戴 飛，余秀華，王春蓮

(中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院特診科，浙江 杭州 310012)

圍產(chǎn)期深靜脈血栓一直是困擾孕期婦女健康的重要問(wèn)題之一，對(duì)孕婦及胎兒生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。孕婦靜脈栓塞主要分為兩種，一種是深靜脈血栓栓塞，另一種是肺動(dòng)脈血栓栓塞，后者的危害更大。圍產(chǎn)期靜脈栓塞發(fā)生率高達(dá)0.1%，而圍產(chǎn)期后期靜脈栓塞發(fā)生率急劇上升近10倍，是發(fā)達(dá)國(guó)家孕婦死亡的首要原因[1]。血栓栓塞搶救的黃金時(shí)間極短，因此選擇敏感的篩選指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞，及時(shí)給予抗凝、擴(kuò)管等對(duì)癥治療，可以有效提高靜脈栓塞孕婦圍產(chǎn)期生存率和生活質(zhì)量，降低靜脈栓塞帶來(lái)的危害[2]。因此本研究將中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院2017年來(lái)就診的孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，探討圍產(chǎn)期早期超聲診斷對(duì)血栓形成的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1至12月在中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)期超聲診斷并分娩的孕婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45周歲，民族不限；②單活胎，無(wú)胎兒畸形，順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)；③無(wú)凝血功能異常、肝腎功能障礙、傳染性疾病等；④臨床資料齊全，接受過(guò)本研究所需要的相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共255例，其中血栓高危孕婦141例(A組)，健康孕婦114例(B組)。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

受試孕婦入院后進(jìn)行圍產(chǎn)期初篩，即懷孕28周到產(chǎn)后1周的孕婦。超聲檢查法，采用ACUSON Oxana3超聲診斷系統(tǒng)(德國(guó)Siemens生產(chǎn))：①股總靜脈檢查，以腹股溝為掃描位置，縱向掃描定位股總靜脈，然后確定其與股動(dòng)脈的相對(duì)位置，沿著下肢靜脈方向緩慢掃描，依次確認(rèn)骨淺靜脈、骨深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈等，并對(duì)周?chē)o脈進(jìn)行仔細(xì)觀察，并記錄相關(guān)靜脈血流頻譜最高峰值和靜脈內(nèi)徑，將取樣容積置于目標(biāo)靜脈主干近心端，連續(xù)測(cè)量3次。記錄讀數(shù)并取平均值。如果發(fā)現(xiàn)血栓，對(duì)其形狀、大小、位置等進(jìn)行記錄。②血常規(guī)檢查：抽取5mL靜脈血，用全自 動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA CHENMISTRY XPT，德國(guó)西門(mén)子)檢查，檢查項(xiàng)目包括血小板、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血激酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等。

1.3血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)有[3]：靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；加壓探頭，靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟；深靜脈完全栓塞時(shí)，脈沖和彩色多普勒在病變處或其近、遠(yuǎn)端均不能探及血流，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，血流不增加。靜脈被部分栓塞時(shí)，脈沖多普勒在非栓塞部位探及的血流信號(hào)為不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的連續(xù)性血流頻譜彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分病例僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體后，才可見(jiàn)細(xì)小血流通過(guò)。形成慢性血栓時(shí)，血管變細(xì)，管壁增厚，部分病例受累靜脈的結(jié)構(gòu)和血流信號(hào)均難以顯示，僅可見(jiàn)靜脈周?chē)袀?cè)枝循環(huán)形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

結(jié)果顯示，A、B兩組孕周、孕次組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而A組年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目A組(n=141)B組(n=114)tP年齡(歲)32.75±7.7227.54±5.945.5390.002BMI(kg/m2)23.76±3.6721.51±2.833.9760.037孕周(周)29.35±2.4730.68±3.352.8760.133孕次(次)2.37±1.551.86±1.373.1780.127產(chǎn)次(次)3.67±2.872.05±1.544.7720.003高危因素 BMI≥40kg/m223(16.31) 長(zhǎng)期臥床15(10.64) 妊娠期高血壓39(27.66) 妊娠期糖尿病37(26.24) >40歲27(19.15)

