李 燕，潘 靜，韋 昭

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

乳頭內(nèi)陷是臨床常見的一種乳房畸形，據(jù)報(bào)道顯示[1]，17.7/1000的成年女性存在不同程度的乳頭內(nèi)陷，87.5%的乳頭內(nèi)陷不需要進(jìn)行治療；但乳頭內(nèi)陷不僅影響乳房外觀，而且內(nèi)陷乳頭更容易藏匿污垢且不易清洗，常伴有分泌物及異味，導(dǎo)致乳頭局部糜爛或反復(fù)感染，繼發(fā)乳腺炎，甚至影響生育后正常哺乳，給患者身心造成一定的不良影響[2]。目前臨床治療乳頭內(nèi)陷的方法很多，乳暈真皮瓣填充術(shù)自1976年國外學(xué)者NI Elhahy首次提出后受到臨床普遍認(rèn)可，并在該方法基礎(chǔ)上改良出乳暈菱形真皮瓣支撐填充術(shù)，使手術(shù)瘢痕更小，對乳頭支撐力更強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前臨床對此手術(shù)方式的療效研究較多，而圍手術(shù)期護(hù)理又直接關(guān)系著手術(shù)效果和患者體驗(yàn)，還沒有人對此術(shù)式圍手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行規(guī)范。本文將對乳暈菱形真皮瓣支撐填充內(nèi)陷乳頭術(shù)圍手術(shù)期的臨床觀察及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，規(guī)范護(hù)理流程，以便為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月～2018年10月我院共實(shí)施乳暈菱形真皮瓣支撐填充術(shù)治療乳頭內(nèi)陷79例（616118側(cè)乳頭），均為女性，年齡18～45歲，平均年齡（27.14±3.38）歲；未婚53例（67.09%），已婚未育19例（24.05%），已婚已育7例（8.86%）；單側(cè)乳頭內(nèi)陷患者18例（22.78%），雙側(cè)乳頭內(nèi)陷患者61例（77.22%）乳頭內(nèi)陷程度分級：Ⅰ型36側(cè)乳頭（25.71%），Ⅱ型41側(cè)乳頭（29.29%），Ⅲ型63側(cè)乳頭（45.00%）。

1.2 乳頭內(nèi)陷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

目前臨床將乳頭內(nèi)陷分為3中類型，Ⅰ型：具有乳頭頸，用手可輕易將乳頭從凹陷處擠出，乳頭擠出后可保持凸起外觀，稍給予外力乳頭自動內(nèi)陷，乳腺導(dǎo)管發(fā)育正常，乳頭下纖維束較少；Ⅱ型：乳頭頸缺失，用手可將乳頭擠出，但很快會自動回縮內(nèi)陷，乳頭較正常乳頭偏小，乳頭下纖維束數(shù)量中等，乳腺導(dǎo)管明顯較正常短；Ⅲ型：乳頭下存在大量纖維束，乳腺導(dǎo)管發(fā)育異常，短縮嚴(yán)重，乳頭不能從乳暈中擠出。

1.3 手術(shù)方法

協(xié)助患者取仰臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，在水平方向乳頭外緣三點(diǎn)和九點(diǎn)位置分別做一1～2cm的切口，設(shè)計(jì)菱形真皮瓣，在皮瓣下沿乳頭基底方向鈍性分離平滑肌和纖維束，充分暴露乳頭，保留乳頭根部，且保留乳腺導(dǎo)管，取分離真皮瓣1.2cm×1.2cm填充空虛乳頭基底，使乳頭凸起，無乳頭頸者修復(fù)乳頭頸，將真皮墩與乳暈基底組織逐層疊加縫合固定。術(shù)后密切觀察切口滲血情況及乳頭血運(yùn)，術(shù)后48h去除敷料換藥，清洗局部血痂，觀察切口情況，保持術(shù)區(qū)無菌，預(yù)防切口感染，術(shù)后2周，切口愈合良好拆線。

1.4 療效與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)手術(shù)治療及圍手術(shù)期精心護(hù)理，79例（140側(cè)乳頭）乳頭內(nèi)陷患者效果滿意，術(shù)后12側(cè)乳頭發(fā)生輕度感染，局部紅腫明顯，發(fā)生率為8.57%，經(jīng)對癥處理5～12d均好轉(zhuǎn)；3例表現(xiàn)雙側(cè)乳頭不對稱，發(fā)生率為2.14%；均無發(fā)生乳頭壞死、皮瓣壞死、切口裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后6～12個月隨訪，140枚乳頭均外觀挺拔飽滿，呈圓柱狀，乳暈清晰，切口局部無明顯瘢痕，17例患者可進(jìn)行正常哺乳，患者對治療效果和護(hù)理服務(wù)滿意。

