肖霞 張柔 楊鋒 楊軍 賀召麗 劉燁

腋臭癥是臨床常見病，又稱狐臭或臭汗癥，約80%的患者有家族遺傳傾向[1]?；颊咄猩缃豢謶趾妥员靶睦恚手委熞庠笍娏?。腋臭的治療原則是在根治腋臭的同時盡量減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥，并保持良好外觀。我科用內(nèi)窺鏡輔助下電動負壓吸割方法，于2015年12月至2018年6月，共治療121例腋臭患者，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

121例患者中男性42例，女性79例，年齡16～42歲，平均23.6歲。術(shù)前血常規(guī)及凝血功能無異常。

入選標準：健康狀況良好，無糖尿病、凝血功能障礙、血液病等，近1個月內(nèi)無口服抗凝血類、血管擴張類或激素類藥物。近3個月內(nèi)雙側(cè)腋下無皮膚病、特殊感染性病灶及急性傳染病。女性患者手術(shù)避開月經(jīng)期。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計

患者仰臥位，雙上肢平展約175°，腋窩區(qū)刮除腋毛，在腋毛邊緣處畫橢圓形標記線，并在此線外側(cè)1 cm處再畫橢圓線，外圈線內(nèi)為手術(shù)區(qū)域。

1.2.2 手術(shù)方法

腋部腫脹麻醉。腋皺襞下端作1～2個0.5～1 cm長的小切口，深達皮下脂肪層（約皮下4～5 mm深），在皮下脂肪層潛行剝離至標記線外圈，形成帶有約4～5 mm皮下脂肪厚度的皮瓣，注意勿損傷腋動脈分支。用連接中心負壓管道（負壓0.03～0.04 Mpa）的吸割器管（直徑 0.5 cm，轉(zhuǎn)速 6 000～8 000 r/min）緊貼皮膚吸割清除皮下組織、毛囊和大汗腺腺體，至皮膚近似全厚皮。用刮匙將皮下少量殘留腺體刮出，大量生理鹽水沖洗術(shù)腔。用內(nèi)窺鏡檢查所標記范圍內(nèi)皮片上未見粉紅色顆粒附著，皮片呈瓷白色。觀察無明顯活動性出血后，以5-0絲線對位縫合切口；在皮片邊緣及中央處以11號刀尖倒挑出約7～10個長約2～3 mm小孔，用于引流滲出液；以凡士林紗布釘將皮瓣與皮下組織固定，通常固定在皮瓣中央?yún)^(qū)域，縱向1～2排，每排固定5～7枚，皮釘間隔1 cm，固定深度至皮下脂肪層淺面即可。最后用無菌敷料及厚棉墊填充腋窩，外穿腋臭衣加壓固定棉墊。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第3天換藥，拆除皮釘，繼續(xù)外用棉墊、腋臭衣加壓，術(shù)后第7天傷口拆線，解除腋臭衣，拆線24 h后可以淋浴。術(shù)后7 d內(nèi)肩關(guān)節(jié)限制活動，術(shù)后兩周內(nèi)減少上臂上舉，2周后肩關(guān)節(jié)可正?；顒?。術(shù)后1個月開始加強上臂上舉運動，預(yù)防瘢痕攣縮。術(shù)后隨訪3個月以上，通過填調(diào)查表及查體來評價術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)效果。

1.2.4 療效評價標準[2]

痊愈：術(shù)后3個月腋部無臭味；顯效：術(shù)后3個月活動后或出汗后有輕微臭味；無效：治療前后無變化。

2 結(jié)果

121例患者中239側(cè)腋臭（98.76%）治愈，3側(cè)（1.24%）顯效，無效為0。3例患者術(shù)后第3天換藥時發(fā)現(xiàn)單側(cè)腋窩中央偏內(nèi)側(cè)部血腫，給予切開皮膚，清除血腫，生理鹽水沖洗血腫腔隙后再次加壓包扎7 d，期間每隔兩天換藥1次觀察傷口情況，7 d后傷口愈合良好。3例患者術(shù)后7 d發(fā)現(xiàn)腋窩處皮片中央部分色暗，表皮存活欠佳，予換藥后部分表皮脫落，皮片存活良好。所有患者術(shù)后3個月內(nèi)腋窩皮膚均有不同程度攣縮，囑加強上臂上舉運動及局部按摩，均在3～6個月后皮膚軟化平整，未見瘢痕增生和活動受限。術(shù)后腋毛數(shù)量較術(shù)前明顯減少，汗液分泌也較前減少。未見皮脂腺囊腫、皮樣囊腫等其他并發(fā)癥。所有患者對術(shù)后效果表示滿意。

3 典型病例

女，25歲，雙側(cè)腋臭，行雙側(cè)內(nèi)窺鏡輔助下負壓吸割治療。術(shù)后6個月隨訪，雙側(cè)腋下無臭味，未見瘢痕增生和活動受限，手術(shù)效果良好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 病因

組織學研究表明，腋臭癥患者腋窩頂泌汗腺較正常人數(shù)量增多、體積增大、位置變深。腋窩頂泌汗腺分泌較黏稠的乳狀液，其中主要成分是蛋白質(zhì)和脂類等，被腋窩皮膚表面細菌分解為不飽和支鏈脂肪酸時，產(chǎn)生辛辣、刺激性的氣味。頂泌汗腺一般位于皮下脂肪淺層，偶見于真皮深部和中部，其分布與毛囊在數(shù)量、密度、分布上一致[2]。王擎[3]研究發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分泌部活體上為粉紅色粟粒樣顆粒，分布范圍主要在腋毛區(qū)域內(nèi)，可超過腋毛區(qū)域外 （上端3～5 mm、下端 5～8 mm、前緣 3～5 mm、后緣 1～2 mm），但不超過腋毛外1 cm。在真皮網(wǎng)狀層下方修剪，可去除真皮下粉紅色粟粒樣顆粒而又不損傷真皮網(wǎng)狀層。結(jié)合緊貼真皮面剪除毛囊與毛球，處理導管部，可根治腋臭。我們認為，將腋毛區(qū)包含頂泌汗腺在內(nèi)的真皮網(wǎng)狀層下方4～5 mm厚的皮下組織完全清除，即可根治腋臭。