2.2超聲檢查結(jié)果

靜脈內(nèi)徑超聲檢查顯示，A組兩側(cè)股總靜脈內(nèi)徑大于B組，腘靜脈內(nèi)徑小于B組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組兩側(cè)脛后靜脈內(nèi)徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。靜脈血流頻譜峰值超聲檢查結(jié)果顯示，A組兩側(cè)腘靜脈血流頻譜峰值小于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩側(cè)股總靜脈血流頻譜峰值組間均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 靜脈內(nèi)徑超聲檢查結(jié)果

表3 靜脈血流頻譜峰值超聲檢查

2.3血液學(xué)檢查對(duì)比

血液學(xué)檢查結(jié)果顯示，兩組血小板、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、紅細(xì)胞比容、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

檢查項(xiàng)目A組(n=141)B組(n=114)tP血小板(×109/L)168.01±28.36167.03±29.060.682>0.05血紅蛋白(g/L)105.8±11.36106.3±12.160.995>0.05凝血酶原時(shí)間(s)13.56±2.3613.44±2.451.327>0.05D-二聚體(μg/L)294±135250.5±881.264>0.05紅細(xì)胞比容(%)32.94±2.8832.21±3.010.589>0.05纖維蛋白原(g/L)3.49±0.953.55±0.541.267>0.05

3討論

3.1圍產(chǎn)期靜脈血栓流行病學(xué)數(shù)據(jù)

靜脈血栓栓塞是孕婦面臨的潛在高危風(fēng)險(xiǎn)，由此造成的孕婦傷害甚至死亡事件時(shí)有報(bào)道，尤其是對(duì)于進(jìn)入圍產(chǎn)期的孕婦(即懷孕28周到產(chǎn)后1周期間)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，在此期間很容易發(fā)生深靜脈血栓栓塞而致死致殘[4-5]，因此預(yù)防和治療圍產(chǎn)期血管栓塞是提高孕產(chǎn)婦生存能力和質(zhì)量的關(guān)鍵。對(duì)于圍產(chǎn)期靜脈血栓發(fā)病率的研究在世界范圍內(nèi)多有開(kāi)展，其中瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院及德國(guó)海德堡醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)研究人員根據(jù)大量的臨床醫(yī)學(xué)資料對(duì)圍產(chǎn)期孕婦靜脈血栓栓塞做了細(xì)致調(diào)查，結(jié)果顯示圍產(chǎn)期前期和中期靜脈血栓栓塞在該研究樣本中的加權(quán)發(fā)病率約為0.097%，圍產(chǎn)期后期(即分娩后1周內(nèi))發(fā)病率迅速提高至0.95%。研究還提到孕婦在圍產(chǎn)期面臨深靜脈血栓的可能性為0.045%，在沒(méi)有有效治療的情況下，這些深靜脈血栓形成將會(huì)有近1/4的概率引起孕婦肺栓塞，而此時(shí)的死亡率更是高達(dá)12.8%。對(duì)于診斷為圍產(chǎn)期深靜脈血栓的孕婦，如果進(jìn)行肝素及阿司匹林等藥物治療，可以顯著緩解或者消除栓塞，使得肺栓塞得到有效控制，肺栓塞發(fā)生率和因其導(dǎo)致的孕婦死亡率均顯著下降[6-10]。然而，目前國(guó)內(nèi)研究還缺乏一個(gè)較為系統(tǒng)的大樣本的臨床調(diào)查。

