高建慧，賴春華，彭嘉恒，莫兆冬，楊春暉，黃云麗，李燕娜

(中山市博愛(ài)醫(yī)院婦幼保健院新生兒科，廣東 中山 528403)

喉罩在成人復(fù)蘇的應(yīng)用已經(jīng)成熟且廣泛，但是對(duì)于新生兒的臨床應(yīng)用比較少，為了進(jìn)一步證明喉罩復(fù)蘇的有效性和安全性，本研究建立了高危兒隨訪機(jī)制，對(duì)使用喉罩復(fù)蘇的新生兒隨訪到12月齡，評(píng)價(jià)其神經(jīng)心理發(fā)育情況，為新生兒喉罩復(fù)蘇應(yīng)用和推廣提供了科學(xué)依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年4月1日至2016年10月31日在中山市博愛(ài)醫(yī)院分娩出生的新生兒，胎齡不低于34周，或者出生體重不低于2 000g，在初步復(fù)蘇后行正壓通氣，共納入259例。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重先天畸形(如患有紫紺型先天性心臟病或膈疝)，產(chǎn)前存在嚴(yán)重胎兒窘迫，羊水胎糞污染，1 min Apgar評(píng)分≤3分。按新生兒出生日期奇偶性隨機(jī)分為喉罩組及面罩組。喉罩組：共118例，其中男81例，女37例；胎齡33～42+5周，平均(38.40±2.27)周；出生體重1 840～4 965g，平均(3 184.04±667.44)g；剖宮產(chǎn)51例，陰道順產(chǎn)51例，陰道助產(chǎn)16例；高危因素82例。面罩組：共141例，其中男85例，女56例，胎齡34+4～41+4周，平均(38.52±2.13)周；出生體重1 830～4 745g，平均(3 190.48±602.32)g；剖宮產(chǎn)74例，陰道順產(chǎn)47例，陰道助產(chǎn)20例；高危因素83例。

1.2方法

1.2.1人員培訓(xùn)

依托廣東省新生兒復(fù)蘇喉罩通氣協(xié)作組，對(duì)課題組人員進(jìn)行培訓(xùn)，逐級(jí)培訓(xùn)我院在產(chǎn)科參加高危產(chǎn)婦分娩前討論和在產(chǎn)床前等待分娩的新生兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士，理論和實(shí)操考核合格者參與本研究實(shí)施復(fù)蘇操作和效果評(píng)價(jià)。

1.2.2喉罩來(lái)源

廣東省新生兒復(fù)蘇喉罩通氣協(xié)作組提供1號(hào)經(jīng)典型新生兒喉罩(LMA Unique TMth，YZB/SEY 2958-2011，The Laryngeal Mask Company Limited，Singapore)24條，以及醫(yī)院購(gòu)買的國(guó)產(chǎn)1號(hào)經(jīng)典型喉罩94條[YZB/粵 0734-2010，富利凱醫(yī)療用品(東莞)有限公司]。

1.2.3復(fù)蘇方法

新生兒娩出后根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南[1]進(jìn)行初步復(fù)蘇和評(píng)價(jià)。初步復(fù)蘇第1個(gè)30s后，對(duì)于出現(xiàn)呼吸暫停或喘息樣呼吸、心率<100次/min或常壓給氧后仍持續(xù)紫紺者采用正壓通氣，通氣頻率設(shè)置40～60次/min，氧氣流量設(shè)置6～8L/min，氧濃度接近100%，面罩復(fù)蘇方法按照新生兒復(fù)蘇指南要求實(shí)施[1]，喉罩置入方法采用盲探法[2]。

1.2.4復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)

①?gòu)?fù)蘇成功和失敗的定義：喉罩或面罩正壓通氣后建立了有效自主呼吸及生命體征平穩(wěn)者定義為喉罩或面罩復(fù)蘇成功；正壓通氣30s心率不增快或<60次/min，膚色、肌張力等未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，改為氣管插管，定義為喉罩或面罩復(fù)蘇失敗。②復(fù)蘇時(shí)間：起效時(shí)間指從開(kāi)始通氣至心率或膚色等出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的時(shí)間；通氣時(shí)間指從開(kāi)始通氣至建立有效自主呼吸、生命體征平穩(wěn)而停止通氣的時(shí)間。③喉罩成功置入時(shí)間為喉罩放入口腔至接通復(fù)蘇囊時(shí)間，統(tǒng)計(jì)一次放置成功率。

