陶金冉 邱光偉 張 倩 韋 鍵

目前癌癥仍是全球人類主要的致死原因，每年新發(fā)癌癥病例約1100萬，全球癌癥發(fā)病總體呈上升趨勢[1]。中國腫瘤流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病占總惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早癌的研究越來越受到重視，消化道早癌是指病灶浸潤深度局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。消化道早癌患者相對于其他階段患者具有更高的生存率。以胃癌為例，進展期胃癌患者即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，五年生存率仍低于30%[4]，且生活質(zhì)量低；而大部分早期胃癌患者在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，五年生存率超過90%[5]，可大大節(jié)約醫(yī)療資源。癌癥患者常因缺乏疾病知識，不了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，加上各種復(fù)雜的治療和護理等不確定因素，產(chǎn)生不同程度的疾病不確定感[6]。疾病不確定感是癌癥患者疾病體驗的一個重要組成部分，其產(chǎn)生的負(fù)面情緒會影響患者尋找疾病相關(guān)信息的能力、心理調(diào)適與應(yīng)對壓力的能力以及遵醫(yī)行為，進而影響疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量[7]。護理界對疾病不確定感的研究在逐漸增多，而國內(nèi)少見消化道早癌患者疾病不確定感相關(guān)的研究。本研究旨在探討初次接受治療的消化道早癌患者的疾病不確定感和應(yīng)對方式現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)護工作者對患者進行有效的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年8月-2018年2月在我院經(jīng)病理組織學(xué)診斷并符合早期消化道腫瘤(食管早癌、胃早癌、結(jié)直腸早癌)標(biāo)準(zhǔn)[8]，且初次接受住院治療的消化道早癌患者50例(中途2例患者不愿作答退出，實際納入48例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，小學(xué)以上文化程度；意識清楚，定向力、理解力正常，能以文字或語言與調(diào)查者溝通，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不清楚自己的病情的患者；有嚴(yán)重精神障礙或其他合并癥者，不適合填寫問卷的患者。納入的研究對象中，男33例，女15例；年齡40～81歲，平均年齡(60±8)歲；中學(xué)及以下學(xué)歷31例，大專及以上17例；已婚且有配偶44例、未婚、離異或喪偶4例；在職16例，無業(yè)32例；家庭人均月收入<3 000元15例，≥3 000元33例；付費方式為醫(yī)療保險32例，公費醫(yī)療4例，自費12例；胃早癌25例，食管早癌15例，結(jié)直腸早癌8例；病理結(jié)果為輕度異型11例，中度異型4例，重度異型33例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)一般資料問卷。包括患者的年齡、性別、民族、居住地、學(xué)歷、家庭人均月收入、家庭支付能力、工作狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰、病理結(jié)果、疾病部位。

(2)Mishel疾病不確定感量表(mishel uncertainty in illness scale, MUIS-A)[6]用于測量患者的疾病不確定感。包含4個維度33個條目，不明確維度(13個條目)、復(fù)雜性維度(7個條目)、信息缺乏維度(7個條目)、不可預(yù)測維度(5個條目)，其中第15個條目不包括在任何維度，同時也不進行計分。量表采用Likert 5級計分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”依次計分為1～5分?？偟梅譃?2～160分，分為3個水平,32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中等水平，117.5～160分為高水平。許淑蓮等[9]翻譯的中文量表內(nèi)容效度為0.9，信度系數(shù)為0.9。

(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[10]，是專門測量患者應(yīng)對方式的工具，含有19個條目，沈曉紅等[11]將其翻譯成中文，并修訂成20個條目，分3個維度:面對維度(1、2、5、10、12、15、16、19條目),回避維度(3、7、8、9、11、14、17條目)和屈服維度(4、6、13、18、20條目),其中，面對屬于問題應(yīng)對，而回避和屈服則屬于情緒應(yīng)對。各條目按Likert 4級計分，應(yīng)對方式3個維度的內(nèi)部一致性信度分別是0.69、0.60和0.76,重測信度分別為0.64、0.85和0.67，各條目相應(yīng)的維度的負(fù)荷值均≥0.35。

