸紅細胞懸液糾正貧血，同時積極糾正低蛋白血癥；對于骨質(zhì)疏松嚴重者適當給予補鈣，抗骨質(zhì)疏松治療?？祻歪t(yī)師與骨科醫(yī)護一起指導患者早期功能鍛煉，下床活動。術(shù)后1、3、6、12個月復查，之后每年門診復查1次。

1.2.4 并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能情況 隨訪期間觀察指標包括假體脫位、感染、松動，假體周圍骨折，采用Harris 評分細則評估患者髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

所有病例切口均一期愈合，無感染，無重要神經(jīng)、血管等組織損傷，無關(guān)節(jié)假體松動及下肢深靜脈血栓形成。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間 3個月～4年，平均(17.3±11.6)個月，根據(jù)Harris 評分標準評定，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu) 7例，良12例，差3例，優(yōu)良率86.4%。其中2例脫位都發(fā)生在術(shù)后早期，脫位率9%，1例(股骨頸骨折合并帕金森病)經(jīng)手法復位后成功，用皮牽引牽引3周后不再脫位;另1例(股骨頸骨折合并小兒麻痹后遺癥)脫位手法復位后反復脫位，后經(jīng)過翻修更換加長頭后不再脫位(圖1)。

a.術(shù)前X線片顯示右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)；b.術(shù)后即刻攝片顯示假體在位良好；c.術(shù)后反復脫位復位后出現(xiàn)頭頸分離；d.術(shù)后15個月，經(jīng)翻修更換加長頸股骨頭后獲得穩(wěn)定。

圖1 1例伴有小兒麻痹后遺癥股骨頸骨折患者術(shù)前術(shù)后X線片

3 討論

臨床上常常遇到股骨頸骨折合并中風后偏癱、小兒麻痹后遺癥，帕金森綜合征，這類患者髖部肌肉松弛或肌肉萎縮，肌力失衡，動作不協(xié)調(diào)，加上廢用性骨質(zhì)疏松，跌倒后患側(cè)的髖部容易骨折，與正常老年人的股骨頸骨折不同，合并神經(jīng)肌肉病變側(cè)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后更易出現(xiàn)假體脫位，Lutonsky等[2]報道了17例中風后偏癱患者的髖關(guān)節(jié)置換，4例術(shù)后發(fā)生脫位、7例需要步行器輔助行走、8例行走嚴重困難或坐輪椅。Yoon等[3]對10例患有小兒麻痹后遺癥的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后髖疼痛得到明顯緩解且功能得到明顯改善，說明全髖關(guān)節(jié)置換治療小兒麻痹后遺癥的疼痛性髖關(guān)節(jié)是可行有效的。由于此類患者雙下肢不等長，患髖肌力低下，所以需要告知患者可能出現(xiàn)股骨頭脫位、術(shù)后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)及下肢不等長等并發(fā)癥[4]。合并帕金森綜合征患者因為下肢不停震顫，動作不協(xié)調(diào)等因素的影響，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較其他股骨頸骨折的老年患者更易發(fā)生關(guān)節(jié)假體脫位等并發(fā)癥[5-6]。本組22例患者有2例發(fā)生脫位，脫位率高達9%，高于正常人群的髖關(guān)節(jié)假體脫位率。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率只有86.4%，低于髖部肌力正常患者，我們認為本研究納入的患者伴有神經(jīng)肌肉病變的股骨頸骨折，患肢肌力弱，或下肢運動不協(xié)調(diào)，或患肢短縮，步態(tài)異常，部分患者術(shù)后仍然需要借助助行器行走甚至坐輪椅，不能上下樓，綜合上述各種因素導致了本組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分相對較低。

3.1 手術(shù)適應證的選擇 本研究納入的患者大多數(shù)都合并多種慢性基礎疾病，如果不積極手術(shù)治療，需要長期臥床，可能繼發(fā)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥，嚴重者甚至導致死亡，因此，對于全身情況尚可，有強烈意愿要求早期活動的患者，應積極手術(shù)治療，盡力幫助他們提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。由于髖部肌力只有達到三級及以上才能滿足日常走動的要求，髖關(guān)節(jié)假體置換不能用于髖部肌力三級以下的。若髖部肌力三級以下，髖部肌力太弱，置換后假體周圍不能形成有效的軟組織包裹，特別是術(shù)中關(guān)節(jié)囊遭到破壞，在假體周圍未形成瘢痕包裹假體之前，假體極不穩(wěn)定，易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位[4,8]。本研究納入的22例患者中，有2例患者在術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)脫位，一例合并小兒麻痹后遺癥，一例合并帕金森綜合征，髖周圍肌肉肌力肌張力較差，肌力大約在3級，我們分析造成術(shù)后脫位的原因是肌力較差及肌力失衡，因此術(shù)前患髖肌力肌張力評估非常重要，我們將手術(shù)適應證總結(jié)為:①患者全身情況較好，不合并嚴重心肺肝腎等重要臟器功能異常；②患者骨折前具備日常生活自理能力，可獨步或扶拐行走；③患髖外展肌力≥3級。