3.2圍產(chǎn)期靜脈血栓高危孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變

對(duì)圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的早期診斷是預(yù)防和治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文主要以多普勒超聲診斷結(jié)合血常規(guī)檢查對(duì)研究樣本進(jìn)行了回顧性分析。首先采用圍產(chǎn)期早期超聲診斷技術(shù)對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行了血管及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢查[10-12]。通常健康狀態(tài)下靜脈血流較為穩(wěn)定流暢，伴隨呼吸節(jié)律而呈現(xiàn)規(guī)律性的流動(dòng)，超聲探頭能夠?qū)ρ軆?nèi)血流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，施壓探頭能夠明顯看到血流加大。如果發(fā)現(xiàn)流速變慢同時(shí)規(guī)律性波動(dòng)消失，可懷疑為此處?kù)o脈血流受阻，而一旦出現(xiàn)血流斷續(xù)，甚至沒(méi)有響應(yīng)信號(hào)，可判定為出現(xiàn)血栓。本文研究了共141例具有高危風(fēng)險(xiǎn)的圍產(chǎn)期孕足月孕婦及114例正常健康孕足月孕婦，結(jié)果顯示部分孕婦雖然出現(xiàn)腿部腫脹，但未檢測(cè)出明顯的血栓存在，超聲診斷顯示靜脈血流速度較為緩慢，可能是由于此處?kù)o脈受到動(dòng)脈生理位置影響導(dǎo)致血液回流放緩。本研究中高危孕婦相關(guān)靜脈內(nèi)徑變寬，有可能是導(dǎo)致血流速度減慢的原因，血流動(dòng)力不足，血流頻譜峰值顯著降低，血液在流經(jīng)血管時(shí)停留時(shí)間延長(zhǎng)，因此給血栓形成提供了一個(gè)比較容易的微環(huán)境，極易發(fā)生血液凝集[13-15]。而在分娩時(shí)期，由于長(zhǎng)時(shí)間的體位壓迫，限制了下腔靜脈和髂靜脈的血液回流，血液流動(dòng)性的降低就使得血栓形成風(fēng)險(xiǎn)加大，因此分娩的時(shí)間長(zhǎng)短也是其中一個(gè)重要因素。本文研究顯示圍產(chǎn)期早期超聲診斷能夠有效發(fā)現(xiàn)潛在的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于靜脈栓塞的診斷有很好的效果。但是血常規(guī)檢查并未發(fā)現(xiàn)異常差異，說(shuō)明血常規(guī)單項(xiàng)檢查對(duì)于靜脈栓塞診斷不具有決定性，但是可以結(jié)合其他手段進(jìn)行綜合分析，提供有價(jià)值的血液信息[16-19]。

3.3圍產(chǎn)期靜脈血栓的其他影響因素

此外，機(jī)體在分娩過(guò)程的刺激下，身體會(huì)做出血液保護(hù)性反應(yīng)，此時(shí)促凝因子水平，抗凝物水平及纖維蛋白溶解情況均發(fā)生變化，出現(xiàn)高凝狀態(tài)[20-21]。同時(shí)，分娩消耗大量水分，體液的蒸發(fā)和流失如果沒(méi)有進(jìn)一步阻止和補(bǔ)充，更容易造成血液內(nèi)各種細(xì)胞、蛋白及脂肪等物質(zhì)的聚集濃縮，最后形成深靜脈血栓的可能性極大。另外，分娩的機(jī)械創(chuàng)傷，例如采用手術(shù)方式進(jìn)行剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的機(jī)械創(chuàng)傷能夠刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，啟動(dòng)對(duì)傷口進(jìn)行保護(hù)性凝血的過(guò)程而釋放出大量凝血酶原和促進(jìn)血小板增生，而手術(shù)時(shí)機(jī)體處于麻痹狀態(tài)，肌肉松弛，血管周?chē)鷫毫Σ蛔悖菀仔纬裳饔贉?，最后形成血栓?/p>

綜上所述，圍產(chǎn)期早期超聲診斷能夠有效診斷潛在的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該方法也相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)果直觀準(zhǔn)確，同時(shí)安全、溫和、無(wú)痛，孕婦體驗(yàn)效果較好，是目前較理想診斷方法。