Tan Pohching 周雙白 吳巍 劉凱 謝蕓 李青峰

雄激素源性脫發(fā) （Androgenetic alopecia，AGA）為臨床上常見的進(jìn)行性脫發(fā)，男性患者表現(xiàn)為前額發(fā)際線后移及（或）頂部毛發(fā)稀疏。AGA發(fā)病原因復(fù)雜，涉及二氫睪酮（Dihydrotestosterone，DHT）代謝障礙、5α還原酶活性以及遺傳易感性等原因，使DHT誘導(dǎo)毛囊微型化至毛囊消失，縮短毛發(fā)生長(zhǎng)期，最終導(dǎo)致終毛轉(zhuǎn)變?yōu)殡ッ竺摪l(fā)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)男性人群AGA發(fā)病率低于歐美國(guó)家，為21.3%，而發(fā)病人群中29.7%有一級(jí)親屬陽性家族史[1]。

依據(jù)2014年發(fā)布的中國(guó)雄激素源性禿發(fā)診療指南，推薦治療AGA的方法包括毛囊單位移植術(shù)、口服非那雄胺片及局部應(yīng)用米諾地爾[2]。相對(duì)有創(chuàng)且昂貴的毛囊單位移植術(shù)，一般優(yōu)先使用藥物治療，但上述兩種藥物都有局限性。非那雄胺治療可能引起勃起、射精障礙[3]；外用米諾地爾則易引起接觸性皮炎且需長(zhǎng)期使用[4]。近年來，血漿提取物作為自體生長(zhǎng)因子被應(yīng)用于脫發(fā)治療中[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，AGA的發(fā)病機(jī)制與毛囊周圍血管化和生長(zhǎng)因子失衡有關(guān)，體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)有許多生長(zhǎng)因子參與毛囊生長(zhǎng)發(fā)育和毛發(fā)周期的調(diào)節(jié)，如VEGF、IGF-1、EGF及FGFs等[7-10]。血漿提取物制備是由血小板經(jīng)離心激活α-顆粒成倍釋放豐富的生長(zhǎng)因子[11]，具有促血管化、促組織再生作用。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血漿提取物能促真皮乳頭細(xì)胞的增殖及分化；體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明，其可促進(jìn)毛囊的局部血管化及調(diào)節(jié)毛發(fā)生長(zhǎng)周期[12-13]。自體濃縮生長(zhǎng)因子 （Concentrated Growth Factors，CGF）是一種新型血漿提取物，提取方法便捷、無需外源性添加劑，且活性生長(zhǎng)因子比例更高[14-15]，但是目前還未有CGF應(yīng)用于治療AGA的研究。本研究回顧了20例CGF治療男性AGA的臨床病例，探討頭皮局部注射CGF治療AGA的可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：病程大于2年的原發(fā)性脫發(fā)的男性患者；符合BASP（The basic and specific classification system）分類法[16]中輕度或中度類型；具有4個(gè)雄激素源性脫發(fā)疾病特點(diǎn)的3個(gè)或以上 （①雙側(cè)對(duì)稱；②緩慢進(jìn)展的模式化脫發(fā)；③皮膚鏡下毛發(fā)直徑異質(zhì)性大于20%，可見毳毛增多，終毛:毳毛≤2∶1；④三代直系親屬中有雄激素源性脫發(fā)癥狀）。

本組共20例，年齡22～45歲（平均34.2歲），脫發(fā)病程2～15年（平均6.3年），所有患者血小板計(jì)數(shù)均正常。本治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往6個(gè)月內(nèi)接受過局部性或系統(tǒng)性雄激素源性脫發(fā)治療；繼發(fā)于其他疾病的脫發(fā)癥狀；注射區(qū)域存在不宜注射的問題；血小板計(jì)數(shù)異常；患有血液系統(tǒng)疾病或血液傳播性傳染病。

1.2 治療方案

治療前檢驗(yàn)血小板數(shù)量，確保患者血小板處于正常范圍。

制備CGF時(shí)，采用含有肝素鈉抗凝劑的真空采血管抽取靜脈血9 mL，通過Medifuge離心系統(tǒng)（Silfradent S.R.L.公司，意大利）離心。 Medifuge離心系統(tǒng)為程序化、不間斷變速離心，全血經(jīng)過離心后，按不同比重分離為底部紅色的細(xì)胞層、棕黃的血沉層以及黃色的血漿層。從血漿層及血沉層交界處收集3 mL血漿，這部分血漿為血小板釋放的全部生長(zhǎng)因子CGF。

