鄭文雯 胡國勤 劉斌 劉詩敏 孫曉飛 周虎軍 查志鴻

上頜竇后鼻孔息肉是一種獨特的臨床疾病。如何減少術(shù)后復發(fā)是眾多學者研究的重點，已發(fā)表的文獻中研究復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉的較少，本文我們將對12例復發(fā)上頜竇后鼻孔息肉患者的臨床特點、手術(shù)方式進行回顧性分析。探討復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉的臨床特點及手術(shù)治療。

資料與方法

2014年1月～2017年5月復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉患者12例，男性7例，女性5例，其中有2例為第二次復發(fā)，本次復發(fā)時間從2～8年不等，平均復發(fā)時間為3.8年，年齡11～54歲，平均36.25歲，臨床表現(xiàn)有鼻塞12例、流涕8例、頭痛5例。所有病例均經(jīng)臨床常規(guī)檢查、鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇冠狀位CT掃描及術(shù)后組織病理學檢查。

12例患者在全麻或局麻鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除息肉，術(shù)中先用咬切鉗于上頜竇內(nèi)囊腫與息肉交界處切斷，取出鼻腔息肉部分，術(shù)中探查竇內(nèi)囊腫起源于后外側(cè)壁6例、內(nèi)側(cè)壁3例、前壁1例及底壁2例。竇內(nèi)囊腫起源于后外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁的患者采取內(nèi)鏡下上頜竇擴大開窗術(shù)，囊腫起源于前壁及底壁的患者采取淚前隱窩入路，于下鼻甲前縱行切開鼻腔外側(cè)壁，于黏膜下分離出下鼻骨前端，確認鼻淚管位置，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，用磨鉆切開骨壁，形成淚前隱窩入路，0度鼻內(nèi)鏡下，使用動力系統(tǒng)切除竇內(nèi)囊腫。

結(jié)果

12例復發(fā)患者中，前次手術(shù)方式均為功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)，冠狀位鼻竇CT表現(xiàn)為鼻腔軟組織影與上頜竇內(nèi)軟組織影相連，左側(cè)4例、右側(cè)8例，其中10例患者可見上頜竇口呈術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡下見擴大的上頜竇口10例，荔枝樣新生物從上頜竇口脫出至鼻腔或后鼻孔。12例患者上頜竇內(nèi)囊腫起源的部位囊壁與上頜竇內(nèi)黏膜粘連，術(shù)中切除囊腫及粘連的上頜竇壁黏膜，其中1例患者為第二次復發(fā)，術(shù)中見囊腫起源于后外側(cè)壁，并與之有廣泛粘連，術(shù)中切除囊腫及部分竇壁黏膜，并搔刮后外側(cè)壁。所有患者均順利完成手術(shù)。淚前隱窩入路3例患者術(shù)后1例面部腫脹，術(shù)后隨訪24個月，無并發(fā)癥發(fā)生，無復發(fā)。

