張佳喻 羅寧 苗棣 應(yīng)絢 陳悅

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周黏膜科 西安 710004

意向性牙再植是指針對(duì)部分常規(guī)方法難以治愈的疑難患牙，將其完整拔出，經(jīng)過(guò)體外一系列診斷、檢查及治療后，再將其植入原牙槽窩以期獲得保存患牙的方法[1]。

意向性牙再植常被應(yīng)用于常規(guī)根管治療和根尖外科手術(shù)后癥狀持續(xù)存在的難治性根尖周炎患牙、因解剖因素限制不宜行根尖外科手術(shù)的患牙、牙根縱裂或存在發(fā)育缺陷的患牙、根管側(cè)穿或器械分離的患牙以及外傷患牙等，因此也被視為保存患牙的最后一線希望[2]。而重度牙周炎曾被認(rèn)為是意向性牙再植的禁忌證[3]，然而隨著對(duì)牙周組織了解的深入以及牙周再生技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者[4-8]對(duì)意向性牙再植治療重度牙周炎進(jìn)行了初步探索并報(bào)道了部分成功病例。

意向性牙再植在重度牙周炎中的嘗試與應(yīng)用，滿足了重度牙周炎患者保存患牙的意愿，與拔牙后的種植或固定義齒修復(fù)相比，意向性牙再植不存在免疫排斥和身心異物感，治療周期短且沒(méi)有缺牙期，花費(fèi)相對(duì)較低，創(chuàng)傷相對(duì)較小，不會(huì)對(duì)鄰牙造成損傷，即便療效不佳也不會(huì)影響后續(xù)的治療選擇，反而可能提供更理想的修復(fù)條件。Torabinejad等[9]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，在種植單冠修復(fù)缺乏可行性時(shí)，意向性牙再植不失為一種較好的選擇。

然而，重度牙周炎患牙意向性牙再植后臨床療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析尚未見(jiàn)報(bào)道，其術(shù)后愈合機(jī)制和相關(guān)影響因素也不明確。因此，本研究擬通過(guò)臨床研究，統(tǒng)計(jì)分析重度牙周炎患牙意向性牙再植后的療效，探究其愈合機(jī)制并進(jìn)一步完善其適應(yīng)證與禁忌證。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年12月—2016年9月就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周黏膜科的重度牙周炎42例患者（男23例、女19例）的42顆患牙進(jìn)行意向性牙再植（22顆前牙，20顆后牙，其中3顆為多根牙），年齡范圍為（36.43±6.82）歲，有6位長(zhǎng)期吸煙。術(shù)后隨訪18個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)系統(tǒng)性疾病和牙周手術(shù)禁忌證；2）患牙存在探診深度達(dá)到或超過(guò)根尖的位點(diǎn)且松動(dòng)Ⅲ度；3）存在松動(dòng)度小于Ⅱ度的鄰牙且距離患牙小于2 mm；4）患者強(qiáng)烈要求保留患牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙為殘根、殘冠或有正畸治療意愿者。

本研究已通過(guò)西安交通大學(xué)倫理委員會(huì)（西交口腔倫理[2016]002）批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)過(guò)程

所有患者術(shù)前完成牙周基礎(chǔ)治療，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，必要時(shí)對(duì)患牙進(jìn)行臨時(shí)固定，牙周基礎(chǔ)治療2～4周后進(jìn)行意向性牙再植手術(shù)；如果患牙存在牙髓癥狀，可在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完成根管治療，如果患牙無(wú)明顯牙髓癥狀，可暫緩根管治療并于術(shù)后定期復(fù)查，隨時(shí)按需進(jìn)行根管治療。

