李大軍 楊 旭 李召兵* 唐 亮 王配配 宋丙躍 郭 相

（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院肛腸二科，山東 棗莊 277100）

肛腸疾病是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著人們的身心健康。中醫(yī)學(xué)對(duì)肛腸疾病的診治有著悠久的歷史，具有獨(dú)特的理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成了一套較全面的治療體系。宋代以后，肛腸病學(xué)科已成為完整的獨(dú)立學(xué)科，名家專著不斷問(wèn)世?，F(xiàn)在中醫(yī)院校的中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)當(dāng)中，肛門直腸疾病章節(jié)也占有相當(dāng)重要的地位。中醫(yī)肛腸病學(xué)是以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治技術(shù)，從中醫(yī)外科學(xué)分化出來(lái)的研究肛門直腸等疾病的病因病理及辨證診治的一門臨床學(xué)科［1］。疾病包括痔、瘺、裂、脫肛、直腸前突、腺瘤、息肉、惡性腫瘤、便秘、腸炎等；解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，這一區(qū)域臨近盆隔，肌肉、血管、神經(jīng)相對(duì)復(fù)雜、精細(xì)；就疾病癥狀而言，僅大便帶血這一癥狀，就涵蓋痔、裂、腸道炎癥、惡性腫瘤等疾??；就手術(shù)方式而言，僅痔就有外剝內(nèi)扎、消痔靈注射、PPH 術(shù)式、CRP 術(shù)式、銅離子療法等等；就中醫(yī)外治方法而言，中藥熏洗坐浴、中藥涂擦、栓劑納肛、掛線療法等等?，F(xiàn)代肛腸學(xué)科已經(jīng)形成完整理論及治療體系，并且在不斷創(chuàng)新，這一體系的建立為?？漆t(yī)師的培養(yǎng)提供了平臺(tái)，為全科醫(yī)師的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)，但是肛腸學(xué)科自身的特點(diǎn)又給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)諸多困難。臨床實(shí)習(xí)則是醫(yī)學(xué)生經(jīng)由理論學(xué)習(xí)向醫(yī)院臨床工作崗位轉(zhuǎn)變的紐帶，這直接影響我國(guó)后續(xù)醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床綜合能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的重要任務(wù)，是教育系統(tǒng)對(duì)教學(xué)醫(yī)院教學(xué)水平評(píng)估指標(biāo)體系中最重要的觀測(cè)點(diǎn)之一，目前臨床教學(xué)與臨床醫(yī)療之間的矛盾日益突出［2］，我國(guó)原有的臨床帶教模式多以教師為中心，主要采用“灌輸式”教學(xué)方式，學(xué)生多缺乏積極主動(dòng)性［3］，該模式缺少師生之間教與學(xué)之間的互動(dòng)，在一定程度上影響了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮以及臨床實(shí)踐操作水平，難以滿足現(xiàn)階段對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)。為滿足中醫(yī)肛腸科臨床教學(xué)的需要，自2017—2018 我科采取“互動(dòng)”教學(xué)模式教學(xué)。

肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式，是基于臨床教學(xué)理念、教學(xué)現(xiàn)狀、臨床教學(xué)特殊性的啟示和對(duì)教學(xué)模式的研究，在總結(jié)多年的臨床教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，科室嘗試建構(gòu)了互動(dòng)討論教學(xué)模式。肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式以某一疾病的關(guān)鍵點(diǎn)為導(dǎo)向，通過(guò)臨床觀摩，引發(fā)學(xué)生思維，通過(guò)特色講座、教學(xué)查房、跟診、實(shí)踐操作等教學(xué)過(guò)程加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床操作的印象，并通過(guò)師生互換主體來(lái)促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)積極性。以混合痔臨床實(shí)踐教學(xué)為例，第一步，學(xué)生入科，帶教秘書對(duì)學(xué)生及帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一安排，并做統(tǒng)一入科教育，并簽署入科教育知情書；第二步，根據(jù)臨床帶教常見問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解每位學(xué)生對(duì)肛腸科常見疾病的認(rèn)識(shí)程度；第三步，臨床觀摩，主要包括早交班、接診病人、?？茩z查、病歷書寫、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)觀摩、術(shù)后換藥及一些護(hù)理日常宣教等；第四步提出導(dǎo)向問(wèn)題：“混合痔為什么會(huì)出現(xiàn)‘便血’‘脫出’”；第五步，特色講座：肛門直腸周圍局部解剖、混合痔的定義及發(fā)病機(jī)制、混合痔的治療方案及預(yù)防措施、混合痔的?？茩z查及術(shù)后換藥，講座過(guò)程進(jìn)行積極互動(dòng)，部分內(nèi)容讓學(xué)生充當(dāng)講解主體，不足之處帶教老師予以補(bǔ)充，反之亦然，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，加強(qiáng)學(xué)習(xí)深度；第六步，根據(jù)講座內(nèi)容安排教學(xué)查房，在跟診及臨床實(shí)踐中充分體驗(yàn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容；第七步，根據(jù)學(xué)生入科觀摩后提出的問(wèn)題，組織一次問(wèn)題探討，師生共同參與，并作出反饋；第八步，考核：主要包括基礎(chǔ)知識(shí)和?？茩z查、換藥；第九步，對(duì)帶教過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。此模式將PBL（以問(wèn)題為導(dǎo)向） 教學(xué)方法與“雙主體”模式結(jié)合在一起，試圖將互動(dòng)教學(xué)與互動(dòng)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，是對(duì)已有的教學(xué)模式的綜合與發(fā)展，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從根本上緩解肛腸教學(xué)理論與實(shí)踐脫軌的現(xiàn)狀有積極意義，是對(duì)臨床教育模式的積極探索。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月在我科室接受“肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式”的實(shí)習(xí)生共40 人為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，考核內(nèi)容包括專業(yè)理論和操作技能，由專業(yè)組2 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱人員組成考核組對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論和技能考核，以評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)和技能操作掌握情況，并通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷法調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容、形式和帶教模式等方面的滿意度，分析互動(dòng)教學(xué)模式在肛腸科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)實(shí)習(xí)生理論考試與技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考核滿分200 分，專業(yè)理論和技能操作考核各100 分，100~90 分優(yōu)秀、90~80 分良好、80~60 分及格、低于60 分不合格；實(shí)習(xí)生調(diào)查表從非常滿意到極不滿意分為5 個(gè)等級(jí)，滿意度調(diào)查表中包含了教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、帶教模式［4］。