2 圍手術(shù)期觀察及護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前向患者講解乳暈菱形真皮瓣支撐填充治療乳頭內(nèi)陷的手術(shù)思路、基本步驟、預(yù)期目標(biāo)等，使患者對手術(shù)流程有一個系統(tǒng)的認(rèn)識，健康宣教過程中可借助手繪圖、宣教手冊等形式開展，但應(yīng)避免用真實(shí)照片宣教，以免造成患者不適，加重其緊張心理。告知患者該手術(shù)方式具有切口小、操作簡單、效果確切、不損傷乳腺導(dǎo)管、保留哺乳功能等優(yōu)點(diǎn)，可介紹成功病例，以增強(qiáng)患者信心。協(xié)助患者開展術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前1周開始，每天用熱水清洗內(nèi)陷乳頭，對于Ⅲ型乳頭內(nèi)陷患者，因乳頭內(nèi)陷嚴(yán)重，不能擠出，可用濕棉簽清洗乳頭，每次清洗后用5%聚維酮碘消毒液消毒1～2次[5]。指導(dǎo)患者飲食，保持大小便通暢，手術(shù)應(yīng)避開患者月經(jīng)期。對于過于緊張患者，應(yīng)加強(qiáng)與其溝通，了解患者內(nèi)心動態(tài)，對其心理狀態(tài)進(jìn)行全方位評估，針對導(dǎo)致患者緊張等不良情緒的誘因，開展對于心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者心理，使其保持穩(wěn)定、積極、放松情緒接受手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

手術(shù)當(dāng)天陪同患者一同進(jìn)入手術(shù)室，期間護(hù)士可主動與患者進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移其緊張情緒，進(jìn)入手術(shù)室后向其介紹手術(shù)間環(huán)境，告知患者需要配合內(nèi)容和注意事項(xiàng)，提前調(diào)整后手術(shù)室內(nèi)溫度、濕度、光線等，準(zhǔn)備好手術(shù)器械，協(xié)助患者躺上手術(shù)臺，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位。協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉，期間可給予安慰性語言以消除患者恐懼、緊張心理。手中注意保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作原則，密切配合主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)手術(shù)步驟及需要，正確傳遞手術(shù)器械，術(shù)前術(shù)后檢查手術(shù)器械、紗布、縫合針線等數(shù)量，并如實(shí)記錄。術(shù)中應(yīng)觀察患者什么體征及面部表情，適時(shí)告知手術(shù)進(jìn)程，加強(qiáng)與其溝通，消除患者不適感受，使其安心，積極配合手術(shù)。

2.3 術(shù)后觀察及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

術(shù)后護(hù)送患者回病房，告知其手術(shù)非常成功，以消除其緊張、焦慮情緒。指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗感染藥物輸注；密切觀察手術(shù)切口有無滲血，發(fā)現(xiàn)活動性出血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行止血。術(shù)后48h去除敷料換藥，清洗局部血痂，觀察切口情況，保持術(shù)區(qū)無菌，預(yù)防切口感染，術(shù)后2周，切口愈合良好拆線。術(shù)后常見并發(fā)癥及處理措施如下：

2.3.1 切口出血 術(shù)后密切觀察切口情況，囑咐患者活動上肢切勿幅度過大，以免牽拉乳房影響切口，觀察切口敷料情況，若切口覆蓋敷料被血液浸濕應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)直視切口，用消毒棉簽輕輕按壓切口，觀察是否存在持續(xù)性活動出血，若存在出血點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予止血處理[6]；若無出血點(diǎn)，可判斷為手術(shù)時(shí)皮下積血，輕輕擠出后持續(xù)觀察。

2.3.2 皮下積液 手術(shù)中皮瓣分離、填充等均有出血，皮瓣縫合后，皮瓣下聚積有血液、滲出液、沖洗液等，若不及時(shí)排出，不利于切口愈合。術(shù)后每次換藥時(shí)，觀察皮瓣顏色及術(shù)區(qū)皮膚情況，判斷是否有皮下積液存在，可指導(dǎo)患者每天按摩乳房，雙手拇指與其他四指呈半圓形，從乳房根部輕輕向乳頭方向按摩，結(jié)合乳房輪廓逐漸縮小兩手間距離，使按摩路徑隨乳房性狀呈漏斗形[7]，以促進(jìn)乳房血液循環(huán)，同時(shí)還可促進(jìn)皮瓣下積液排除，加速切口愈合。