使用2%利多卡因行眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)無毛區(qū)域的范圍，使用1 mL注射器、30號(hào)針在額部或頂部頭皮皮下注射CGF，注射量0.05 mL/cm2。治療后每4周隨訪一次，隨訪至少12周（3 次）。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前（V0）及治療后 4 周（V1）、8 周（V2）、12周（V3）在相同發(fā)型、固定位置觀察并拍攝照片。在治療后12周時(shí)，根據(jù)總體美觀改善（GAIS）量表進(jìn)行評(píng)分。GAIS分為5級(jí)：+3，脫發(fā)情況顯著改善，無需再次治療；+2，脫發(fā)情況明顯改善，但建議選擇進(jìn)一步治療；+1，脫發(fā)情況稍有改善，但必須繼續(xù)治療；0，治療無效，脫發(fā)情況與治療前基本相同；-1：治療后惡化，脫發(fā)較治療前加重。

皮膚鏡觀察治療區(qū)域，統(tǒng)計(jì)毛發(fā)密度（根/cm2）和終毛毳毛比例（T/V率）變化。

患者通過滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行自我評(píng)估。分為4級(jí)：+2，非常滿意頭發(fā)整體外觀；+1，對(duì)于頭發(fā)整體外觀基本滿意；-1，不滿意頭發(fā)整體外觀；-2，不滿意頭發(fā)整體外觀且癥狀較前明顯加重。

在12周隨訪期間，記錄注射部位反應(yīng)（如發(fā)紅、壓痛、腫塊和疼痛）及全身癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

以Graphpad Prism 7用于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以（±s）表示，采用雙尾配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者注射CGF后頭發(fā)覆蓋率顯著增加，脫發(fā)外觀改善。治療后12周GAIS量表評(píng)價(jià)平均1.47±0.65分（明顯改善），提示CGF治療AGA有效。

皮膚鏡檢查顯示，患者整體毛發(fā)密度及終毛/毳毛比例 （T/V率）增加：治療前的平均毛發(fā)密度為（39.9±14.2）根/cm2，治療 12 周后為（50.7±18.9）根/cm2（P＜0.05）；治療前 T/V 率為（44.5%±15.2%），治療 12周后增至（58.1%±32.1%）（P＜0.05）（圖 1、2）。

圖1 各時(shí)間點(diǎn)治療區(qū)域毛發(fā)密度（*：P＜0.05）

滿意度調(diào)查顯示，6例患者非常滿意（30%），11例患者滿意（50.5%），3例患者不滿意（15%），滿意度為85%。

本組患者均無治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，5例患者在注射過程中出現(xiàn)輕微疼痛感，注射后自行緩解。

3 典型病例

患者，男，36歲，脫發(fā)3年，診斷為雄激素源性脫發(fā)，符合BASP分類法中F2型，采用自體CGF進(jìn)行脫發(fā)區(qū)頭皮皮下注射治療，治療后隨訪15周。隨訪期間可見治療前與治療后8周相比，毛發(fā)密度顯著增加，T/V比例明顯增加，GAIS評(píng)分為2分，滿意度自評(píng)為1分。治療后15周可見新生毛發(fā)持續(xù)生長(zhǎng)為終毛，頭皮毛發(fā)覆蓋率增加（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

雄激素源性脫發(fā)（AGA）又稱脂溢性脫發(fā)，青春期后發(fā)病，特征為緩慢進(jìn)展的模式化脫發(fā)，表現(xiàn)為男性兩側(cè)額角開始脫發(fā)且逐漸進(jìn)展至頭頂，前發(fā)際線向頂部上移或從頭頂向前延伸至前額，不累及后枕部及兩側(cè)顳部，呈“馬蹄形”頭發(fā)分布[16]。AGA的主要原因是代謝物DHT異常，DHT是由睪酮中的5-α還原酶轉(zhuǎn)化而來[1]，可使毛囊微小化，并影響毛發(fā)生長(zhǎng)周期，導(dǎo)致生長(zhǎng)期縮短、休止期延長(zhǎng)，最終終毛被細(xì)軟毳毛取代[17]。另外，DHT也影響毛囊真皮乳頭（Dermalpapilla，Dp）生長(zhǎng)因子的合成，導(dǎo)致 Dp 細(xì)胞中釋放TGF-β1、TGF-β2和IL-6，作為負(fù)性介質(zhì)抑制毛發(fā)生長(zhǎng)[18]。

