陳明科 朱永

海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（?？?70311）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多種病因引起的胰腺局部炎癥、壞死和感染，并伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response，SIRS）以及多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的疾病，該病死亡率高達(dá)40%［1］。SAP 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，血清中的細(xì)胞因子水平已被公認(rèn)為SAP的重要標(biāo)志物細(xì)胞，IL-6 是SAP 嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其敏感性為86%，特異性為82%［2］。本研究旨在觀察柴芍承氣湯聯(lián)合床邊持續(xù)血液濾過(guò)（CRRT）對(duì)重癥急性胰腺炎患者生存質(zhì)量及IL-6水平的影響。

1 資料與方法

1.1 病例標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病后72 h 內(nèi)入院；（2）根據(jù)癥狀、體征、尿淀粉酶、血淀粉酶及影像學(xué)檢查確診為急性胰腺炎（AP）；（2）在AP 基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器衰竭或PACHEⅡ評(píng)分≥8 分，或Balthazar CT 積分Ⅱ級(jí)以上，或Ranson 評(píng)分＞3 分，診斷為SAP。未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者予以排除。

1.2 一般資料選取2013年8月至2018年9月我科收治的SAP 患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組、對(duì)照組、CRRT 組及柴芍承氣湯組，各50 例。這4 組患者的臨床資料，包括年齡、性別及病因構(gòu)成、Ranson 評(píng)分等之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

1.3 方法4 組患者均禁食水，給予抗生素、胃腸減壓、抑制胃酸及胰腺分泌等常規(guī)治療；CRRT 組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT 治療；柴芍承氣湯組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用柴芍承氣湯治療；治療組另給予床邊CRRT 治療，從鼻空腸管泵入柴芍承氣湯（成分：柴胡10 g、黃芩10 g、白芍10 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、生大黃10 g 后下），每次100 mL，每天2 次（每付中藥水煎成200 mL），連續(xù)治療7 d。以入組28 d 為研究終點(diǎn)，根據(jù)痊愈出院/轉(zhuǎn)普通病房或死亡判斷預(yù)后情況。

表1 4 組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical datas in the four groups ±s

表1 4 組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical datas in the four groups ±s

組別治療組對(duì)照組CRRT 組柴芍承氣湯組P 值例數(shù)50 50 50 50年齡（歲）36.1±3.2 35.5±3.1 35.2±3.0 35.1±2.9＞0.05 Ranson 評(píng)分（分）4.3±1.2 4.4±1.3 4.5±1.4 4.2±1.1＞0.05性別（例）男35 33 34 36＞0.05女15 17 16 14病因分類(lèi)（例）膽源性22 23 22 23＞0.05高脂飲食性20 20 19 19酒精性8 7 9 8治療前NK（%）25.3±8.7 24.7±8.6 24.6±8.5 24.5±8.3＞0.05 CD4+/CD8+（%）1.41±0.31 1.39±0.30 1.38±0.29 1.37±0.28＞0.05 IL-6（ng/L）267.8±180.3 271.3±182.6 269.2±181.5 268.5±181.9＞0.05

1.4 觀察指標(biāo)完成常規(guī)治療、床邊CRRT 治療及鼻空腸管泵入柴芍承氣湯7 d 后評(píng)估患者治療效果。

1.4.1 血清對(duì)4 組患者治療后和治療前組內(nèi)和組間血清IL-6 水平進(jìn)行比較。

1.4.2 生存質(zhì)量參照一般狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky（KPS），對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估：療程結(jié)束后，KPS 評(píng)分較治療前評(píng)分增加≥10 分者為生存質(zhì)量提高；減少≥10 分者為生存質(zhì)量降低；增加或減少＜10 分者為生存質(zhì)量穩(wěn)定。