術(shù)前簽署知情同意書(shū)，局部麻醉下翻起黏骨膜瓣后小心拔除患牙（圖1A），Gracey齦下刮治器（豪孚迪公司，美國(guó)）徹底刮除根面牙石、病變牙周膜及牙骨質(zhì)（圖1B），12%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）（Premier公司，美國(guó)）處理根面5 min后使用生理鹽水沖洗1 min，隨即將其包裹在生理鹽水浸透的濕紗布內(nèi)（圖1C）；在操作者體外處理患牙的同時(shí)，由助手抽取患者前臂靜脈血9～10 mL，裝入與濃縮生長(zhǎng)因子（concentrate growth factor，CGF）離心機(jī)（Medifuge公司，意大利）配套的離心管中，按系統(tǒng)預(yù)設(shè)模式離心15 min，離心后血液分為3層，棄去上層淡黃色液體（乏血小板層），交由操作者將中層淡黃色半透明膠體（CGF層）與下層紅色膠體（紅細(xì)胞層）分開(kāi)（圖1D），并將部分CGF膠體壓制成膜待用（圖1E）；復(fù)位患牙前，需行鄰牙根面處理及牙槽窩清創(chuàng)，并將Biooss骨粉（蓋氏公司，瑞士）（圖1F）與剩余CGF膠體混合，在血液充盈狀態(tài)下復(fù)位患牙并將骨粉混合物植入牙槽窩，在保證牙齦能夠以合適張力拉攏縫合的前提下，將骨粉植入至盡可能高的位置，輕微修整骨粉表面形態(tài)后覆蓋CGF膜（圖1G），嚴(yán)密縫合黏骨膜瓣（圖1H），Superbond C&B粘接劑（尚美德齒科材料有限公司，日本）固定患牙，必要時(shí)增加粘接牙位，使得固定后整體松動(dòng)小于Ⅰ度，并對(duì)患牙進(jìn)行咬合調(diào)整，牙周塞治。

圖 1 手術(shù)步驟Fig 1 Operative procedure

1.3 術(shù)后及隨訪

術(shù)后口服阿莫西林膠囊5 d，0.12%復(fù)方氯己定含漱10 d；術(shù)后1～2周拆線，3個(gè)月內(nèi)勿用患牙；術(shù)后1、2、3、6、9、18個(gè)月復(fù)診，行臨床檢查后予以口腔衛(wèi)生宣教，按需進(jìn)行預(yù)防性潔治；術(shù)前，術(shù)后9、18個(gè)月復(fù)診時(shí)拍攝患牙根尖片。

1.4 測(cè)量項(xiàng)目

1）術(shù)后每次復(fù)診時(shí)，記錄患牙存留情況。

2）術(shù)前記錄患牙的松動(dòng)度，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本課題組的前期臨床研究[4-5,10-12]，在術(shù)后9個(gè)月時(shí)拆除固定并再次記錄患牙的松動(dòng)度，若拆除固定后松動(dòng)大于Ⅰ°，則在檢查結(jié)束后再次用Superbond C&B粘接劑固定患牙及鄰牙。

3）術(shù)后9個(gè)月拆除固定后，記錄發(fā)生固連的患牙（臨床表現(xiàn)為牙齒喪失正常生理動(dòng)度，叩診表現(xiàn)為高調(diào)音[13]；X線表現(xiàn)為牙周間隙喪失，根吸收所產(chǎn)生的間隙被牙槽骨替代[14]）。術(shù)后18個(gè)月，根據(jù)復(fù)診X線片判斷其余患牙是否發(fā)生固連。

4）術(shù)前及術(shù)后3、6、9、18個(gè)月復(fù)診時(shí)，記錄患牙的探診深度（probing depth，PD）和牙齦退縮（gum recession，GR）。

5）分別在術(shù)前，術(shù)后9、18個(gè)月的X線片上，使用華海醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)軟件測(cè)量以下數(shù)值來(lái)計(jì)算患牙的鄰面骨喪失（bone loss，BL）。①鄰面牙根總長(zhǎng)（ht）：患牙鄰面釉牙骨質(zhì)界到基準(zhǔn)線（經(jīng)過(guò)患牙根尖點(diǎn)并與患牙牙長(zhǎng)軸垂直的直線）的距離（圖2）。②鄰面骨內(nèi)根長(zhǎng)（hi）：患牙鄰面牙槽骨邊緣到基準(zhǔn)線的距離（圖2）。ht與hi均取患牙近遠(yuǎn)中鄰面測(cè)量結(jié)果的平均值。由于正常情況下釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為0.75～1.49 mm[15]，因此計(jì)算BL時(shí)需從ht中減去1.5 mm，公式如下所示： BL（%）= [1-hi/（ht-1.5）]×100。

