張慶顏 陳士嶺 周星宇 張俊

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州510515）

隨著人們生育年齡的延遲及2016年以來我國全面二孩政策的開放，尋求輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）助孕的高齡及瘢痕子宮的患者增多［1］。體外受精（in vitro fertilization，IVF）/單精子卵母細胞內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）常規(guī)移植2 個胚胎的比例較高，尤其是高齡患者，強烈要求移植2 個胚胎以獲得較好的臨床妊娠率，故多胎妊娠（2 胎及2 胎以上的妊娠）發(fā)生率較高［2］。與單胎妊娠比較，多胎妊娠早期流產(chǎn)率升高，早產(chǎn)發(fā)生率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率均升高，妊娠期并發(fā)癥及新生兒發(fā)病率與病死率顯著增加［3］，因此，早孕期行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道減胎術(shù)得到廣泛應(yīng)用。減胎術(shù)是一項比較成熟的技術(shù)［4］，但因政策原因，二胎開放前對二胎合并疤痕子宮和高齡的研究較少。本研究分析全面二孩政策以來，我中心行ART 治療后獲多胎臨床妊娠并實行超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)的55 例患者的臨床結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2018年6月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心經(jīng)ART治療后獲得多胎臨床妊娠并行經(jīng)陰道多胎妊娠減胎術(shù)的55例患者，并分析實行減胎術(shù)的原因及術(shù)后的妊娠結(jié)局，比較多胎減至雙胎和多胎減至單胎的早產(chǎn)率等指標(biāo)，比較一胎組和二胎組的妊娠結(jié)局。

1.2 病例資料55 例多胎妊娠中，平均年齡33.95 ± 3.91 歲（24～41）歲，平均移植胚胎數(shù)（2.04± 0.27）枚，移植胚胎數(shù)1 枚1 例，2 枚51 例，3 枚3例，其中雙絨毛膜雙羊膜囊（簡稱雙絨雙羊）妊娠40 例，單絨三羊妊娠1 例，雙絨三羊妊娠11 例，三絨三羊妊娠3例，減胎時機為妊娠7 ～8周。采用負壓抽吸法或機械減滅法減除單絨單胎或單絨雙羊胚胎或單絨三羊中的兩個胚胎，或減為雙胎妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 減胎原因分析55 例減胎患者中，多胎妊娠減至單胎妊娠49 例，三胎妊娠減至雙胎妊娠6 例。減胎原因構(gòu)成為：三胎妊娠15 例，瘢痕子宮30 例，既往雙胎妊娠后晚期流產(chǎn)史3 例，畸形子宮（鞍狀子宮）1 例，其他6 例。在減胎患者中，擬生育二孩者為39 例，其中高齡且合并瘢痕子宮為29 例（74.36%，29/39），此類患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高，有必要實行減胎術(shù)。

2.2 多胎減胎術(shù)后妊娠結(jié)局實行減胎的55 例中，39 例分娩活嬰，共獲得46 例活嬰，10 例仍在妊娠中，0 例早期流產(chǎn)（0%），6 例晚期流產(chǎn)（1 例因唇腭裂行引產(chǎn)，1 例因臍帶脫落行清宮術(shù)，1 例因?qū)m內(nèi)感染流產(chǎn)，1 例因胚胎停育流產(chǎn)，2 例原因不明）（13.33%，6/45）。本研究顯示近兩年行多胎妊娠減胎術(shù)后早期流產(chǎn)率為0%，晚期流產(chǎn)率為13.33%，早產(chǎn)率為20.51%（8/39），低體重兒率為15.22%（7/46）。見表1。

表1 減胎術(shù)后妊娠結(jié)局Tab.1 Pregnancy outcomes after reduction 例（%）

2.3 多胎減至雙胎與多胎減至單胎結(jié)局比較39例分娩中，早產(chǎn)為8 例（20.51%），三胎妊娠減至雙胎平均孕周（36.48±1.17）周，早產(chǎn)率為66.67%（4/6）；多胎減至單胎平均孕周（38.31±1.60）周，早產(chǎn)率為12.12%（4/33），多胎減至雙胎早產(chǎn)率明顯高于多胎減至單胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。多胎減至雙胎平均出生體重為（2 600 ± 387）g，低體重兒率為41.67%；多胎減至單胎平均出生體質(zhì)量為（3 223 ± 547）g，低體重兒率為6.06%，多胎減至雙胎低體重兒率明顯高于多胎減至單胎組，兩組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.4 不同胎次減胎一般情況和結(jié)局分析55 例減胎患者中，一胎患者為16 例，二胎患者為39 例，二胎組平均年齡（35.08 ± 3.25）歲，比一胎組平均年齡高3.89 歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。其中一胎組多胎減至雙胎為5 例，二胎組多胎減至雙胎為1 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。一胎組的早產(chǎn)率和低體重兒率高于二胎組，平均孕周、平均胎兒出生體質(zhì)量均低于二胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），這可能與一胎組的雙胎妊娠高于二胎組有關(guān)。一胎組與二胎組的早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 多胎減胎者一般情況和結(jié)局Tab.2 Conditions and outcomes of multifetal pregnancy reduction