目前，AGA的治療方法主要有口服非那雄胺、外用米諾地爾和自體毛發(fā)移植。非那雄胺是Ⅱ型5α還原酶的選擇性抑制劑，可抑制睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，改善毛囊DHT代謝情況并減少DHT誘導(dǎo)的毛囊微小化，但僅適用于男性患者，且影響性功能，使其應(yīng)用受到限制[3]。米諾地爾作為鉀通道開啟劑，增加毛囊的血液供應(yīng)，抑制真皮乳頭的凋亡[19]，主要不良反應(yīng)包括面部多毛癥和用藥區(qū)域瘙癢、皮炎等，且療效需長(zhǎng)期用藥維持，一旦停藥則毛囊進(jìn)入休止期[20]。自體毛發(fā)移植見效快、移植后毛發(fā)可自行生長(zhǎng)，但具有侵入性，可導(dǎo)致供區(qū)損傷、疼痛和出血等，且術(shù)后毛囊存活率與臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等密切相關(guān)[21]，術(shù)后仍需配合用藥，以控制AGA的疾病進(jìn)展[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，頭發(fā)生長(zhǎng)發(fā)育、生發(fā)周期與毛囊周圍血流情況密切相關(guān)。因此，治療AGA的藥物都以促進(jìn)毛囊周圍血管化為作用機(jī)制[23]。Mecklenburg等[24]證實(shí)，生長(zhǎng)期有大量毛囊周血管形成，毛囊周圍血管化促進(jìn)了毛囊由休止期向生長(zhǎng)期發(fā)育，抑制血管形成則導(dǎo)致毛發(fā)生長(zhǎng)發(fā)育受阻。生長(zhǎng)期毛囊周圍血管形成主要由VEGF誘導(dǎo)，VEGF促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)速度加快及毛囊增大[8]。此外，多種生長(zhǎng)因子與毛囊生長(zhǎng)發(fā)育及毛發(fā)周期的調(diào)控有關(guān)，如EGF、IGF-1、FGFs等[9，10，25]。 這些生長(zhǎng)因子在 AGA 的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。AGA患者中毛囊VEGF表達(dá)減少[26]，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)DHT抑制IGF-1的生成[27]。上述研究證明，頭皮局部補(bǔ)充生長(zhǎng)因子可作為AGA的一種治療方式，但是單一生長(zhǎng)因子的應(yīng)用無法覆蓋整個(gè)毛發(fā)生長(zhǎng)周期，而聯(lián)合多種生長(zhǎng)因子則相關(guān)劑量難以把握，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生概率，且外源性生長(zhǎng)因子體內(nèi)降解快，以上不足限制了其臨床應(yīng)用。

血小板提取物是一種通過全血離心后獲得的高濃度生長(zhǎng)因子血漿，能提供自體來源、符合生理配比的多種生長(zhǎng)因子，不存在免疫排斥反應(yīng)，能最大程度地協(xié)同發(fā)揮作用[28-31]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是應(yīng)用較廣泛的血漿提取物，PRP為全血經(jīng)過離心處理后得到富含高濃度血小板的濃縮血漿，血小板經(jīng)離心激活α-顆粒成倍釋放豐富的VEGF、IGF-1、PDGF 及 TGF-β1 等[11]。 體外研究證實(shí)，PRP促進(jìn)頭皮局部血管化，誘導(dǎo)毛囊真皮乳頭增殖，并調(diào)控毛囊由休止期進(jìn)入生長(zhǎng)期[12-13]。Meta分析亦支持PRP治療AGA的有效性[32-33]。

隨著血液提取物獲得方法的改良，可通過變速離心方法提取出CGF。CGF作為新型血漿提取物，提取方法更為便捷，且無需外源性添加劑。CGF含有更多的活性生長(zhǎng)因子，如 TGF-β1、VEGF和PDGF-BB，體外研究表明CGF能刺激多種類型的細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和代謝[14－15，34]。 臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí) CGF可增加體內(nèi)植入物周圍的移植血管生成，并促進(jìn)傷口愈合[35-36]。

本研究直接將自體生長(zhǎng)因子注射到脫發(fā)區(qū)域，以促進(jìn)頭皮局部血供、改善毛囊周圍微環(huán)境，并提供多種生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)毛發(fā)再生及調(diào)控毛發(fā)生長(zhǎng)周期。結(jié)果顯示，CGF治療男性AGA可取得滿意療效，可顯著促進(jìn)頭發(fā)再生并增加頭發(fā)覆蓋率，新發(fā)長(zhǎng)成完全著色的終末發(fā)，頭發(fā)外觀顯著改善。本組中未發(fā)生局部性或系統(tǒng)性不良反應(yīng)，治療安全性高。此外，部分病例中發(fā)現(xiàn)CGF可通過調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，減少頭皮油膩感及瘙癢、灼熱感。值得注意的是，雖然在治療前進(jìn)行了眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)的阻滯麻醉，但部分患者仍在注射過程中有疼痛感，降低了患者的滿意度和依從性，這一問題有待解決。

綜上所述，頭皮局部注射CGF治療男性患者AGA安全有效，且CGF制備簡(jiǎn)單、易于掌握，可作為AGA的新型治療方法。