3.2 手術(shù)入路對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響 目前髖關(guān)節(jié)假體置換主流手術(shù)入路有后外側(cè)、外側(cè)、直接前方入路，文獻顯示后外側(cè)入路的術(shù)后假體脫位發(fā)生率高于外側(cè)和直接前方入路，因為后外側(cè)入路需要切斷部分外旋肌群，后方關(guān)節(jié)囊，外旋肌群遭到破壞，關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性變差，容易脫位。近年來直接前方入路越來越受到追捧，該入路從神經(jīng)肌肉間隙進入，真正意義的微創(chuàng)入路，不破壞肌肉，不破壞后方關(guān)節(jié)囊，術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量平衡要優(yōu)于其他入路[9-10]，但是直接前方入路需要特殊的手術(shù)床及手術(shù)器械，學習曲線較長，目前尚未被大部分關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生掌握。本組22個病例，僅有1例采用直接前方入路，其余全部采用后側(cè)入路，2例脫位病例都是采用后側(cè)入路。對高脫位風險的患者比如合并神經(jīng)肌肉病變進行髖關(guān)節(jié)假體置換時，可以考慮直接前方入路。

3.3 半髖置換還是全髖置換 文獻報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率相對于股骨頭人工關(guān)節(jié)置換脫位的發(fā)生率高[10]，半髖置換目前以雙極股骨頭居多，單純?nèi)斯す晒穷^置換，可以完整保留并縫合關(guān)節(jié)囊，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可有效減少術(shù)后假體脫位，本組患者患髖周圍肌力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，術(shù)后容易出現(xiàn)脫位，所以為了減少脫位風險，對活動量要求不高的患者的首選手術(shù)方法是人工股骨頭置換術(shù)。本研究中17例(77%)進行了半髖假體置換術(shù)。對于肌力好，術(shù)前活動多，骨質(zhì)條件好，年紀較輕或合并骨性關(guān)節(jié)炎者，全髖關(guān)節(jié)假體置換比較合適,避免人工股骨頭直接摩擦髖臼軟骨，出現(xiàn)疼痛、髖臼磨損[11]。既往文獻認為對于小兒麻痹后遺癥患者，患髖往往伴有屈曲外旋畸形，可能同時并發(fā)髖臼發(fā)育不良和骨性關(guān)節(jié)炎，不宜采用半髖置換[12]。本研究納入的2例股骨頸骨折合并小兒麻痹后遺癥都采用全髖假體置換術(shù)，其中1例術(shù)后反復發(fā)生脫位，翻修更換加長頭后不再脫位，分析原因是小兒麻痹癥患者，髖部肌張力差，關(guān)節(jié)囊松弛，翻修后，更換加長頭，增大外展肌力臂，重建偏心距后獲得了穩(wěn)定性。

3.4 假體的選擇與安裝 如何做好一個人工髖關(guān)節(jié)，主要取決于假體安裝是否準確。學者Park等[13]報道了19例股骨頸骨折合并神經(jīng)肌肉減弱的患者，他們采用金屬對金屬大頭關(guān)節(jié)置換，沒有假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的臨床療效。但也有文獻報道直徑更大的雙極股骨頭置換治療老年股骨頸骨折仍有較高的假體脫位率，說明僅僅依靠大直徑的股骨頭并不足以預防脫位，還需要髖部軟組織平衡和肌力重建。Suh等[14]觀察190例伴有髖部神經(jīng)肌肉病變的股骨頸骨折患者采用雙極半髖置換術(shù)后脫位率，發(fā)現(xiàn)所有患者的脫位發(fā)生率為2.6%。合并神經(jīng)肌肉疾病患者脫位率為4.8%(2/42)，無神經(jīng)肌肉疾病患者為2.0%(3/148)，兩組脫位率滿意顯著性差異。他得出的結(jié)論是對于伴有髖部神經(jīng)肌肉病變的股骨頸骨折患者，仔細的術(shù)前管理和后路軟組織修復等手術(shù)技術(shù)可降低術(shù)后脫位的風險，他們認為雙極半髖置換術(shù)是一種合理的治療選擇。

對于伴有髖部神經(jīng)肌肉病變的股骨頸骨折患者，行髖關(guān)節(jié)人工假體置換時應注意如下：①首先保證髖臼假體外展角前傾角、股骨柄假體前傾角正確放置，保證聯(lián)合前傾角25°～50°，髖臼假體外展角35°～45°；②術(shù)中通過髖關(guān)節(jié)活動試驗來檢查穩(wěn)定性和軟組織張力，髖關(guān)節(jié)伸直外旋40°，屈髖至少90°、內(nèi)旋45°，不脫位；③采用后側(cè)軟組織修復重建技術(shù)，將關(guān)節(jié)囊和外旋肌肌腱縫合到大轉(zhuǎn)子上，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④術(shù)中可以通過使用長頸股骨頭、高偏心距假體或者大號股骨柄假體實現(xiàn)偏心距的調(diào)整，延長臀中肌力臂來調(diào)整臀中肌張力，可以有效減少髖關(guān)節(jié)假體脫位的發(fā)生。

綜上所述，股骨頸骨折合并髖部神經(jīng)肌肉病變行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，需要把握好手術(shù)適應證，合適的手術(shù)入路，假體位置的正確安裝，可以減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，取得滿意的臨床療效。本研究有許多不足之處，納入的病例數(shù)量少，隨訪時間較短，尚缺乏大樣本及遠期的隨訪結(jié)果。