1.2.5隨訪評(píng)估方法

①隨訪間隔時(shí)間：0～6月齡者每月一次、6～12月齡者每1～2月一次。②評(píng)價(jià)內(nèi)容：體格發(fā)育監(jiān)測(cè)指標(biāo)為身長(zhǎng)、體重、頭圍，采用生長(zhǎng)發(fā)育曲線圖。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)：6月齡和12月齡時(shí)用Gesell嬰幼兒發(fā)育檢查量表檢測(cè)發(fā)育商(developmental quotient,DQ),該量表包括適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組新生兒一般資料比較

兩組患兒胎齡、出生體重、分娩方式、高危因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患兒性別、胎齡及出生體重比較

表2 兩組分娩方式和高危因素情況比較[n(%)]

2.2兩組復(fù)蘇成功率與復(fù)蘇效果比較

喉罩組一次性成功置入116例，置入時(shí)間3～15s，平均(7.5±2.1)s，無(wú)不良反應(yīng)；喉罩組復(fù)蘇成功率(98.31%)明顯高于面罩組(85.81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；喉罩組起效時(shí)間和通氣時(shí)間均明顯短于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為11.335、11.761，均P<0.001)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)復(fù)蘇成功起效時(shí)間(s)通氣時(shí)間(s)喉罩組118116(98.31)11.61±5.2932.91±15.67面罩組141121(85.81)32.34±19.02 74.52±35.65χ2/t-11.33511.761P0.001<0.001<0.001

注：“-”復(fù)蘇成功率的比較采用Fisher確切概率法。

2.3兩組6月齡和12月齡神經(jīng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果

隨訪率：隨訪到6月齡的嬰兒占56.37%(146/259)，隨訪到12月齡的嬰兒占39.00%(101/259)，其中早產(chǎn)兒占55.45%(56/101)。其他嬰兒未到院隨訪。146例接受了6月齡隨訪，101例接受了12月齡隨訪，兩者大部分重合。

腦癱發(fā)生率：喉罩組為2.54%(3/118)，面罩組為5.67%(8/141)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

神經(jīng)發(fā)育情況：喉罩組及面罩組嬰兒6月齡和12月齡5個(gè)能區(qū)評(píng)分和總DQ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4、表5。

表4 喉罩組與面罩組6月齡平均DQ比較

表5 喉罩組與面罩組12月齡平均DQ比較

3討論

3.1新生兒喉罩復(fù)蘇的現(xiàn)狀

喉罩氣道(laryngealmaskairway,LMA,簡(jiǎn)稱喉罩)是介于面罩和氣管插管之間的一種通氣裝置，可以直接覆蓋在喉頭上方，通氣口正對(duì)聲門，徹底消除了上呼吸道阻塞的可能，而且操作簡(jiǎn)單，不需要喉鏡和肌松劑。喉罩自1991年通過(guò)美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用以來(lái)，在麻醉和急診心肺復(fù)蘇領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)已將其列為“無(wú)法通氣、無(wú)法插管”時(shí)建通呼吸道的急救方法[3]。Paterson等[4]首次報(bào)道喉罩應(yīng)用于21例正常體重新生兒復(fù)蘇中取得良好效果。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和兒科學(xué)會(huì)《新生兒復(fù)蘇教程(第5版)》中首次較詳細(xì)介紹了喉罩的原理、適應(yīng)癥及操作方法[5]，對(duì)于氣囊面罩通氣失敗而又難以氣管插管的新生兒，喉罩已被證實(shí)是有效的選擇。2010年，林冰純等報(bào)道應(yīng)用喉罩復(fù)蘇205例出生體重1 650～4 530g、胎齡30+6～45周的新生兒，證明在較重窒息患兒中使用效果優(yōu)于面罩，可在一定程度上替代氣管插管。2013年，劉婷婷等報(bào)道喉罩通氣在35例極低出生體重兒中也可安全使用，復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩，并能顯著降低氣管插管率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些臨床研究進(jìn)一步證明，喉罩操作簡(jiǎn)便、容易掌握，在新生兒復(fù)蘇中的有效性和安全性得到肯定[6-7]，但進(jìn)口喉罩的來(lái)源受到限制且價(jià)格昂貴，成為新生兒喉罩復(fù)蘇推廣的難點(diǎn)。賴春華等[8]首次報(bào)道國(guó)產(chǎn)喉罩在成功插入時(shí)間及一次成功放置率、使用安全性、復(fù)蘇效果等方面與進(jìn)口喉罩均無(wú)明顯差別，且較進(jìn)口喉罩有易得、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，為新生兒喉罩復(fù)蘇在臨床和基層醫(yī)院推廣提供了科學(xué)依據(jù)。當(dāng)然，喉罩通氣也存在不足，如提供壓力有限、不能用于氣管內(nèi)吸引及用藥等。