2.3.3 切口感染 預(yù)防感染是所有有創(chuàng)治療均應(yīng)重視的并發(fā)癥之一，乳暈菱形真皮瓣支撐填充術(shù)導(dǎo)致切口感染的途徑主要為術(shù)中切口污染和術(shù)后切口污染，術(shù)前仔細(xì)檢查手術(shù)器械及術(shù)中用物消毒滅菌質(zhì)量及有效期，術(shù)中保證器械及切口不被污染，術(shù)后換藥嚴(yán)格遵循無菌操作流程，避免切口細(xì)菌侵入，保持切口無菌干燥，促進(jìn)切口愈合。換藥時(shí)密切觀察切口愈合情況，如遇明顯紅腫，甚至有膿性液體滲出者，應(yīng)徹底清除炎性物質(zhì)，告知醫(yī)生，給予局部抗生素治療，加強(qiáng)換藥促進(jìn)切口愈合。

2.3.4 乳頭壞死 乳頭壞死是乳頭內(nèi)陷治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過激光多普勒血流儀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，乳頭及乳房皮膚的微循環(huán)血供十分豐富，呈火山口狀分布[8]，以保證乳頭組織代謝，術(shù)后乳頭因皮瓣分離，導(dǎo)致眾多微循環(huán)被破壞，填充皮瓣血供更少，乳頭皮瓣與填充皮瓣之間血供尚未建立，導(dǎo)致乳頭血供明顯減少，乳頭組織長時(shí)間缺血缺氧，最終發(fā)生組織壞死。術(shù)后應(yīng)密切觀察乳頭及乳房周圍皮膚色澤，保證乳頭充足血供，消除乳頭過多壓力、切割力等外力對血供的影響，以預(yù)防乳頭壞死發(fā)生。

2.3.5 乳暈皮膚糜爛 乳暈是乳房重要組成部分，與乳房美觀密切相關(guān)，術(shù)后乳暈皮膚糜爛主要是切口感染導(dǎo)致，乳暈皮膚糜爛可導(dǎo)致乳暈色素受損，擴(kuò)大感染面，同時(shí)影響乳暈完整性，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌換藥技術(shù)，避免感染發(fā)生；同時(shí)注意乳暈皮膚保護(hù)，囑咐患者不可過早佩戴乳罩，消除對乳頭及乳暈的擠壓力，增加乳暈皮膚血運(yùn)，增強(qiáng)其免疫力，觀察術(shù)區(qū)敷料，發(fā)現(xiàn)敷料被血液浸濕后及時(shí)更換，避免血痂形成導(dǎo)致敷料變硬，對乳暈產(chǎn)生切割。

3 討 論

乳頭內(nèi)陷是臨床常見乳腺畸形，其發(fā)生率報(bào)道不一，1999年國外park等[9]調(diào)查1625名女性發(fā)現(xiàn)，乳頭內(nèi)陷發(fā)生率為3.26%，且86.8%的乳頭內(nèi)陷為雙側(cè)內(nèi)陷；2012年P(guān)ham等[10]報(bào)道，乳頭內(nèi)陷發(fā)病率高達(dá)10.00%，由此可見，乳頭內(nèi)陷在全世界發(fā)病率明顯較高，這與人類進(jìn)化發(fā)展中，胚胎期乳頭中胚層增殖障礙有關(guān)，同時(shí)隨著世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，對曲線美的追求加劇，文胸?cái)D壓、提拉乳房加深乳溝等現(xiàn)象十分普遍，選擇過小文胸，長時(shí)間擠壓乳房也是導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷的重要原因之一。治療乳頭內(nèi)陷的方法較多，乳暈菱形真皮瓣支撐填充是一種較為成熟的治療方法，隨著微創(chuàng)醫(yī)療的發(fā)展，其手術(shù)步驟更加簡單、切口更小，臨床應(yīng)用廣泛。但乳暈菱形真皮瓣支撐填充治療乳頭內(nèi)陷術(shù)后并發(fā)癥較多，而科學(xué)護(hù)理既能促進(jìn)康復(fù)，保證治療效果，而且還能對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)科學(xué)圍手術(shù)期護(hù)理，能夠消除患者不良心理情緒，促進(jìn)患者身心健康發(fā)展。本研究從患者入院后術(shù)前準(zhǔn)備開始，對其進(jìn)行系統(tǒng)化的圍手術(shù)期護(hù)理，從軀體護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理到貫穿整個治療過程的心理護(hù)理，不僅保證手術(shù)順利進(jìn)行，而且還更加注重對患者的人文關(guān)懷，符合現(xiàn)代護(hù)理理念，本研究結(jié)果顯示，79例（140側(cè)乳頭）乳頭內(nèi)陷治療效果顯著，患者對護(hù)理質(zhì)量普遍滿意，收到良好效果。