2 結(jié)果

2.1 肛腸科實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)考核成績(jī)比較40 名實(shí)習(xí)生均順利通過(guò)業(yè)務(wù)考核，專業(yè)理論知識(shí)考核優(yōu)秀87.5%，良好10.0%，及格2.5%，不及格0.0%，技能操作考核優(yōu)秀80.0%，良17.5%，及格2.5%，不及格0.0%。見表1。

表1 肛腸科實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)考核成績(jī)比較 [人數(shù)(%)]

2.2 肛腸科實(shí)習(xí)生滿意度比較40 名參加互動(dòng)教學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容非常滿意95.0%，滿意2.0%，對(duì)教學(xué)形式非常滿意92.5%，滿意7.5%，基本滿意0.0%，不滿意0.0%，極不滿意0.0%，對(duì)教學(xué)模式非常滿意92.5%，滿意7.5%，基本滿意0.0%，不滿意0.0%，極不滿意0.0%。對(duì)帶教形式非常滿意92.5%，滿意7.5%，基本滿意0.0%，不滿意0.0%，極不滿意0.0%。見表2。

表2 肛腸科實(shí)習(xí)生滿意度比較 [人數(shù)(%)]

3 討論

中醫(yī)肛腸病學(xué)是一個(gè)特殊的學(xué)科，具有中醫(yī)理論知識(shí)比較抽象、臨床教學(xué)時(shí)間有限、診療過(guò)程中又涉及患者的隱私、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少等特點(diǎn)。如何使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)既能準(zhǔn)確掌握中醫(yī)肛腸理論知識(shí)，又能與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，是肛腸科臨床教學(xué)的難點(diǎn)［5］。我國(guó)課堂的教學(xué)，普遍都是教師授課為主，學(xué)生只能被動(dòng)的接受知識(shí)，在教學(xué)活動(dòng)中缺乏師生之間的交流。在臨床教學(xué)中，應(yīng)用這種教學(xué)方法對(duì)學(xué)生臨床邏輯思維能力和科學(xué)思維的形成，造成阻礙，不能很好地幫助學(xué)生在工作中解決臨床問(wèn)題?！盎?dòng)”教學(xué)法作為一種新的教育模式，改變了過(guò)去傳統(tǒng)教學(xué)以帶教教師為主導(dǎo)開展生澀、枯燥的授課方式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念，從被動(dòng)的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人，從而保證學(xué)生進(jìn)行高效率學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中能較好地將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，并將臨床中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題補(bǔ)充到理論知識(shí)學(xué)習(xí)中，提高了學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力。通過(guò)這種教學(xué)方式，可以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、信息運(yùn)用能力和溝通協(xié)作能力。該模式融合PBL 教學(xué)方法和雙主體教學(xué)模式，PBL 是以問(wèn)題為中心、學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的一種教學(xué)方法［6］，PBL 教學(xué)法是以提出問(wèn)題討論-自學(xué)-再討論-再自習(xí)-歸納的學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，老師在這個(gè)過(guò)程中只是一個(gè)推動(dòng)者和指導(dǎo)者，這種方法能夠較好的培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，良好的臨床思維能力。使學(xué)生養(yǎng)成單獨(dú)解決實(shí)際問(wèn)題和獨(dú)立自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣［7］。“雙主體”指的是教師和學(xué)生兩個(gè)主體，其中教師是教學(xué)過(guò)程中“教”的主體，學(xué)生是教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中“學(xué)”的主體。“互動(dòng)”教學(xué)模式指的是講授知識(shí)時(shí)以教師為主體，學(xué)習(xí)時(shí)以學(xué)生為主體，兩個(gè)主體隨著教學(xué)過(guò)程的推進(jìn)交互作為主體出現(xiàn)，同時(shí)在討論問(wèn)題時(shí)兩個(gè)主體互動(dòng)出現(xiàn)［8］，這種教學(xué)模式是注重觀察教學(xué)過(guò)程中帶教老師和實(shí)習(xí)生相互影響、制約和期望的教學(xué)模式，將互動(dòng)教學(xué)與互動(dòng)實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，在臨床實(shí)踐上具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義，是對(duì)已有教學(xué)模式的綜合與發(fā)展，是對(duì)臨床教學(xué)模式的積極探索。