曾雪芬 池麗娜 林 琳
近年來(lái),隨著我國(guó)現(xiàn)代化工業(yè)的發(fā)展,由于機(jī)械損傷導(dǎo)致的手及前臂皮膚軟組織損傷伴尺橈骨損傷的發(fā)生率不斷升高。臨床上該類患者的治療非常棘手,以往多采用自體游離骨移植術(shù)治療,但存在骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng),甚至?xí)霈F(xiàn)骨不愈合、骨不連等問(wèn)題。目前,帶血管蒂的自體骨移植術(shù)已成為首選治療方法,可為移植骨提供血運(yùn),能較好地解決這種嚴(yán)重的前臂復(fù)合傷[1-2]。但術(shù)后疼痛是給患者帶來(lái)痛苦,甚至影響治療依從性。有研究[3]報(bào)道,冰敷可以促進(jìn)局部血管收縮,減緩血液循環(huán),減輕組織對(duì)疼痛的敏感性。我科對(duì)前臂預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)術(shù)患者采用冰敷護(hù)理,有效緩解了術(shù)后疼痛,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取12例前臂皮膚軟組織缺損伴尺、橈骨骨缺的患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①均采用前臂預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)治療;②均簽署知情同意書;③同意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①皮膚疾病者;②心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者;③妊娠及哺乳期婦女;④精神疾病及心理障礙者。將2012年4月-2013年12月收治的6例設(shè)為對(duì)照組。將2014年1月-2015年9月收治的6例設(shè)為觀察組。對(duì)照組,男3例,女3例,年齡18~57歲;橈骨中下段損傷4例,尺骨中上段損傷2例;皮膚軟組織缺損平均面積(65.26±21.26)cm2;骨缺損長(zhǎng)度(9.52±2.26)cm;傷后至手術(shù)時(shí)間4~7 d,平均(5.52±1.37)d。觀察組,男4例,女2例;橈骨中下段損傷3例,尺骨中上段損傷3例;皮膚軟組織缺損面積(64.85±20.43)cm2;骨缺損長(zhǎng)度(9.42±2.32)cm;傷后至手術(shù)時(shí)間3~7 d,平均(5.37±1.32)d。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
所有患者均采用前臂預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)治療,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,采用鎮(zhèn)靜、止痛治療以防止血管痙攣,采用抗凝、擴(kuò)充血容量的藥物促進(jìn)微循環(huán),使用石膏托制動(dòng)患肢[4]。
1.2.1 對(duì)照組
①體位護(hù)理。術(shù)后在防止受壓或牽拉部位敷料上做標(biāo)記,以起到提醒效果。患肢抬高15~20 cm[5],便于皮瓣消腫及靜脈回流。避免劇烈運(yùn)動(dòng),皮瓣相鄰關(guān)節(jié)制動(dòng),以避免皮瓣被牽拉增加張力。術(shù)后絕對(duì)臥床1周,禁止患側(cè)臥位,患者翻身時(shí)應(yīng)以標(biāo)記部位不受壓迫或牽拉為原則,術(shù)后3 d內(nèi)平臥位及健側(cè)臥位交替進(jìn)行,3 d后可改為半坐臥位[6]。②疼痛管理。安撫患者情緒,告知患者合理使用止痛藥物不會(huì)導(dǎo)致上癮、不會(huì)影響傷口的愈合,消除患者的顧慮。視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score,VAS)[6]評(píng)分≥3分的患者遵醫(yī)囑給予止痛藥物,可采用多模式鎮(zhèn)痛,注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛[7]。③預(yù)防血管痙攣。保持室溫25℃,濕度60%;皮瓣區(qū)域采用60W烤燈照射;囑患者戒煙,多飲水,多吃富含膳含纖維的食物。④護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)移植部位皮膚顏色、皮膚溫度、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)的觀察,警惕血管危象的發(fā)生。⑤康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)。術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后1周復(fù)查X線片,按新鮮骨折的方法結(jié)合患者的恢復(fù)程度進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉,加強(qiáng)移植皮瓣的強(qiáng)度。術(shù)后1周為促進(jìn)皮瓣血液循環(huán),減輕腫脹,可按摩患側(cè)肌肉。
1.2.2 觀察組
觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予冰敷護(hù)理。術(shù)后6 h給予冰敷。取已消毒的毛巾,折疊成與患者手術(shù)部位同等大小,將毛巾浸濕,以不滴水為宜[7],放入冰箱內(nèi)冷凍15 min拿出使用,在冰毛巾外側(cè)包上一次性治療巾后進(jìn)行持續(xù)冰敷,將毛巾采用粘貼帶固定于患肢兩側(cè),松緊度適宜,以能伸入1指為宜。每次冰敷20 min,每次間隔2~3 h,冰敷48 h。加強(qiáng)皮瓣區(qū)及供區(qū)的觀察。護(hù)理人員細(xì)致觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、張力、毛細(xì)血管充盈情況、局部有無(wú)出血等,術(shù)后1 d每小時(shí)觀察1次,術(shù)后2 d每2 h觀察1次,術(shù)后3 d每4 h觀察1次[8],設(shè)定測(cè)量皮瓣溫度與健側(cè)對(duì)照計(jì)劃。有研究報(bào)道[9],移植部位的毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1~2 s,皮膚溫度與正常溫差在2℃以內(nèi)。告知患者術(shù)后患側(cè)輕度水腫為正常反應(yīng),3~7 d可消失。交接班時(shí)護(hù)理人員需用鑷子將紗布撐開,觀察敷料邊緣是否有血性液體浸透,用消毒棉簽輕壓皮瓣,若毛細(xì)血管回流過(guò)快或過(guò)慢,都提示血液循環(huán)不良,若切口處出現(xiàn)血性液體,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)皮瓣的遠(yuǎn)端情況進(jìn)行觀察,若出現(xiàn)皮瓣腫脹明顯,皮紋消失、表面發(fā)亮發(fā)白、張力明顯時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。冰敷期間嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不適出現(xiàn)。
比較2組以下指標(biāo)。(1)術(shù)后疼痛評(píng)分:采用VAS于手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后48 h評(píng)價(jià)2組疼痛情況,總分0~10分[10]。(2)骨缺損處骨性愈合情況判定標(biāo)準(zhǔn)為:①局部活動(dòng)無(wú)異常;②局部無(wú)壓痛、縱向的叩擊痛;③X線顯示缺損處骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過(guò)。(3)前臂活動(dòng)度以前臂旋轉(zhuǎn)角度120°以上為優(yōu),90~120°為良,不到90°為差[10]。
手術(shù)當(dāng)天,2組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。
表1 2組VAS評(píng)分比較分)
2組患者的皮瓣術(shù)后全部成活,皮瓣顏色接近受區(qū),質(zhì)地柔軟,彈性良好,外觀好。2組患者均經(jīng)隨訪3~18個(gè)月,所有患者均骨性愈合,無(wú)延遲愈合或不愈合,未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨端硬化骨不連等并發(fā)癥。供骨區(qū)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,足趾活動(dòng)正常,足部感覺(jué)正常。術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者的前臂功能情況進(jìn)行評(píng)分,觀察組中優(yōu)2例,良3例,差1例;對(duì)照組中優(yōu)3例,良2例,差1例。2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.665,P=0.699)。
前臂皮膚軟組織缺損伴尺橈骨骨缺損的發(fā)生不僅導(dǎo)致前臂屈伸肌張力的失衡,影響腕關(guān)節(jié)和手部關(guān)節(jié)的功能,而且遺留瘢痕組織影響美觀。近年來(lái)帶血管蒂骨瓣移植技術(shù)成為首選治療方法,其為移植骨提供了血運(yùn),不僅大大縮短了骨性愈合的時(shí)間,而且增加了局部抗感染的能力,消除了骨與軟組織感染的蔓延。吳同嶺等[11]認(rèn)為預(yù)構(gòu)帶骨間皮瓣修復(fù)為治療尺橈骨骨缺損提供了另一種可行有效的方法。但該類患者的術(shù)后護(hù)理對(duì)皮瓣的存活至關(guān)重要,全面細(xì)致、合理有效的??谱o(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功的重要保障,護(hù)理不當(dāng)可致植皮瓣損傷甚至壞死。
本研究的12例患者經(jīng)治療后皮瓣全部存活,顏色接近受區(qū),質(zhì)地柔軟,彈性良好,外觀好,而且經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn),所有患者骨缺損外均骨性愈合。本研究中,觀察組患者經(jīng)冰敷護(hù)理后的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組。究其原因?yàn)?,冷敷是一?xiàng)利用冷療的護(hù)理操作,其主要原理是通過(guò)刺激皮膚冷感受器,促進(jìn)毛細(xì)血管收縮,具有減輕炎性滲出和疼痛,減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血的效果[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后48 h觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,可見(jiàn)冰敷護(hù)理能減輕患者術(shù)后疼痛。同時(shí),冰敷過(guò)程中要注意皮瓣的觀察,皮瓣修復(fù)患者如遠(yuǎn)端皮瓣開始出現(xiàn)花斑,可能發(fā)生血管危象,應(yīng)早期及時(shí)處理[13]。周智等[14]認(rèn)為,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別血管痙攣和栓塞的重要指標(biāo)。因此,護(hù)理人員應(yīng)該提高責(zé)任心,加強(qiáng)巡視、交接班,密切觀察皮瓣溫度、顏色、張力和毛細(xì)血管充盈時(shí)間變化情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。