王興國(guó)

低血糖是非常復(fù)雜的情況，從失神恍惚、心悸、焦慮、出汗、饑餓感，到暈厥、昏迷，都有可能。

低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

要紙上談兵說低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是很容易的。對(duì)于糖尿病患者而言，血糖≤3.9mmol/L即為低血糖；對(duì)于非糖尿病患者來說，血糖≤2.8mmol/L為低血糖。但問題是在實(shí)踐中，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)常常不能及時(shí)檢測(cè)血糖。有時(shí)候血糖≤3.9mmol/L，但沒有可察覺癥狀；而有時(shí)候出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，卻血糖＞3.9mmol/L（多為糖尿病治療過程中血糖下降過快引起）。

低血糖的癥狀

低血糖的癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為心悸、焦慮、出汗、饑餓感，以及神智改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷，等等。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。

低血糖癥狀嚴(yán)重程度與血糖水平及血糖的下降速度相關(guān)。機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性及年齡也會(huì)影響癥狀嚴(yán)重程度。嚴(yán)重低血糖需要被人幫助或急診住院，大多數(shù)低血糖癥狀在進(jìn)食糖類之后可緩解。

低血糖的危害

很多時(shí)候低血糖是一過性的反應(yīng)（功能性低血糖），不會(huì)導(dǎo)致明顯或嚴(yán)重的后果。但有些情況下，低血糖可造成腦細(xì)胞損害。腦組織的能量代謝全部依靠葡萄糖供能，腦組織儲(chǔ)存的葡萄糖非常有限，每克僅夠維持5～10分鐘腦細(xì)胞供能。當(dāng)?shù)脱菚r(shí)，葡萄糖進(jìn)入腦組織減少，極易損害腦組織，如低血糖昏迷6小時(shí)以上，則腦細(xì)胞會(huì)受到嚴(yán)重不可逆?zhèn)?，可?dǎo)致癡呆，甚至死亡。

低血糖對(duì)心血管系統(tǒng)也有明顯損害，低血糖患者出現(xiàn)心律不齊、心肌缺血、心肌梗死、心腦血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，低血糖影響患者駕駛能力，意外傷害增加。

低血糖的病因和類型

低血糖的原因非常復(fù)雜，很多時(shí)候難以確定。根據(jù)低血糖癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，大致可以分成兩種情況：一種是餐后低血糖（發(fā)生于餐后2～4小時(shí)），一種是空腹低血糖（發(fā)生于早餐之前多見，少數(shù)也見于午飯、晚飯前）。

餐后低血糖以功能性低血糖最為常見。多發(fā)生于早餐后2～4小時(shí)，主要癥狀是心悸、心慌、出汗、面色蒼白、饑餓、軟弱無力、手足震顫、血壓偏高等，一般無昏迷或抽搐，偶有昏厥。午餐及晚餐后較少出現(xiàn)低血糖。功能性低血糖沒有相關(guān)的器質(zhì)性疾病，主要是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)興奮性過高，導(dǎo)致血糖利用過度。餐后低血糖，是由于胃排空加速、胰島素分泌過多所致。誘發(fā)因素有飲食不當(dāng)（主食量突然減少、就餐時(shí)間延遲、飲酒等）、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)（運(yùn)動(dòng)量突然增加、空腹洗澡等）、腎功能不全、糖尿病或服降糖藥物等。

功能性低血糖每次發(fā)作約15～20分鐘，可自行緩解，發(fā)作時(shí)血糖可以正常或低至2.8mmol/L。低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即休息，進(jìn)食10～15克糖（糖水、飲料或富含淀粉的食物）即可緩解癥狀。如果15分鐘后癥狀仍沒有緩解，那就再進(jìn)食10～15克糖。如果癥狀仍不緩解，應(yīng)盡快就醫(yī)。需要注意的是，低血糖發(fā)作時(shí)，不要吃很多甜食、糖果或高淀粉食物，避免進(jìn)一步刺激胰腺分泌胰島素。

除功能性低血糖之外，引起餐后低血糖的情況還有胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后，患早期糖尿病、遺傳性果糖不耐受癥，餐后酒精性低血糖，以及原因不明的特發(fā)性低血糖癥。

空腹低血糖常見的原因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞瘤，此病多見于40～50歲人群。多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前。誘因包括饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等。低血糖發(fā)作頻率偶發(fā)（每年一次）或頻發(fā)（一日數(shù)次）不等。低血糖時(shí)間可數(shù)分鐘到數(shù)日。治療主要是預(yù)防低血糖發(fā)作，如夜間加餐等。藥物治療或通過手術(shù)治療。

空腹低血糖的另一個(gè)常見原因是存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。其特點(diǎn)為嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖或高血糖與低血壓交替發(fā)作。

大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成飲酒后發(fā)生低血糖。

糖尿病低血糖

糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，常見誘因如下：

口服降糖藥使用不當(dāng)或過量，胰島素使用不當(dāng)或過量；

食物攝入不足，但沒有及時(shí)減少降糖藥量；

合用與降糖藥物有協(xié)同作用的藥物（如水楊酸、磺胺類、保泰松、利血平等）；

過量運(yùn)動(dòng)（時(shí)間過長(zhǎng)、突然）；

情緒不穩(wěn)或驟變；

過量飲酒，尤其空腹飲酒；

腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低；

糖尿病妊娠婦女在分娩后。

糖尿病患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，口服15～20克糖（糖水、糖果或富含淀粉的食物），15分鐘后復(fù)查血糖。如果血糖仍≤3.9mmol/L，再食入15克糖（同上）。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，應(yīng)進(jìn)食含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。