4.2 治療方法

腋臭的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療：①藥物治療（止汗露、75%乙醇、收斂劑等）；②物理治療（射頻激光、電凝、同位素敷貼等）；③皮下注射（95%乙醇注射、肉毒毒素注射等）。保守治療只能暫時掩蓋、減輕腋臭，無法徹底根除；藥物長期外涂還會導致皮膚過敏，表皮增厚，甚至瘢痕增生等。手術(shù)治療的方法很多：①腋窩皮膚、皮下組織全切術(shù)，可完全去除腋窩皮膚及汗腺，根治腋臭，但術(shù)后瘢痕大，可發(fā)生瘢痕攣縮，導致肩關(guān)節(jié)運動受限，已很少使用；②腋窩皺襞切口超薄皮瓣成形術(shù)，通過1～2個平行腋窩皺襞的長切口將腋窩皮下組織翻出，在直視下剪除大汗腺。此方法大汗腺清除徹底，但術(shù)后遺留較長瘢痕，影響外觀；③微小切口抽吸術(shù)及皮下搔刮術(shù)，切口小，術(shù)后并發(fā)癥少，但易發(fā)生大汗腺殘留，復(fù)發(fā)率較高；④小切口皮下修剪法[4]，在腋皺襞下緣作1 cm小切口，盲視下將皮下汗腺剪除以達到祛除腋臭的目的。該方法手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕微小，祛腋臭效果確切，但手術(shù)時間長，對操作要求高，且偶有汗腺殘留[5]。

4.3 內(nèi)窺鏡輔助下電動負壓吸割器治療腋臭

我科應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助下電動負壓吸割器治療腋臭，負壓吸割刀頭根據(jù)耳鼻喉科切割器進行改良，吸割清除大汗腺后應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查術(shù)腔，直視下觀察汗腺清除情況，結(jié)合術(shù)后規(guī)范的護理和患肢制動以達到術(shù)后創(chuàng)口的良好愈合效果。

4.3.1 手術(shù)要點

①腫脹液用18G鈍頭脂肪注水針扇形注射到淺筋膜層后再注射到真皮深層，可減輕麻醉的疼痛感，并有利于術(shù)中層次的分離及減少出血。②術(shù)中皮下組織分離的厚度應(yīng)在皮下4～5 mm，以防止大汗腺殘留。③操作時轉(zhuǎn)速宜在6 000～8 000 r/min之間，轉(zhuǎn)數(shù)太大可能刮破皮膚，轉(zhuǎn)數(shù)太小則效率不夠高。④嚴格控制負壓在0.03～0.04 Mpa之間，適度的負壓可以防止切除物滯留術(shù)腔，影響進一步操作，也不會導致管芯與皮膚貼服過度而刮破皮膚。⑤術(shù)中需繃緊術(shù)區(qū)皮膚，再以吸割器在皮下快速移動操作，避免在某處停留時間過長，以防止皮膚卷入管芯導致皮膚破損。⑥保留的皮膚厚度為近似全厚皮，以創(chuàng)底呈均勻瓷白色、無粉紅顆粒附著為準，過薄易導致皮膚壞死，過厚易引起復(fù)發(fā)。

4.3.2 本方法優(yōu)點

①內(nèi)窺鏡可檢查術(shù)腔皮膚情況，有利于判斷大汗腺清除是否完全；②可以在切割的同時吸除汗腺組織，防止汗腺組織殘留，預(yù)防術(shù)后毛囊炎的發(fā)生；③吸割刀頭細長，可通過小切口進入皮下進行大面積手術(shù)操作，不留死角，可用于腋臭術(shù)區(qū)較大的患者；⑤手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，術(shù)后皮瓣厚度均勻，并發(fā)癥少；⑥術(shù)后遺留瘢痕微小，不易發(fā)現(xiàn)。

4.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組中有3側(cè)出現(xiàn)術(shù)后傷口局部血腫，位置均為腋窩中央處?？紤]系術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動不良導致敷料包移位，皮瓣受壓不均勻所致?；颊咝g(shù)后第二日即感到傷口較第一日疼痛，但并未重視，未能及時到醫(yī)院復(fù)查，術(shù)后第3日來院換藥時發(fā)現(xiàn)皮下血腫，后經(jīng)過清除血腫、術(shù)腔沖洗及加壓包扎，7 d后血腫處皮瓣存活良好，傷口恢復(fù)。由此可見，術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)制動非常關(guān)鍵，若術(shù)后因制動不佳出現(xiàn)腋窩傷口明顯疼痛應(yīng)盡早來院復(fù)查，以防血腫不能及時清除導致皮膚壞死、創(chuàng)面延遲愈合及瘢痕形成。本組病例中并未出現(xiàn)表皮樣囊腫形成、腋臭復(fù)發(fā)等情況，考慮是吸割器輔以掻刮，汗腺清除更徹底，且有內(nèi)窺鏡輔助可在直視下檢查有無大汗腺組織顆粒殘留。此方法較盲視下手術(shù)能更直觀更徹底地清除殘留腺體，減少并發(fā)癥。

我們通過內(nèi)窺鏡輔助下電動負壓吸割手術(shù)治療腋臭，切口小，并發(fā)癥少，治愈率高，患者滿意度非常高，是一種值得推廣的手術(shù)方法。