圖 2 患牙根尖片測(cè)量項(xiàng)目Fig 2 Measuring items of apical radiographs of affected teeth

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

松動(dòng)度采用相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；PD、GR和BL首先采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，則使用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不服從，采用相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。使用SPSS 19.0完成所有統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存留率

對(duì)42顆患牙進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪觀察，期間4顆患牙由于咬硬物而脫落，其中2顆于術(shù)后9個(gè)月脫落，另外2顆于術(shù)后18個(gè)月脫落?；佳来媪袈蕪男g(shù)后9個(gè)月的95.2% 降至術(shù)后18個(gè)月的90.5%。

2.2 松動(dòng)度和牙齒固連情況

分析術(shù)后9個(gè)月的松動(dòng)度變化情況時(shí)，共納入40顆存留患牙，整體松動(dòng)度由術(shù)前的Ⅲ度變?yōu)棰穸?，術(shù)前與術(shù)后9個(gè)月的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。術(shù)后9個(gè)月時(shí)，有35顆牙齒的松動(dòng)度減小，5顆松動(dòng)度無(wú)變化，松動(dòng)度改善率為87.5%。在松動(dòng)度改善的35顆患牙中，有24顆從臨床和X線表現(xiàn)上被判斷為發(fā)生固連，所占比率為68.6%，提示松動(dòng)度改善的主要形式有賴(lài)于牙齒固連。術(shù)后18個(gè)月復(fù)診時(shí)，在術(shù)后9個(gè)月未發(fā)生固連的16顆患牙中，有2顆脫落，在其余14顆中，有5顆從X線片上被判斷為發(fā)生固連。即在為期18個(gè)月的隨訪中，共計(jì)38顆患牙存留，其中29顆牙發(fā)生固連，總比率為76.3%。

表 1 松動(dòng)度分布頻率Tab 1 Looseness distribution frequency

2.3 PD、GR和BL

術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患牙的PD、GR和BL數(shù)值詳見(jiàn)表2。

表 2 PD、GR、BL變化情況Tab 2 Changes of PD, GR and BL

圖3進(jìn)一步展示了圖2所示患牙（41牙）術(shù)前，術(shù)后9、18個(gè)月的口內(nèi)照及X線片，患牙的牙周指標(biāo)變化情況見(jiàn)圖4。

圖 3 典型病例Fig 3 Typical case

圖 4 患牙牙周指標(biāo)變化情況Fig 4 Changes of periodontal index in affected tooth

由圖4可見(jiàn)，患牙PD在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生了明顯改善，術(shù)后3～18個(gè)月內(nèi)仍呈緩慢降低趨勢(shì)，與術(shù)前相比，術(shù)后18個(gè)月時(shí)PD的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患牙GR在術(shù)后整體呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，且術(shù)后18個(gè)月與術(shù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；佳繠L在術(shù)后9個(gè)月內(nèi)有較為明顯的改善，術(shù)后9～18個(gè)月內(nèi)仍有小幅度降低，與術(shù)前相比，術(shù)后18個(gè)月時(shí)BL的降低同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 吸煙

在6名吸煙患者中，1名患者于術(shù)后9個(gè)月患牙脫落，2名患者于術(shù)后18個(gè)月患牙脫落，總患牙脫落率為50%；在術(shù)后9個(gè)月存留患牙中，1顆松動(dòng)度由Ⅲ度改善為Ⅰ度，其余4顆松動(dòng)度未見(jiàn)改善，改善率為20%。

在36名非吸煙患者中，1名患者的患牙于術(shù)后9個(gè)月脫落，總患牙脫落率為2.8%；在術(shù)后9個(gè)月的存留患牙中，34顆松動(dòng)度發(fā)生改善，1顆松動(dòng)度未見(jiàn)改善，改善率為97.1%。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，術(shù)后9個(gè)月非吸煙者的松動(dòng)度改善優(yōu)于吸煙者（P＜0.05），并且吸煙者術(shù)后18個(gè)月的骨增量（BL的減少）比非吸煙者低（P＜0.05）。