1.4.3 免疫功能的評(píng)定對(duì)治療前和治療結(jié)束后兩組患者自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞及T 細(xì)胞亞群指標(biāo)的變化進(jìn)行比較。所有患者都于空腹抽取外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀對(duì)NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 血清IL-6 水平測(cè)定試驗(yàn)中采用華美公司生產(chǎn)的ELISA 試劑。 檢測(cè)儀器為瑞士HAMILTON公司生產(chǎn)的FAME24/20 型全自動(dòng)酶聯(lián)檢測(cè)系統(tǒng)。對(duì)患者于空腹抽取外周靜脈血，對(duì)患者血清IL-6水平應(yīng)用ELISA 方法進(jìn)行檢測(cè)：（1）拿出酶標(biāo)板，于空白微孔中依照次序?qū)?yīng)分別加入100 μL 的標(biāo)準(zhǔn)品；（2）于空白微孔中加入100 μL 的血清，標(biāo)記編號(hào)；（3）將50 μL 的酶標(biāo)記溶液加入每孔中；（4）蓋上封板膜，輕微振蕩搖勻，放于37 ℃恒溫水浴箱孵育45 min；（5）洗滌；（6）顯色；（7）終止：每孔加終止液50 μL，終止反應(yīng)；（8）測(cè)定：用酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)測(cè)量各孔的光密度（OD 值），數(shù)據(jù)讀取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對(duì)等級(jí)資料比較。計(jì)量資料用±s 表示，應(yīng)用q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，應(yīng)用四格表確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存質(zhì)量比較治療后治療組38 例患者生存質(zhì)量升高，10 例穩(wěn)定，2 例下降；對(duì)照組9 例患者生存質(zhì)量升高，23 例穩(wěn)定，18 例下降；CRRT 組35例患者生存質(zhì)量升高，11 例穩(wěn)定，4 例下降；柴芍承氣湯組36 例患者生存質(zhì)量升高，11 例穩(wěn)定，3 例下降。治療組、CRRT 組及柴芍承氣湯組患者生存質(zhì)量與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 細(xì)胞免疫狀態(tài)比較治療組、CRRT 組及柴芍承氣湯組患者NK 水平及CD4+/CD8+水平治療后升高，而對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療組患者治療后NK 水平及CD4+/CD8+水平高于CRRT 組及柴芍承氣湯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 血清IL-6 水平比較治療組患者治療后1、2、3、7 d 血清IL-6 水平低于、CRRT 組、柴芍承氣湯組及對(duì)照組，且較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 四組患者治療后NK、CD4+/CD8+水平比較Tab.2 Comparison of NK and CD4+/CD8+ratio after treatment in the four groups ±s,%

表2 四組患者治療后NK、CD4+/CD8+水平比較Tab.2 Comparison of NK and CD4+/CD8+ratio after treatment in the four groups ±s,%

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與治療組比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組比較，bP ＜0.05；與CRRT 組比較，cP ＞0.05

組別治療組對(duì)照組CRRT 組柴芍承氣湯組例數(shù)50 50 50 50治療后NK 29.5±10.3△19.6±7.3△a 25.1±8.6△ab 25.5±8.7△abc治療后CD4+/CD8+1.72±0.32△1.25±0.25△a 1.65±0.30△ab 1.68±0.31△abc

表3 4 組患者血清IL-6 水平比較Tab.3 Comparison of the level of IL-6 in the four groups ±s

表3 4 組患者血清IL-6 水平比較Tab.3 Comparison of the level of IL-6 in the four groups ±s

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與治療后1 天比較，▲P ＜O.05，；與治療后2 天比較，▽P ＜0.05；與治療后3 天比較，▼P ＜0.05；與治療組比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組比較，bP ＜0.05；與CRRT 組比較，cP ＞0.05

組別治療組對(duì)照組CRRT 組柴芍承氣湯組例數(shù)50 50 50 50 IL-6（ng/L）治療后1 d 120.2±47.3△200.8±120.2△a 160.5±72.9△ab 156.7±71.8△abc治療后2 d 75.8±30.8△150.6±100.5△a 113.3±68.6△ab 112.5±67.3△abc治療后3 d 50.6±20.2△116.7±61.5△a 75.6±30.7△ab 73.8±29.6△abc治療后7 d 30.2±10.6△▽▲▼81.7±40.8△▽▲▼a 55.5±28.96△▽▲▼ab 56.2±27.26△▽▲▼abc

2.4 預(yù)后結(jié)果治療組、CRRT 組及柴芍承氣湯組患者生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組患者生存率比較Tab.4 Comparison of survival rate in the four groups