新生兒應(yīng)用喉罩的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)是：患兒頭部輕度后仰，將喉罩充氣囊內(nèi)氣體抽凈，執(zhí)筆法握持喉罩，在食指指引下插入，最后用注射器對(duì)充氣囊充氣并連接復(fù)蘇囊進(jìn)行通氣。足月兒喉罩充氣量一般為2～4mL(常用3mL)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)以推薦的最小氣體量注入充氣囊，觸診充氣控制球以調(diào)整充氣量，早產(chǎn)兒充氣量可較足月兒少，一般為1～2mL，甚至零充氣。喉罩插入方法：采用喉罩發(fā)明者Brain推薦的插入方法盲探法進(jìn)行放置[1]。

3.2新生兒喉罩復(fù)蘇的近期效果

Zanardo等[9]報(bào)道意大利一項(xiàng)研究，研究對(duì)象為需要正壓通氣的86例新生兒，其喉罩組復(fù)蘇成功率(97%)高于面罩組(88%)，其中有2例使用面罩無(wú)效改用喉罩后復(fù)蘇成功，從而避免了氣管插管；喉罩組的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院率(19.4%)低于面罩組的44.1%,平均住院日[(12.2±9.4)d]也短于面罩組[(20.2±10.7)d]。我國(guó)Zhu等[10]對(duì)369例新生兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果提示喉罩組復(fù)蘇成功率達(dá)99.02%，高于面罩組的84.15%；通氣時(shí)間為36.4s，也短于面罩組的66.2s；其中，重度窒息的喉罩復(fù)蘇成功率達(dá)77.78%。2014年，廣東省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒喉罩復(fù)蘇課題協(xié)作組在6家三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)511例新生兒的隨機(jī)對(duì)照研究提示[6]，喉罩組復(fù)蘇成功率高于面罩組(96.6%vs.79.6%)，而且起效時(shí)間和通氣時(shí)間也短于面罩組[(14.6±2.5)svs.(18.3±5.3)s,(36.4svs.50.2s)]；與氣管插管組比較一次性插入成功率、復(fù)蘇成功率、起效時(shí)間無(wú)差異性。

本研究是協(xié)作課題單位之一，近3年來(lái)，新生兒喉罩復(fù)蘇已在我院臨床上常規(guī)應(yīng)用，并在中山地區(qū)的基層醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和推廣。喉罩組一次性成功置入占98.31%，置入時(shí)間平均(7.5±2.1)s(3～15s)，沒(méi)有不良反應(yīng)；喉罩組復(fù)蘇成功率(98.31%)明顯高于面罩組(85.81%)(P<0.001)；喉罩組起效時(shí)間[(11.61±5.29)s]和通氣時(shí)間[(32.91±15.67)s]均明顯短于面罩組[(32.34±19.02)s、(74.52±35.65)s]。

綜上所述，喉罩復(fù)蘇相對(duì)面罩更具有優(yōu)越性，對(duì)于氣管插管不熟練者或無(wú)條件進(jìn)行氣管插管的情況下，喉罩也可作為氣管插管的替代。

3.3新生兒喉罩復(fù)蘇的遠(yuǎn)期效果

為了進(jìn)一步證明喉罩復(fù)蘇的有效性和安全性，本研究建立了高危兒隨訪機(jī)制，對(duì)喉罩復(fù)蘇和面罩復(fù)蘇的新生兒在6月齡和12月齡時(shí)進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估，兩組發(fā)育商對(duì)比無(wú)差異性。喉罩組腦癱發(fā)生率為2.54%，面罩組腦癱發(fā)生率為5.67%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

出生前，供給胎兒的氧氣是通過(guò)胎盤從母體的血液傳遞到新生兒的血液中。出生后，新生兒不再與胎盤相連，只能依靠肺呼吸作為氧氣的來(lái)源。約有10%的新生兒出生時(shí)需要幫助才能開(kāi)始呼吸，約有1%需要使用各種復(fù)蘇手段才能存活。新生兒窒息引起的低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是導(dǎo)致新生兒死亡和傷殘的重要原因。開(kāi)放氣道、有效建立呼吸是復(fù)蘇最重要和有效的方法，也是降低新生兒死亡和傷殘的重要舉措。通常情況下臨床常規(guī)使用面罩給予正壓通氣，在實(shí)際操作中不容易判斷面罩與新生兒面部是否密閉，咽喉是否存在阻力，過(guò)度按壓也容易傷害面部，難以保證潮氣量，而氣管插管在技術(shù)上難度較大[11]。本研究為使用喉罩開(kāi)放氣道的臨床應(yīng)用提供了參考，其易于掌握、操作簡(jiǎn)單，損傷小、成本低，可在廣大基層推廣，以提高復(fù)蘇技術(shù)水平。