表3 不同胎次多胎者減胎一般情況和結(jié)局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

表3 不同胎次多胎者減胎一般情況和結(jié)局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

組別例數(shù)［例（%）］平均年齡（歲）雙胎妊娠［例（%）］早期流產(chǎn)［例（%）］晚期流產(chǎn)［例（%）］分娩［例（%）］分娩個數(shù)（個）早產(chǎn)［例（%）］平均孕周（周）平均出生體質(zhì)量（g）低體重兒（例%）一孩16（29.09）31.19±4.10 5（31.25）0（0.00）2（12.50）12（75.00）17 6（50.00）37.00±2.49 2 598±449 7/17（41.18）二孩39（70.91）35.08±3.25 1（2.56）0（2.00）4（10.00）27（69.23）28 2（7.41）38.49±0.87 3 328±460 0/28（0.00）P 值0.000 0.009 1.000 0.009 0.008 0.000 0.001

3 討論

隨著ART 的應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率顯著升高，多胎妊娠為高危妊娠，一項橫斷面的研究表明，多胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥為47.8%，明顯高于單胎妊娠［5］。減胎術(shù)作為一種補救措施，已被廣泛應(yīng)用［6］。既往胡毅娜等［7］的研究表明，減胎組及多胎減為雙胎組（1.6%）與未減胎雙胎組早期流產(chǎn)率（1.9%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前兩組早產(chǎn)率高于雙胎未減胎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實隨著技術(shù)的成熟，妊娠早期行選擇性減胎術(shù)是一項安全可靠的技術(shù)。但減胎組晚期流產(chǎn)率為10.4%，明顯高于雙胎組5.4%。本研究多胎實行減胎術(shù)的早期流產(chǎn)率為0.00%，晚期流產(chǎn)率為13.33%，與既往報道趨勢一致。多胎妊娠一個重要的并發(fā)癥是新生兒早產(chǎn)率升高［8］。普通新生兒的早產(chǎn)率為11.1%，WHO 報道的多胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率為35.2%［9］。本研究中多胎減至雙胎組的早產(chǎn)率（66.67%）顯著高于多胎減至單胎組（12.12%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。多胎減至雙胎仍具有較高的早產(chǎn)率，與早產(chǎn)相伴隨的低體重兒率也隨之升高，以及早產(chǎn)帶來的其他并發(fā)癥也會升高，因此建議多胎妊娠減胎術(shù)最好減至單胎妊娠［10］。

中國自2016年全面開放二孩以來，尋求生育二孩的患者明顯升高。本研究中實行減胎術(shù)的二胎患者占70.91%，這部分患者通常高齡或者有瘢痕子宮，多胎妊娠風(fēng)險較高。一胎組的早產(chǎn)率（50.00%）高于二胎組（7.41%），平均孕周、平均胎兒出生體質(zhì)量均低于二胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與一胎組的雙胎妊娠（31.25%）比例高于二胎組（2.56%）有關(guān)，雙胎妊娠的高早產(chǎn)率降低了一胎組的平均孕周和平均胎兒出生體質(zhì)量。一胎組的患者即使在多胎妊娠實行減胎術(shù)，仍有雙胎妊娠的愿望，而懷二胎患者，因其高齡和疤痕子宮的原因，并且已經(jīng)生育1 個健康孩子，減為單胎的依從性較高。在與患者溝通的過程中，發(fā)現(xiàn)公眾對多胎妊娠的風(fēng)險認識不足，較多患者想要雙胎妊娠，尤其是第一胎的患者，在獲得雙胎以上妊娠仍有減胎為雙胎的愿望，而獲得雙胎妊娠的第一胎患者，大多數(shù)拒絕實行減胎術(shù)，這也是本中心近兩年來實行早期減胎術(shù)的患者二胎患者比例較大的原因。二胎患者因其高齡，部分患者為了提高妊娠率，強烈要求移植2 個胚胎，這部分患者若為瘢痕子宮患者，在獲得多胎妊娠后亟需實行減胎術(shù)［11］。TOBIAS 等［12］的研究表明，目前實行單胚胎移植成功率已達50%，雖然稍低于移植2個胚胎（57%），但是能將多胎妊娠的并發(fā)癥由41.1%將至2%。我國在全面二孩開放的大環(huán)境下，應(yīng)該強烈建議瘢痕子宮患者實行單囊胚移植［13］，同時也要加強對患者的科普教育，提高公眾的認知水平。

多胎妊娠增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險，實施多胎妊娠減胎術(shù)是有必要的［14］。由于國家已經(jīng)開放二孩政策，應(yīng)該大力推行和實施單胚胎移植，尤其是對于預(yù)后好的＜35 歲不孕婦女［15］。對于高齡且合并瘢痕子宮的患者，強烈建議移植單個囊胚，以達到獲得單胎妊娠的目的，并提倡多胎妊娠必須減胎為單胎妊娠。