黃佩佩 張 翔 朱張茜 陳 斌

三陰乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)是乳腺癌病理亞型中預(yù)后較差的一類，具有病理分化程度低、生物行為侵襲性強(qiáng)和轉(zhuǎn)移率高的特點(diǎn)，且對(duì)內(nèi)分泌和靶向藥物治療無效，是臨床上治療相對(duì)困難的一類惡性腫瘤[1]。通過影像學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)病灶從而早期治療對(duì)TNBC患者至關(guān)重要[2]。當(dāng)前的常規(guī)二維超聲主要通過形態(tài)學(xué)特征判斷腫瘤性質(zhì)，具有一定局限性[3]。而EI雖然能夠通過反映病變的彈性硬度預(yù)測腫瘤的惡性程度，但只能定性診斷，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果[4]。因此尋求更加準(zhǔn)確、全面、靈敏的超聲檢查技術(shù)是早期預(yù)測TNBC的關(guān)鍵所在。研究發(fā)現(xiàn)，VTIQ作為一種新誕生的剪切波速度成像技術(shù)，可以客觀化的定量反映病灶區(qū)域的彈性硬度，更加有效的預(yù)測乳腺腫瘤的良惡性，但目前尚未得到廣泛推廣[5]。為此，筆者對(duì)217例(共255個(gè)腫塊)乳腺腫物患者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料:選擇2017年1月～2018年6月間于筆者醫(yī)院就診的乳腺腫物患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺單發(fā)實(shí)性占位性病變；②超聲檢查后均于筆者醫(yī)院行腫物穿刺活檢或手術(shù)切除，并送病理組織學(xué)檢查；③新發(fā)病變，未行前期治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺囊性及彌漫性病變；②患者依從性差，未遵醫(yī)囑完成全部超聲檢查和(或)病理檢查；③病情進(jìn)展快，患者身體素質(zhì)差。共納入患者217例(共255個(gè)腫塊)，均為女性，患者年齡35～75歲，平均年齡55.35±3.25歲，腫物長徑0.6～8.6cm，平均長徑3.36±1.23cm。

2.檢查方法：采用德國 Siemens Acuson S3000 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率(4～9)MHz，聯(lián)合聲輻射力脈沖彈性成像軟件。受檢者仰臥狀態(tài)，伸展雙臂，暴露患側(cè)乳房及腋窩區(qū)域，行常規(guī)超聲檢查，記錄超聲表現(xiàn)及結(jié)果。患者屏氣，切換至EI模式，行EI檢查，獲取合適的彈性成像圖。獲取病灶最大切面進(jìn)入VTIQ模式，在質(zhì)量模式最佳狀態(tài)下選取質(zhì)量良好區(qū)域，轉(zhuǎn)換至速度模式，同一病灶區(qū)域重復(fù)5次檢測，每次檢測在病灶區(qū)域獲取均勻分布的6個(gè)取樣區(qū)域，測量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)相關(guān)指標(biāo)，取5次檢測的平均值。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo):常規(guī)超聲結(jié)果參照乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，其中3類為傾向良性病變，4A類為低度可疑惡性，4B類為中度可疑惡性，4C類為高度可疑惡性，5類為高度傾向惡性[6]。4A類及以下級(jí)別傾向良性，4B類及以上級(jí)別傾向惡性。EI結(jié)果參照改良5分法，1～5分表示病變區(qū)域硬度依次增加，1～3分傾向良性，4～5分傾向惡性[7]。VITQ選取常用SWV指標(biāo)，包括SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值。以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同病理性質(zhì)乳腺腫瘤患者3類超聲技術(shù)指標(biāo)的差異，并比較不同指標(biāo)預(yù)測TNBC的診斷效能(包括診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等)，其中BI-RADS的1～5類分別用1～5數(shù)值代替進(jìn)行分析。準(zhǔn)確率(%)=診斷符合人數(shù)/總例數(shù)×100%，敏感度(%)=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異性(%)=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陽性預(yù)測值(%)=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陰性預(yù)測值(%)=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

