韓 宇 侯惠敏 程君衛(wèi) 宋立平 成鵬飛

通暢通道制備是根管機械化學預備的初始步驟。研究認為在復雜的彎曲根管，#10以上的不銹鋼器械就不再適合進行通道制備[1]。鎳鈦材質(zhì)通暢銼制備通道可降低根管預備的難度，減少并發(fā)癥，減少根尖預備時間，降低術后反應[2-6]。通暢銼有小錐度和大錐度或變錐度之分。小錐度器械尖端直徑逐號增大，大錐度或變錐度器械尖端直徑略小。研究認為大錐度和變錐度通暢銼的根管順應性優(yōu)于0.02錐度通暢銼[7]。M3-path0.02和變錐度的M3-path雙通道版通暢銼(上海益銳齒科材料有限公司，中國)新近用于臨床，Scout RaCe0.02和大錐度的RaCe ISO10(FKG Dentaire，瑞士)目前在臨床也有一定應用，但關于它們通道制備效果的研究報道較少。本研究擬采用這四種不同錐度的通暢銼為研究對象，制備S形根管的通暢通道，比較制備效果，幫助臨床醫(yī)生更好地理解通暢銼錐度與直徑對通道制備效果的影響，為臨床醫(yī)生選擇通暢銼提供實驗依據(jù)和參考。

1.材料和方法

1.1 材料和設備 C先鋒銼(VDW，德國)，M3-path 0.02和M3-path雙通道版通道銼(上海益銳齒科材料有限公司，中國)，Scout RaCe 0.02和RaCe ISO10(FKG Dentaire，瑞士)，X-SMART馬達和減速手機(Dentsply Maillefer，瑞士)，S形樹脂模擬根管(徐州木森科貿(mào)，中國)，黑、紅墨水(北京篤信精細制劑廠，中國),EDTA凝膠(Meta，韓國),拓普康眼底照相機Topcon TRC-50DX(Topcon Optical Company，日本)。

1.2 實驗分組 40個S形樹脂模擬根管，從根尖孔至樹脂模型上邊緣長21mm，從根尖孔至根管口15～16mm，冠方彎曲角度20～21°,根方彎曲角度15～16°(Cunningham法測量[8])，根尖孔直徑0.10～0.12mm，隨機分為4組(n=10)。4組樣本分別使用M3-path 0.02(A組)、M3-path雙通道版(B組)、Scout RaCe0.02(C組)和RaCe ISO10(D組)按相應序列順序以連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動方式制備通暢通道。

1.3 實驗方法

1.3.1 通道制備前圖像采集 在每個樹脂塊的根管旁邊貼10mm長度標簽。樹脂根管以#10C先鋒銼疏通，蒸餾水沖洗，自然干燥。在根管內(nèi)注入黑色墨水，用紅臘封閉根管口和根尖孔。固定樣本，所有樣本均位于同一位置以拓普康眼底照相機以10倍放大倍數(shù)拍照,圖片以JPG格式保存。完成圖像采集后，用蒸餾水沖洗根管至無色透明，自然干燥。

1.3.2 通道制備 使用自制固定裝置固定樹脂根管，所有器械均使用X-SMART馬達和減速手機，運轉(zhuǎn)方式等參數(shù)按照廠家要求設定。通道制備步驟遵照廠家說明進行。預備過程中，用器械蘸取EDTA凝膠進入根管，完成一次預備后以75%乙醇棉球擦拭器械，蒸餾水沖洗根管。所有鎳鈦器械預備5個模擬根管后棄用。由同一操作者完成所有通暢通道制備步驟。

4種通暢通道制備器械的各項參數(shù)及預備步驟見表1，表2。

表1 實驗分組及通暢通道制備器械及其參數(shù)

表2 M3-path雙通道版通暢銼直徑及錐度

根據(jù)錐度計算公式C=(D-d)/L，C為錐度，D為大端直徑，d為小端直徑，L為相應錐體長度,可計算出4種通暢銼在距銼尖段不同距離時的直徑,見表3:

表3 4種通暢銼的直徑(mm)

1.3.3 通道制備后圖像采集 制備完成后，自然干燥根管。將紅色墨水注入根管內(nèi)，紅臘封閉根管口和根尖孔。用前述固定裝置固定樣本，在與術前相同位置以10倍放大倍數(shù)使用拓普康眼底照相機采集圖像，圖片以JPG格式保存。

1.4 圖像處理及評價指標 以樹脂塊根管旁所貼10mm長度標簽為定位標準，采用Adobe Photoshop CS2軟件將預備前、后圖像重疊，合成新圖像(見圖1)，將預備前、預備后以及重疊圖像選區(qū)、描邊、填充后使之成為只有根管外形線的JPG格式圖片。將JPG格式圖片轉(zhuǎn)化為BMP格式，使用CAXA電子圖板2013(北京數(shù)碼大方科技有限公司，中國)描繪通道制備前、后根管外形線，中心線及測量數(shù)據(jù)軟件可自動生成；測量10mm長度標簽在圖片上的長度，計算出放大率，測量精度0.01mm,除以放大率后數(shù)值精確到0.001mm。

圖1 各組術前，術后，重疊圖

1.4.1 通道制備后彎曲角度變化值 利用CAXA電子圖板2013測量通道制備前、后彎曲角度，測量精度為0.01°，測量方法如下(Cunningham法[8])(見圖 2)：

圖2 根管外形線、中心線繪制示意圖(B組樣本)

沿根管中心線確立4個點。a點：位于根管口處。b點：根管中心線偏離其直段部分的起始點，軟件可自動捕捉b點。c點：從b點向根方彎曲的中心線圓弧引外切線，切點為c點。d點:位于根尖孔處。3條連線：ab連線，bc連線，cd連線。冠方彎曲角度是ab連線與bc連線的夾角。根方彎曲角度是bc連線與cd連線的夾角。分別測量通道制備前、后冠方和根方彎曲角度，冠方前、后角度差和根方前、后角度差分別是通道制備后冠方和根方彎曲角度變化值。

1.4.2 通道制備后根管中心線的偏移量 利用CAXA圖像軟件測量中心位點偏移量。從根尖孔至根管口共12個測量位點。術前和術后根尖孔的中心位點記做0mm處，2個位點之間的距離記做0mm處中心位點偏移量。以術前根尖孔的中心位點為圓心，1～8mm、10mm、12mm、14mm分別為半徑畫圓，每個半徑的圓弧分別同術前、術后的中心線各有一個交點，測量兩點之間的距離，即1～8mm、10mm、12mm、14mm處中心位點偏移量(見圖2)。根據(jù)放大率計算出中心位點實際偏移量。以術前根管中心線為參照，0表示未發(fā)生偏移，正值表示向根管外側壁(冠方彎曲的凸側壁和根方彎曲的凹側壁)偏移，負值表示向根管內(nèi)側壁(冠方彎曲的凹側壁和根方彎曲的凸側壁)偏移。本實驗結果在進行比較時均采用偏移量的絕對值來進行比較，只考慮大小，不考慮方向。0～1mm為根尖段，2～3mm為根方彎曲，4～7mm為冠方彎曲，8～14mm為根管直段[9]。

1.4.3 通道制備后根管的直徑 在術前術后外形線重疊圖中，利用CAXA圖像軟件分別測量術前、術后0mm處根尖孔寬度，記作0mm處直徑。以術前根尖孔的中心位點為圓心，1mm～8mm、10mm、12mm、14mm分別為半徑畫圓，每個半徑的圓弧分別與術前、術后根管的兩個側壁有一個交點，兩點連線,長度即該處的直徑。