3 討論

本臨床研究應(yīng)用意向性牙再植治療重度牙周炎患牙，在18個(gè)月的隨訪期間，與基線值相比，除了GR有所增加，其余牙周指標(biāo)如松動(dòng)度、PD、BL等均得到明顯改善且效果穩(wěn)定，成功保留了原本預(yù)后無(wú)望的患牙并使其能夠較好地行使功能，整體療效令人滿意。

本研究對(duì)患牙松動(dòng)度變化和固連發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示，牙齒固連可能是患牙術(shù)后松動(dòng)度改善的重要原因，而牙再植后的愈合機(jī)制主要有以下4種可能[16]。1）牙周膜性愈合：是最理想的愈合方式，常發(fā)生在即刻再植之后，自體牙移植的牙周膜愈合可分為再附著和新附著。2）表面吸收愈合：是指牙根表面、牙周膜的局限性損傷，為鄰近的未損傷的牙周膜修復(fù)后形成；單純的表面吸收有自限性，可由新生的牙骨質(zhì)、牙周膜形成新的再附著予以修復(fù)[10,17-18]。3）炎性吸收：移植術(shù)后的炎性吸收表現(xiàn)為1～2個(gè)月后根尖片上的牙根透光影，有時(shí)在數(shù)年后于牙頸部觀察到遲發(fā)炎性吸收；在外傷牙再植中，炎性吸收的發(fā)生往往由于離體牙的保存不當(dāng)，可表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)，牙齦紅腫等；如果炎性吸收速度較快，可導(dǎo)致再植或移植的失敗，在牙移植和再植的過(guò)程中，早期行根管治療可以阻止炎性吸收，特別是采用氫氧化鈣充填，可以有效消除炎癥[10,19]。4）牙齒固連與替代性吸收：當(dāng)牙根表面嚴(yán)重?fù)p傷或牙周膜出現(xiàn)廣泛損傷時(shí)，尤其是最內(nèi)層的牙周膜細(xì)胞受到廣泛的損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)牙根與牙槽骨直接接觸，導(dǎo)致牙骨質(zhì)和牙槽骨的融合，從而在二者之間形成骨性修復(fù)，即牙齒固連；臨床表現(xiàn)為牙齒無(wú)明顯動(dòng)度，X線片顯示牙周膜間隙消失；全脫位牙再植的替代性吸收一般發(fā)生在再植后2～8周，自體牙移植的牙齒固連與替代性吸收一般發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月～1年[10-12]。

考慮到牙周預(yù)后無(wú)望的患牙牙根表面和牙槽窩內(nèi)基本無(wú)正常的牙周膜，因此本研究在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患牙牙根和牙槽窩進(jìn)行了徹底清創(chuàng)處理，以使牙根與牙槽窩直接接觸，此時(shí)牙齒已無(wú)牙周愈合的可能性，進(jìn)一步與4種愈合機(jī)制對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，在這種情況下，患牙最終的愈合方式很有可能為牙齒固連，并逐步發(fā)展為替代性吸收[20]。

本研究的結(jié)果為該理論提供了進(jìn)一步的臨床支持，此外，Lee等[4]在其報(bào)道中指出，20顆通過(guò)意向性牙再植得以存留的重度牙周炎患牙中，同樣有5顆表現(xiàn)為固連，因此可以合理地認(rèn)為，牙齒固連是該治療方式術(shù)后一種重要的愈合機(jī)制。

雖然長(zhǎng)期以來(lái)，牙齒固連或者牙根吸收被認(rèn)為是意向性牙再植的并發(fā)癥，會(huì)影響患牙的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗，但是文獻(xiàn)回顧表明，牙齒固連是一個(gè)緩慢發(fā)生的過(guò)程，成年人的進(jìn)行性吸收期可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，因此理論情況下發(fā)生固連的患牙能夠在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保留并且行使功能。此外，替代性吸收是牙根逐漸被牙槽骨替換的過(guò)程，文獻(xiàn)顯示再植后發(fā)生替代性吸收的位點(diǎn)比患牙拔除后自然愈合的位點(diǎn)，維持了更多的牙槽骨高度和厚度，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，可以將其視作另一種形式的“位點(diǎn)保存術(shù)”，對(duì)重度牙周炎患牙尤其有意義，有利于將來(lái)的種植或者固定義齒修復(fù)[21]。