術(shù)后病理提示12例患者息肉部分為炎性息肉，上頜竇內(nèi)部分為囊腫，其中3例患者囊腫腔內(nèi)見膽固醇結(jié)晶。

討論

距離Killian教授第一次描述上頜竇后鼻孔息肉已經(jīng)過去一個世紀，但其的發(fā)病機制和病因仍然未知，有學者研究認為其發(fā)生于上頜竇囊腫的患者由于過敏或炎癥引起的慢性黏膜炎以及解剖學條件改變，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、泡狀鼻甲等導致的中鼻道解剖異常從而使上頜竇內(nèi)的氣壓升高，迫使上頜竇囊腫從竇口脫出從而形成上頜竇后鼻孔息肉[1，2]。其分為兩部分，一部分是從上頜竇口脫出的息肉，還有一部分是位于上頜竇腔內(nèi)的囊腫[3]。手術(shù)是其主要的治療方式。關(guān)于術(shù)后隨訪時間，有學者對38例上頜竇后鼻孔息肉患者中5例復發(fā)時間的研究認為上頜竇后鼻孔息肉術(shù)后至少隨訪2年[4]。Orvidas等[5]研究發(fā)現(xiàn)7例復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉患者平均復發(fā)時間為44.5月，Saito等[6]報道16例患者的復發(fā)時間平均為3.7年。Nikakhlagh等[7]對94例上頜竇后鼻孔息肉的回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后5例復發(fā)的時間為10月。El-Sharkawy[8]發(fā)現(xiàn)36例患者中3例術(shù)后復發(fā)的時間為6月～1.5年。本組患者復發(fā)時間為2～8年，平均復發(fā)時間為3.8年。手術(shù)是主要治療方式。上頜竇后鼻孔息肉手術(shù)方式較多，早期的手術(shù)方式術(shù)后的復發(fā)率較高，Orvidas等[5]等回顧性分析25例上頜竇后鼻孔息肉患兒，7例復發(fā)，復發(fā)率29%。Ozdek等[9]通過對10例小兒上頜竇后鼻孔息肉行中鼻道上頜竇開窗及經(jīng)犬齒窩鼻內(nèi)鏡術(shù)，術(shù)后20%復發(fā)。在功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)開展之前，Caldwell-Luc為其主要的手術(shù)技巧，其為暴露竇腔內(nèi)囊腫提供了開放的視野，但該術(shù)式有損傷周圍神經(jīng)，術(shù)后面部腫脹、疼痛的并發(fā)癥，對于小兒更有影響面骨及牙齒發(fā)育的風險。隨著功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展及成熟，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為上頜竇后鼻孔息肉主要的手術(shù)方式，尤其是對于兒童及青少年患者。首先，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)更安全，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；其次，如同時伴有腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或（和）泡狀中鼻甲，可一期手術(shù)治療。但有學者認為單純的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能很好的暴露上頜竇內(nèi)囊腫的根蒂部，也存在一定的復發(fā)率[10-12，18]。因此，對于復發(fā)的上頜竇后鼻孔息肉患者，術(shù)中需要確認上頜竇內(nèi)囊腫的起源部位，選擇更有效暴露上頜竇內(nèi)結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式。El-Sharkawy等[8]研究36例小兒上頜竇后鼻孔息肉發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)囊腫的起源于后外側(cè)壁36.1%；內(nèi)側(cè)壁38.9%；下壁8.3%；Kelles等[13]回顧性研究46例上頜竇后鼻孔息肉發(fā)現(xiàn)其囊腫起源于后壁73.9%，外側(cè)壁34.7%，底壁43.7%，內(nèi)側(cè)壁6.5%。Comoglu等[14]研究復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)病變根部位于前內(nèi)側(cè)16.6%，前外側(cè)角33.3%，外側(cè)25%，后壁16.6%。有些學者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)犬齒窩的手術(shù)方式治療復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉[15]，鼻內(nèi)鏡經(jīng)犬齒窩的手術(shù)方式對上頜竇前壁的開窗可以很好的顯露上頜竇腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，并應(yīng)用適合的手術(shù)器械，可以完全切除上頜竇后鼻孔息肉竇內(nèi)的囊腫，但同Caldwell-Luc手術(shù)一樣，存在術(shù)后面部腫脹、疼痛的并發(fā)癥。Eladl等[16]通過對12例小兒復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉采用鼻內(nèi)鏡下擴大的上頜竇開窗術(shù)，認為鼻內(nèi)鏡下上頜竇擴大開窗術(shù)是治療復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉有效的手術(shù)方式，通過切除上頜竇口的后壁及下壁，上頜竇口可以擴大至2cm，鼻內(nèi)鏡下通過擴大的上頜竇口，并采用角度鏡及角度動力系統(tǒng)，動力系統(tǒng)在切割囊腫黏膜的同時負壓吸引，有利于囊腫黏膜完整切除并有利于觀察囊腫起源的部位，通過擴大的上頜竇口切除起源于上頜竇后外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁的囊腫，本組患者中起源于后外側(cè)壁的6例及內(nèi)側(cè)壁3例的患者均采取內(nèi)鏡下上頜竇擴大開窗術(shù)。對于部分起源于靠近腭隱窩及底壁或齒槽隱窩的患者，我們采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，淚前隱窩入路可以很好的暴露上頜竇的各壁，又避免了鼻外入路對上頜骨及牙齒的影響。Comoglu等[14]對10例復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉患者采取內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，認為其是治療復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉可靠的治療方式。此外，對于復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉患者的上頜竇內(nèi)囊腫的起源部位我們觀察到囊壁與上頜竇壁的粘連，術(shù)中切除了相應(yīng)部位的上頜竇壁黏膜。淚前隱窩入路最常見并發(fā)癥為鼻淚管的損傷，成人鼻淚管的開口距前鼻孔3cm，對于青少年術(shù)中需暴露并保護鼻淚管，Comoglu等[14]10例患者中有2例損傷鼻淚管，本組3淚前隱窩入路患者1例出現(xiàn)術(shù)后面部腫脹，所有患者術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及復發(fā)，

本組12例復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉，竇內(nèi)囊腫發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)晶3例，鼻竇黏膜囊腫多由于黏液腺阻塞引起，不同于鼻竇黏液囊腫的發(fā)生多認為是鼻竇自然開口完全堵塞，竇內(nèi)分泌物潴留逐漸形成，其病理特點是囊內(nèi)液體多含有膽固醇結(jié)晶[8]，該組患者中出現(xiàn)的膽固醇結(jié)晶可能由于上頜竇口被囊腫與息肉連接部分完全堵塞，導致了上頜竇囊腫內(nèi)的負壓，進而上頜竇囊腔內(nèi)出現(xiàn)了膽固醇結(jié)晶。而膽固醇結(jié)晶的肉芽腫反應(yīng)可形成膽固醇肉芽腫。有學者曾研究發(fā)現(xiàn)5例上頜竇后鼻孔息肉的患者伴發(fā)鼻竇膽固醇肉芽腫[17]。

綜上所述，對于復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉可以根據(jù)上頜竇內(nèi)囊腫起源的位置選擇合適的手術(shù)方式，鼻內(nèi)鏡下中鼻道擴大開窗術(shù)及鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路是治療復發(fā)性鼻竇息肉的有效方法。