結(jié) 果

1.常規(guī)二維超聲、EI彈性成像及VTIQ的典型成像:圖1為1例三陰性乳腺癌的常規(guī)二維超聲、EI彈性成像及VTIQ質(zhì)量及速度模式圖。

圖1 三陰性乳腺癌的常規(guī)二維超聲、EI彈性成像及VTIQ質(zhì)量及速度模式圖A.常規(guī)二維超聲：腫塊形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)未見明顯強(qiáng)回聲，后方回聲未見明顯衰減；B.常規(guī)二維超聲CDFI示：腫塊內(nèi)部血流信號(hào)不豐富，周邊可見少許血流信號(hào)；C.EI彈性成像示：腫塊以紅色為主，內(nèi)部見少許綠色，呈紅綠相間，彈性評(píng)分3分； D.VTIQ質(zhì)量模式圖：以均勻的綠色為主，表示成像質(zhì)量佳； E.VTIQ速度模式圖：腫塊內(nèi)部測量6個(gè)點(diǎn)，獲取腫塊內(nèi)部SWV最大值、最小值及平均值

2.不同病理性質(zhì)乳腺腫塊患者常規(guī)二維超聲、EI及VTIQ檢查結(jié)果比較:根據(jù)病理檢查結(jié)果，共檢出良性病變140個(gè)，非TNBC 90個(gè)，TNBC 25個(gè)。常規(guī)超聲結(jié)果提示，TNBC的BI-RADS量化分值顯著高于乳腺良性病變和非TNBC(F=-11.241，P=0.000)；EI結(jié)果提示，TNBC的改良5分法分值顯著高于乳腺良性病變和非TNBC(F=-10.627，P=0.000)；VTIQ結(jié)果提示，TNBC的SWV最大值、最小值及平均值顯著高于乳腺良性病變和非TNBC(F=-18.439、-12.080、-9.873，P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 不同病理性質(zhì)乳腺腫塊患者常規(guī)超聲、EI及VTIQ檢查結(jié)果比較

與良性病變比較，*P<0.05；與非TNBC比較，#P<0.05

3.常規(guī)超聲、EI及VTIQ預(yù)測三陰性乳腺癌的ROC曲線:SWV最大值(AUC=0.922)、SWV最小值(AUC=0.938)和SWV平均值(AUC=0.931)在預(yù)測TNBC中的AUC顯著高于EI(AUC=0.906)和常規(guī)超聲(AUC=0.815，Z=4.300、3.888;4.000、3.829;4.034、3.845;P均=0.000)，其中，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值的最佳截點(diǎn)分別為5.131、3.562和4.279m/s，詳見圖2、表2。

4.常規(guī)超聲、EI及VTIQ預(yù)測三陰性乳腺癌的診斷效能:應(yīng)用ROC曲線所得出的最佳截點(diǎn)，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值在預(yù)測三陰性乳腺癌時(shí)的診斷準(zhǔn)確率(93.28%、92.63%、93.58%)、敏感度(92.13%、91.17%、93.33%)、特異性(91.35%、93.44%、91.27%)、陽性預(yù)測值(92.65%、91.61%、90.92%)及陰性預(yù)測值(96.16%、93.15%、94.12%)均明顯高于EI和常規(guī)超聲，詳見表3。

圖2 常規(guī)超聲、EI及VTIQ預(yù)測三陰性乳腺癌的ROC曲線

表2 常規(guī)超聲、EI及VTIQ預(yù)測三陰性乳腺癌的AUC及比較

指標(biāo)截點(diǎn)值A(chǔ)UC標(biāo)準(zhǔn)誤差95% CISWV最大值5.1310.9220.0490.810～0.979SWV最小值3.5620.9380.0370.831～0.986SWV平均值4.2790.9310.0350.823～0.983EI40.9060.0330.789～0.970常規(guī)超聲30.8150.0550.680～0.911

表3 常規(guī)超聲、EI及VTIQ預(yù)測三陰性乳腺癌的診斷效能 (%)