以上所有圖形繪制及數(shù)據(jù)測量均由一位熟練掌握CAXA電子圖板2013的工程師完成。

1.5 統(tǒng)計分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)。若方差齊，3組樣本均數(shù)間采用單因素方差分析，采用SNK法(student new man keuls test)進行組間兩兩比較。若方差不齊采用秩和檢驗(Kruskal Wallis檢驗)進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 通道制備后根管彎曲角度變化值(表4～5)通道制備前4組樣本冠方彎曲角度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。通道制備后冠方彎曲角度變化值A組、C組較小，B組、D組較大，C組最小，D組最大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 根管通道制備后冠方彎曲度變化值(°，±s)(n=10)

表4 根管通道制備后冠方彎曲度變化值(°，±s)(n=10)

方差齊，組間相比，不同上標字母P＜0.05。

組別 冠方前 冠方后 變化值A組B組C組D組20.74±0.10 20.71±0.09 20.62±0.12 20.69±0.13 18.70±0.08a 16.75±0.05b 20.18±0.04c 14.68±0.05d 2.04±0.10a 3.96±0.13b 0.44±0.09c 6.01±0.09d

表5 根管通道制備后根方彎曲度變化值(°，±s)(n=10)

表5 根管通道制備后根方彎曲度變化值(°，±s)(n=10)

組別 根方前 根方后 變化值A組B組C組D組15.83±0.10 15.88±0.13 15.78±0.14 15.86±0.10 15.18±0.04a 12.19±0.09bc 14.75±0.04ab 10.85±0.06c 0.65±0.09c 3.69±0.21b 1.03±0.11bc 5.01±0.13a

通道制備前4組樣本根方彎曲角度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。通道制備后，根方彎曲角度變化值A組、C組較小，B組、D組較大，A組最小，D組最大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 通道制備后根管中心位點偏移量(表6)在根尖段，C組偏移量最小，A組偏移量最大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在根方彎曲段及冠方彎曲段4mm～6mm位點，D組偏移量最大，A組和B組次之，C組偏移量最小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在冠方彎曲段7mm位點及根管直段，D組偏移量最大，B組次之，A組和C組偏移量最小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表6 通道制備后中心位點偏移量(mm，±s)(n=10)

表6 通道制備后中心位點偏移量(mm，±s)(n=10)

位點 A組 B組0mm 1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm 8mm 10mm 12mm 14mm-0.036±0.013a-0.050±0.022a-0.030±0.012bc-0.030±0.014b-0.028±0.012ab-0.030±0.013ab-0.020±0.009b 0.010±0.009c 0.020±0.009b 0.010±0.009b 0.006±0.004b 0.022±0.011bc 0.008±0.004bc 0.035±0.012a 0.057±0.020ab 0.040±0.013b-0.040±0.010ac-0.022±0.011b-0.022±0.008b 0.031±0.014b 0.067±0.021ac 0.097±0.026ac 0.085±0.021ac 0.067±0.020ab C組 D組-0.005±0.004c 0.008±0.006b 0.013±0.006c 0.003±0.007c-0.007±0.007b 0±0.008c 0±0.006c 0.003±0.007c 0.003±0.008b 0.002±0.008b 0±0.007b 0.002±0.009c-0.023±0.01ab-0.023±0.007ab 0.082±0.021a 0.058±0.018a-0.052±0.019a-0.038±0.012a-0.032±0.015a 0.045±0.012a 0.075±0.022a 0.112±0.034a 0.128±0.036a 0.137±0.031a

2.3 通道制備前、后根管的直徑(表7～8) 通道制備前4組樣本根管直徑差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表7 通道制備前根管直徑(mm，±s)(n=10)

表7 通道制備前根管直徑(mm，±s)(n=10)

位點 A組 B組0mm 1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm 8mm 10mm 12mm 14mm 0.116±0.006 0.118±0.007 0.126±0.008 0.157±0.009 0.176±0.011 0.218±0.013 0.226±0.011 0.232±0.014 0.262±0.016 0.310±0.013 0.348±0.019 0.392±0.016 0.113±0.006 0.115±0.005 0.130±0.008 0.155±0.010 0.174±0.013 0.213±0.015 0.222±0.018 0.234±0.016 0.259±0.020 0.304±0.021 0.347±0.018 0.397±0.016 C組 D組0.115±0.005 0.117±0.007 0.127±0.008 0.158±0.009 0.177±0.011 0.220±0.014 0.225±0.012 0.231±0.014 0.261±0.016 0.307±0.021 0.340±0.017 0.395±0.015 0.116±0.006 0.117±0.007 0.126±0.008 0.159±0.009 0.174±0.013 0.216±0.013 0.227±0.012 0.235±0.016 0.264±0.016 0.306±0.021 0.342±0.019 0.397±0.015