1.2.2 調(diào)查方法

2017年8月-2018年2月，由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的2名調(diào)查員，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對所抽取的調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。在調(diào)查開始前，征得患者知情同意，簽署知情同意書，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對問卷填寫方法進行講解。針對無法自行填寫者，由調(diào)查員向其閱讀并代填寫?；厥諉柧頃r，調(diào)查員仔細(xì)檢查問卷是否填寫完整，如有漏項，請患者及時補填。并對回收的問卷及時整理，剔除無效問卷。3種問卷各發(fā)放問卷50份，回收有效問卷48份，有效回收率96%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,患者一般資料的描述采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各應(yīng)對方式得分與常模之間的比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性采用偏相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道早癌患者疾病不確定感得分狀況

消化道早癌患者疾病不確定感總分為(89.12±10.41)分；疾病不確定感處于低水平5例(10.4%)，中等水平43例(89.6%)，沒有處于高水平患者。具體見表1。

表1 消化道早癌患者疾病不確定感各維度得分狀況

2.2 消化道早癌患者應(yīng)對方式的得分狀況

表2顯示，消化道早癌患者應(yīng)對方式中回避維度得分高于全國常模[11]。

表2 消化道早癌患者應(yīng)對方式得分與常模比較分)

2.3 消化道早癌患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性

面對與信息缺乏維度呈負(fù)相關(guān)；屈服與疾病不確定感總分、不明確維度、信息缺乏維度呈正相關(guān)(表3)。

表3 消化道早癌患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 (r值)

注：*P<0.05差異有顯著意義，△P<0.01差異有極顯著意義

3 討論

3.1 消化道早癌患者疾病不確定感分析

本研究結(jié)果顯示，消化道早癌患者疾病不確定感總分為(89.12±10.41)分，89.6%的消化道早癌患者的疾病不確定感處于中等水平，提示消化道早癌患者均存在不同程度的疾病不確定感。本研究中患者的疾病不確定感稍高于國內(nèi)外慢性病患者的疾病不確定感[12-13]，稍低于食管癌[14]、甲狀腺癌[15]患者的疾病不確定感。分析原因可能是患者普遍對癌癥存在恐懼感，且對癌癥相關(guān)知識的獲取較少且片面，以及對早癌內(nèi)鏡下治療的有效性及安全性不了解，再加上對手術(shù)的抵觸情緒和術(shù)后并發(fā)癥的困擾等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病不確定感；與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，消化內(nèi)鏡治療早期癌癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且治療效果與外科手術(shù)相當(dāng)[16]。這就使得行內(nèi)鏡治療的消化道早癌患者的疾病不確定感得分略低于行外科手術(shù)的癌癥患者。由表1可以看出，消化道早癌患者疾病不確定感量表的不明確和不可預(yù)測2個維度得分較高，其次是信息缺乏和復(fù)雜維度，這與譚肖燕等[17]的研究結(jié)果相一致。分析原因可能是因為內(nèi)鏡切除的消化道早癌病理結(jié)果和出現(xiàn)的并發(fā)癥難以預(yù)測，患者對切除后隨訪、預(yù)防、復(fù)發(fā)情況不了解，使得患者不能明確術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)生疾病不確定感。因此，醫(yī)護人員在患者入院期間應(yīng)增加與患者的溝通，了解患者疾病不明確感的原因，為患者提供疾病相關(guān)的信息支持及實施針對性的健康教育；內(nèi)鏡治療后應(yīng)該針對術(shù)中情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等對患者進行充分告知和講解，減輕患者對疾病預(yù)后的顧慮；組織病友溝通會，邀請預(yù)后良好的患者講述自身應(yīng)對疾病過程的感受，為準(zhǔn)備做內(nèi)鏡治療的患者建立溝通交流的機會，增加其對疾病過程、治療經(jīng)過以及預(yù)后的認(rèn)識；對于疾病不確定感評分較高的患者，出院后應(yīng)該進行追蹤和隨訪，建立隨訪檔案，通過網(wǎng)絡(luò)支持進行干預(yù)，從而使患者正確認(rèn)識疾病，提高患者心理調(diào)節(jié)能力，進一步減輕患者心理壓力，降低患者的疾病不確定感水平。