與常規(guī)超聲比較，*P<0.05；與EI比較，#P<0.05

討 論

隨著影像學(xué)的發(fā)展，通過超聲診斷預(yù)測乳腺腫瘤性質(zhì)已經(jīng)不單局限于常規(guī)二維超聲[8]。近年來，超聲彈性成像技術(shù)在乳腺腫瘤的診斷中被逐漸推廣[9]。該技術(shù)主要通過判斷病灶區(qū)域的組織彈性硬度來反映腫物的組織學(xué)改變，獲取其生物學(xué)行為特點(diǎn)[10]。目前應(yīng)用比較廣泛的是EI技術(shù)，但該技術(shù)是一種定性及半定量的成像技術(shù)，在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性上都有一定的局限性[11]。而新出現(xiàn)的VTIQ技術(shù)主要通過SWV指標(biāo)定量反應(yīng)病灶區(qū)域的絕對(duì)彈性硬度，客觀性更強(qiáng)，準(zhǔn)確性更高[12]。

本研究通過對(duì)255個(gè)乳腺腫物進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果顯示，TNBC的常規(guī)超聲BI-RADS量化分值和EI改良5分法分值均顯著高于乳腺良性病變和非TNBC乳腺癌。VTIQ結(jié)果顯示，TNBC的SWV最大值、最小值及平均值顯著高于乳腺良性病變和非TNBC，提示SWV值可以反映乳腺腫瘤的良惡性，其值隨著乳腺腫瘤惡性程度增高而增大。VTIQ的應(yīng)用原理為，隨著乳腺腫瘤惡性程度越高，腫瘤間質(zhì)浸潤能力越強(qiáng)，腫瘤間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)越強(qiáng)，所體現(xiàn)出來的腫瘤大體硬度越高，脆性越大[13,14]。VTIQ通過探頭發(fā)出的超聲波產(chǎn)生推力，接觸并壓迫腫瘤組織，通過聲波觸診感受病灶組織的硬度，同時(shí)組織在超聲波推力作用下發(fā)生細(xì)微的橫向移位，該移位信息(距離、時(shí)間、強(qiáng)度等)被探測器接收，并定量反映出SWV值，實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶組織硬度的直接反饋[15]。因此通過VTIQ的不同SWV指標(biāo)可以評(píng)估腫瘤的硬度，預(yù)測腫瘤的惡性程度。這與Lanculescu等[16]對(duì)110例乳腺癌患者的研究結(jié)論是一致的。

ROC曲線顯示，SWV最大值、SWV最小值和SWV平均值在預(yù)測TNBC中的AUC顯著高于EI和常規(guī)超聲，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出的最佳截點(diǎn)(SWV最大值≥5.131m/s，SWV最小值≥3.562m/s和SWV平均值≥4.279m/s)，VTIQ在預(yù)測三陰性乳腺癌時(shí)的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均明顯高于EI和常規(guī)超聲，提示VTIQ在預(yù)測TNBC中具有較高診斷價(jià)值，與王穎等[17]和周瑋珺等[18]分別對(duì)149例和190例乳腺癌患者的研究結(jié)論相似。分析原因，常規(guī)超聲的主要判斷依據(jù)為腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但很多腫塊良性病變(如硬化性腺病、漿細(xì)胞乳腺炎、術(shù)后瘢痕組織等)的形態(tài)學(xué)與惡性腫瘤類似，很難區(qū)分，導(dǎo)致誤診率增加[19]。EI雖然反應(yīng)了病灶組織的彈性和硬度，但取樣范圍窄，可重復(fù)性差，且某些成分復(fù)雜的良性病變也可以表現(xiàn)為較硬的質(zhì)地，與惡性病變重疊，造成假陽性或假陰性判斷[20]。而VTIQ同時(shí)具有定性和定量診斷的特點(diǎn)，可以瞬間獲取速度、質(zhì)量、位移和時(shí)間4種模式圖，具備更高的分辨率和敏感度，保證定量結(jié)果精細(xì)準(zhǔn)確[21]。同時(shí)，TNBC由于惡性程度極高，硬度較常規(guī)乳腺癌更高，需要更高范圍的SWV值，而VTIQ取樣框大小可縮小到1mm×1mm,可做到“點(diǎn)式”成像，同時(shí)在同一成像區(qū)域可以多點(diǎn)多次測量，量程范圍更大(0.5～10.0m/s)。避免遺漏超出SWV檢測范圍的硬度過高的病灶[22]。

綜上所述，VTIQ技術(shù)在預(yù)測TNBC中具有較高的診斷價(jià)值，其中SWV最大值≥5.131m/s，SWV最小值≥3.562m/s和SWV平均值≥4.279m/s可作為預(yù)測TNBC的參考指標(biāo)。