表8 通道制備后根管直徑(mm，±s)(n=10)

表8 通道制備后根管直徑(mm，±s)(n=10)

位點 A組 B組0mm 1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm 8mm 10mm 12mm 14mm 0.213±0.012a 0.234±0.018a 0.253±0.018b 0.276±0.023b 0.295±0.021bc 0.312±0.023c 0.344±0.018c 0.364±0.019c 0.383±0.026c 0.412±0.021c 0.468±0.026c 0.512±0.021c 0.206±0.013a 0.218±0.018a 0.280±0.013a 0.288±0.016b 0.308±0.016b 0.337±0.018b 0.378±0.023b 0.388±0.021b 0.450±0.023b 0.587±0.021b 0.727±0.028b 0.853±0.029b C組 D組0.207±0.012a 0.229±0.015a 0.249±0.013b 0.270±0.013b 0.285±0160c 0.307±0.019c 0.331±0.018c 0.355±0.018c 0.375±0.019c 0.403±0.017c 0.445±0.023c 0.490±0.023c 0.171±0.011b 0.187±0.015b 0.279±0.013a 0.345±0.018a 0.400±0.017a 0.470±0.026a 0.540±0.023a 0.602±0.021a 0.663±0.026a 0.757±0.028a 0.891±0.040a 1.027±0.039a

通暢通道制備后，在根尖段，D組直徑小于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在根方彎曲段2mm位點，B組和D組直徑大于A組和C組；在3mm位點，D組直徑大于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在冠方彎曲段及根管直段，D組直徑最大，B組次之，A組和C組直徑最小，差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

3.討論

透明樹脂模擬根管因其有利于控制實驗條件,減小誤差，易于觀察根管預備過程和根管形態(tài)變化等原因，常被選作評價根管預備器械成形能力的實驗對象。本實驗參照了侯惠敏[10]前期研究方法，通過繪圖軟件描繪根管外形和幾何中心線，測得實驗設計的各項數(shù)據(jù)。

S形根管的兩個彎曲是根管預備的難點。研究指出，頰舌向CT片顯示三根的或雙根的下頜第一磨牙，其遠頰根管S形根管的發(fā)生率為60%；近遠中向，在三根的下頜第一磨牙近中頰、舌根管發(fā)生率為27.79%，在雙根的下頜第一磨牙近中頰、舌根管發(fā)生率為34.78%[11]。因器械難以順應根管額外的彎曲，第二個彎曲是器械容易丟失工作長度的原因[8]。通暢通道制備可降低S形根管的預備難度，減少根管預備的并發(fā)癥[5]。研究鎳鈦通暢銼對S形根管的通道制備成形能力對臨床工作有一定的指導意義。

4種通暢銼制備通道后,在根管直段中心線均向根管外側壁偏移,偏移量大小和通道制備后的根管直徑與器械的錐度有明顯關系。2種0.02錐度的器械偏移量少，通道直徑增加量少，2組的數(shù)值無顯著性差異，但Scout RaCe0.02的數(shù)值最小。2種0.02錐度器械均為方形橫斷面設計，4個切割刃。但Scout RaCe0.02為變螺距設計[12]，單位長度螺紋數(shù)量減少可能是其對根管內(nèi)外側壁的切削更小的原因。2種大錐度通暢銼的直徑在距器械尖端7mm以上明顯大于0.02錐度器械，RaCe ISO10的直徑又明顯大于M3-path#16變錐度通暢銼，因而大錐度器械制備的通道直徑增大明顯，中心線偏移量大，RaCe ISO10組的直徑增加值和偏移量最大。