3.2 消化道早癌患者應(yīng)對方式的分析

癌癥患者作為一個特殊群體，由于長期受到癌癥這一應(yīng)激刺激，在應(yīng)對方式上較其他群體更容易采取消極的應(yīng)對方式，表現(xiàn)為回避、屈服和幻想，并產(chǎn)生較多的心理狀況[18]。本研究中患者回避的應(yīng)對方式得分高于國內(nèi)常模。這與劉敏等[19]報道的癌癥患者采取面對的應(yīng)對方式不一致。段曉磊等[20]認(rèn)為回避不是逃避，回避是一種轉(zhuǎn)移注意力或暫時緩解矛盾的方式，在某種程度上可以減少負(fù)性情緒的發(fā)生。除此之外，王旖磊等[18]指出癌癥患者在病程的不同階段可根據(jù)實際情況采取不同的應(yīng)對策略或綜合使用多種應(yīng)對策略。本研究表明即使是早期癌癥患者在面對患癌這一重大事件時同樣存在情緒困擾，較少采用積極的應(yīng)對方法，而更多地采用消極的應(yīng)對方法。然而，消化道早癌患者的這種回避方式是屬于保護性降低心理壓力的還是屬于惡化性的心理環(huán)境轉(zhuǎn)變還不明確，況且患者的應(yīng)對方式又是會轉(zhuǎn)變的。該研究只是針對首次確診消化道早癌并行內(nèi)鏡治療的患者在住院期間進行的問卷調(diào)查，缺乏患者隨著病情進展應(yīng)對方式發(fā)生轉(zhuǎn)變的動態(tài)調(diào)查分析。這就提示我們醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中對于患者疾病的不同分期和不同時間的應(yīng)對方式應(yīng)加以辨別和重視，鼓勵患者情感、情緒的表達和宣泄，減少不良情緒的產(chǎn)生和積累，重視患者初次診斷早期癌癥的心理感受，有針對性的進行心理行為干預(yù)使患者的回避應(yīng)對方式向積極方面轉(zhuǎn)變，促使患者以更為積極的態(tài)度應(yīng)對癌癥，提高患者的心理承受能力，改善生活質(zhì)量。

3.3 消化道早癌患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性

患者的年齡、家庭支付能力兩個因素可能會與疾病不確定感和應(yīng)對方式相關(guān)[21]，因此在做相關(guān)性分析時進行控制這2個變量的偏相關(guān)分析。本研究結(jié)果顯示，消化道早癌患者面對的應(yīng)對方式與疾病不確定感中信息缺乏維度成顯著負(fù)相關(guān)；屈服的應(yīng)對方式與疾病不確定感總分和不明確維度呈正相關(guān)；屈服應(yīng)對方式與信息缺乏呈顯著正相關(guān)。說明疾病信息豐富的患者更傾向于選擇面對的應(yīng)對方式,而信息缺乏會導(dǎo)致患者更傾向于選擇屈服的應(yīng)對方式。因此，針對消化道早癌患者應(yīng)該自入院當(dāng)天進行疾病信息了解情況的調(diào)查，明確患者哪些方面存在信息缺乏，住院期間更全面、詳細(xì)地為其介紹疾病相關(guān)知識，同時完善消化道早癌患者的健康宣教內(nèi)容，通過健康宣教手冊、網(wǎng)絡(luò)、早癌講堂、病友交流會等多種形式增加疾病相關(guān)信息的宣傳來源。從而使患者對疾病癥狀、治療過程及預(yù)后等信息更了解，更理解各種治療和護理，達到降低患者疾病不確定感的目的。醫(yī)護人員還應(yīng)該增加與患者的溝通交流，明確其心理困擾，給予針對性的心理支持和心理疏導(dǎo)，鼓勵患者采取積極的方式面對疾病，避免患者采取逃避等消極的應(yīng)對方式，使患者對疾病的整個過程更明確，進而降低疾病不確定感。