3 討論

AP 患者的臨床過(guò)程各不相同，雖然80%的患者患有輕度自限性疾病，但約20%患者發(fā)展為SAP，病死率高［3］。SAP 由于胰腺組織損傷壞死，大量腹腔液的滲漏，造成麻痹性腸梗阻，胃腸道組織水腫，胃腸運(yùn)動(dòng)失常及菌群不平衡，黏膜萎縮、變薄，腸道通透性提高，腸道屏障功能下降，進(jìn)而造成腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移及敗血癥，即腸源性感染。腸源性感染可造成全身炎癥反應(yīng)，最后進(jìn)展為SIRS及MODS。

IL-6 作為早期反應(yīng)指標(biāo)在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起重要作用。最近的一項(xiàng)研究表明，IL-6 通過(guò)反式信號(hào)通路介導(dǎo)急性肺損傷，導(dǎo)致STAT3 的磷酸化受到抑制，IL-6 的抑制可以預(yù)防嚴(yán)重的AP 誘導(dǎo)的ALI［4］。有研究顯示血清IL-6 可以預(yù)測(cè)胰腺細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度［5］，是診斷胰腺炎輕重程度和預(yù)測(cè)胰腺壞死的預(yù)測(cè)指標(biāo)。一些研究表明IL-6 啟動(dòng)子多態(tài)性-174 G/C 與IL-6 血清濃度和炎癥性疾病的結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)［6］。

SAP 患者引起其病死率高的重要原因是機(jī)體細(xì)胞免疫功能降低。CD4+和CD8+在T 淋巴細(xì)胞亞群中，擁有相互制約和相互協(xié)調(diào)的作用，其共同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，其比例平衡隨時(shí)動(dòng)態(tài)變化，比例失調(diào)則導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，CD4+和CD8+比值是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的敏感指標(biāo)［7］。NK 細(xì)胞是重要免疫細(xì)胞，其水平是反映急性胰腺炎嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)［8］。

研究［9］表明CRRT 能降低SAP 患者TNF-ɑ、IL-6水平，從而減少炎癥反應(yīng)。CRRT 對(duì)消除中大分子炎癥介質(zhì)具備顯著優(yōu)點(diǎn)［10］，可在短時(shí)間內(nèi)很好緩和機(jī)體炎癥反應(yīng)，使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的平衡。劉飛等［11］研究表明早期行CRRT 治療SAP 能顯著提高患者的生存率。有研究［12］表明，柴芍承氣湯是中西醫(yī)結(jié)合治療SAP 療效較佳的方法。胡珊珊等［13］研究表明柴芍承氣湯聯(lián)合常規(guī)治療能改善SAP 患者癥狀及預(yù)后。

本研究中柴芍承氣湯由柴胡、白芍、黃芩、枳實(shí)、厚樸、生大黃組成，方中用大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝滌蕩氣滯血瘀，白芍、柴胡解郁散結(jié)，黃芩清熱邪、解熱毒，全方具有通腑瀉下，祛瘀導(dǎo)滯的功效，本研究顯示柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 組患者細(xì)胞活性及CD4+/CD8+比例提高，較對(duì)照組、柴芍承氣湯組及CRRT 組改善明顯，提示柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 改善SAP 患者免疫功能。柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 組血清IL-6 水平隨治療時(shí)間增加逐漸遞減，并且較對(duì)照組、柴芍承氣湯組及CRRT 組顯著降低，提示柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 能降低SAP 患者炎癥反應(yīng)；柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 組患者生存質(zhì)量及生存率顯著高于對(duì)照組、柴芍承氣湯組及CRRT 組，提示柴芍承氣湯聯(lián)合CRRT 能改善SAP患者生存質(zhì)量及生存率，其作用機(jī)制之一可能是通過(guò)改善SAP 患者免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。

總之，多個(gè)炎癥因子參與SAP 病理生理過(guò)程，CRRT 及柴芍承氣湯治療于多時(shí)期、多環(huán)節(jié)對(duì)炎癥因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高免疫力，發(fā)揮治療作用，改善重癥急性胰腺炎患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，其作用機(jī)制之一可能是通過(guò)改善NK 細(xì)胞的活性，提高CD4+/CD8+比值，抑制血清IL-6 水平發(fā)揮作用。至于通過(guò)何種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，以及它作用的靶細(xì)胞尚待進(jìn)一步的探討。