本研究的所有患牙在回植前，均在其牙槽窩內(nèi)放置Bio-oss骨粉和CGF。Bio-oss骨粉具有多孔結(jié)構(gòu)，其作為空間充填材料可引導(dǎo)成骨細(xì)胞更快地遷移至牙根表面，此外，成骨細(xì)胞在沿該多孔結(jié)構(gòu)遷移的過(guò)程中，可被誘導(dǎo)進(jìn)而發(fā)生爬行替代，即在骨粉主成分鈣磷降解后被人體骨成分所替代，因此，Bio-oss骨粉可促進(jìn)牙根表面及其與牙槽骨之間的骨性修復(fù)，進(jìn)而發(fā)展成為固連。CGF中富含多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)多點(diǎn)成骨和傷口愈合，并具有較強(qiáng)的抗感染作用，覆蓋CGF膜還可形成更加良好的軟組織封閉，保證術(shù)區(qū)處于健康的牙周狀態(tài)，使得牙齒固連在非感染環(huán)境中得以緩慢進(jìn)展，從而獲得較好的臨床療效[22]。相關(guān)文獻(xiàn)[4]中采用延遲意向性牙再植治療重度牙周炎患牙，其目的同樣是通過(guò)最大限度地控制受區(qū)炎性環(huán)境，為再植的患牙提供良好的愈合環(huán)境，但患牙離體保存的技術(shù)和延遲再植的理想時(shí)間仍需進(jìn)一步探究。

意向性牙再植術(shù)后18個(gè)月骨的形成和改建仍在進(jìn)行，提示術(shù)后要獲得最大限度的骨增量，要建立長(zhǎng)期保持良好口腔衛(wèi)生的健康意識(shí)，而吸煙對(duì)口腔危害極大。本研究中的吸煙者均為重度吸煙者，而統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果也表明吸煙確實(shí)會(huì)引起治療效果的顯著降低。由于牙齒固連和替代性吸收是一個(gè)與骨代謝密切相關(guān)的過(guò)程，推測(cè)吸煙有可能通過(guò)影響骨代謝速率來(lái)延遲牙齒固連的發(fā)生或減小其發(fā)生概率，從而影響患牙術(shù)后的穩(wěn)定性，增大手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。此外，許多橫向及縱向研究均表明，吸煙是牙周疾病的危險(xiǎn)因素，且吸煙與維護(hù)期中牙周炎的復(fù)發(fā)有關(guān)，為劑量依賴(lài)性。由此認(rèn)為吸煙尤其是重度吸煙，應(yīng)被列為重度牙周炎意向性牙再植的排除標(biāo)準(zhǔn)。除過(guò)吸煙這一重要因素之外，Cho等[5]在其研究中指出，患者年齡和術(shù)前患牙深牙周袋位點(diǎn)的數(shù)量也會(huì)對(duì)重度牙周炎患牙意向性牙再植的效果產(chǎn)生影響，這些因素同樣可作為完善該治療方式適應(yīng)證與禁忌證的參考依據(jù)。

綜上，本研究認(rèn)為：意向性牙再植結(jié)合牙周再生技術(shù)對(duì)于部分重度牙周炎患牙能夠達(dá)到較好的治療效果，包括PD和BL的減小，尤其是患牙松動(dòng)度的改善；牙齒固連可能是一種重要而合理的術(shù)后愈合機(jī)制；吸煙的重度牙周炎患者應(yīng)當(dāng)被納入意向性牙再植的排除標(biāo)準(zhǔn)。

為了得到更具說(shuō)服力的結(jié)論，仍需進(jìn)一步開(kāi)展樣本量更大、觀察期更長(zhǎng)的研究，同時(shí)，還需探索更多的影響因素以細(xì)化手術(shù)適應(yīng)證，完善預(yù)后評(píng)價(jià)體系，從而進(jìn)一步提高手術(shù)成功率和可預(yù)測(cè)性。