在冠方彎曲，4種通暢銼制備通道后的中心線均偏向冠方彎曲的凹側壁。仍然是2種0.02錐度器械的偏移量和直徑增加量較少，Scout RaCe0.02偏移量和直徑增加最小，因而其冠方彎曲角度的變化值小于M3-Path 0.02。這推測也與其單位長度螺紋數(shù)量減少，對根管壁的切削較少有關。2種大錐度通暢銼的直徑在此處增加明顯，中心線偏移量較大。M3-Path#16變錐度通暢銼在距尖端4～7mm處的直徑較0.02錐度器械略大，其通道直徑增加量大于0.02錐度通暢銼。RaCe ISO10在此處的直徑明顯大于其余3種器械，對根管側壁的切削量較大，制備的通道直徑增加明顯，尤其是對彎曲凹側壁的切削使其中心線偏移量最大。對彎曲部位凹側壁的切削是直化根管的一個表現(xiàn)[5]。所以4種器械冠方彎曲角度的變化值以Scout RaCe0.02最小，M3-Path 0.02略大，M3-path變錐度通暢銼更大，RaCe ISO10最大。

在根方彎曲段和根尖段，M3-Path 0.02對根管的順應性較好，中心線偏向根方彎曲的凸側壁，延續(xù)了冠方彎曲的走勢。Scout RaCe0.02則在3mm、2mm和1mm位點器械切割彎曲的凹側壁較多，中心線偏向彎曲的凹側壁；在0mm位點，中心線偏向根方彎曲的凸側壁。iRaCe為傳統(tǒng)鎳鈦材質(zhì)，不及CM絲制造的M3柔軟[12]，這可能使其對根管的順應性略差，因而Scout RaCe0.02對根方彎曲及根尖的拉直趨勢較M3-Path 0.02明顯，根方角度變化值大于M3-Path 0.02。Scout RaCe0.02尖端為引導尖，不具有切割能力[13]，引導尖和變螺距設計可能使其在根方彎曲段和根尖段切削量較少，因而根管直徑增加較少。在距器械尖端2～3mm，盡管RaCe ISO10的直徑與2種0.02錐度器械接近，M3-path#16變錐度通暢銼直徑最小，但由于在根方彎曲段，2種大錐度器械對彎曲凹側壁的切削較大，中心線偏向彎曲的凹側壁，因而通道直徑增加和根管直化較0.02錐度器械明顯，RaCe ISO10的通道直徑和彎曲角度變化量最大。在根尖段，M3-path變錐度通暢銼的通道中心線延續(xù)根方彎曲段的走向，而RaCe ISO10的通道中心線偏向了根方彎曲的凸側壁，這使得其對根方彎曲的拉直趨勢較M3-Path大錐度通暢銼明顯。RaCe ISO10對根管的順應性不及M3，一方面是其合金成分不及M3柔軟，另一方面大錐度大直徑使其核中心較大，因而器械彈性略有降低[13]。RaCe ISO10尖端雖直徑最小，又是引導尖，但器械在根尖段的偏離使其對此處的凸側壁有切削，根管直徑有所增大，但增大值小于其余3種器械。

本研究結果提示，4種通暢銼在根管內(nèi)的中心定位能力均較好。大錐度通道銼通道制備后彎曲角度變化值和中心線的偏移量略大，但其數(shù)據(jù)在可接受范圍，根管的原始形態(tài)維持也較好。其對根管全工作長度尤其是兩個彎曲段的預敞，可為后續(xù)大錐度鎳鈦器械的進入提供便利，避免后續(xù)器械在根管里過緊約束產(chǎn)生分離，并減少根管偏離和錐度鎖結，有利于后續(xù)大錐度器械維持根管原有形態(tài)[1,14]。2種0.02錐度通暢銼中心定位能力更優(yōu)，但根管直徑變化略小，即使結合開口銼預敞根管直段，但根管彎曲段對后續(xù)器械的影響應該大于大錐度通暢銼預備的根管。