祝朝萍，劉 沙，趙旭夢(mèng)

(蘭溪市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，浙江 蘭溪 321100)

近年來(lái)晚婚晚育已成為我國(guó)目前社會(huì)的常態(tài)。我國(guó)自2013年起逐步改變計(jì)劃生育政策，放寬二胎，也使大齡婦女生育人數(shù)激增。國(guó)內(nèi)外普遍將女性分娩年齡≥35周歲的妊娠定義為高齡妊娠[1]。高齡妊娠及分娩常因女性整體身體機(jī)能下降、生育能力下降及體態(tài)發(fā)福等原因，使妊娠期糖尿病發(fā)生率較高，對(duì)妊娠、分娩及嬰兒造成一定的影響，但結(jié)論可能尚不全面[2-3]。為此，本研究對(duì)比分析了高齡及妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的妊娠結(jié)局及相關(guān)合并癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1一般材料

收集2013年6月至2018年6月于蘭溪市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科診斷妊娠期糖尿病并住院分娩的136例高齡孕婦(分娩年齡≥35歲)為A組；另外隨機(jī)選擇同時(shí)期本院診斷妊娠期糖尿病并住院分娩的105例適齡孕婦(分娩年齡<35歲)為B組，診斷妊娠非糖尿病并住院分娩的123例高齡孕婦(分娩年齡≥35歲)為C組，診斷妊娠非糖尿病并住院分娩的115例適齡孕婦(分娩年齡<35歲)為D組。四組孕產(chǎn)婦首診孕周、孕次和產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

Table 1 Comparison of general data among

組別例數(shù)(n)首診孕周(周)孕次(次)產(chǎn)次(次)A組13620.67±6.132.01±0.831.36±0.50B組10521.21±5.911.99±0.791.29±0.46C組12320.44±6.062.05±0.871.34±0.52D組11522.01±5.852.01±0.741.30±0.51F1.610.110.53P0.1850.9530.663

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者通過(guò)人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測(cè)及超聲檢查證實(shí)為單胎妊娠；②妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmoL/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，其中血糖正常值的上限分別是空腹為5.6mmol/L、1h為10.3mmol/L、2h為8.6mmol/L，3h為6.7mmol/L；年齡>20周歲；資料完整；對(duì)該研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴其他嚴(yán)重心肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，或伴其他組織臟器原發(fā)性、惡性腫瘤性疾??；②死胎妊娠、引產(chǎn)史及有不孕病史者；③非自然受精者；④乙肝患者(HBC)、獲得性免疫缺陷疾病(HIV)患者等可母嬰垂直傳播疾病感染者。

1.3觀察指標(biāo)

觀察四組的妊娠結(jié)局(分娩方式、分娩孕周)、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥(妊娠期高血壓、子癇前期、胎膜早破、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)多及產(chǎn)后出血)及圍產(chǎn)兒情況(胎兒生長(zhǎng)受限、畸形、巨大兒、新生兒低血糖、病理性黃疸、新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒窒息及新生兒肺炎)，并分析高齡、妊娠期糖尿病的影響。

觀察指標(biāo)診斷參照人衛(wèi)版《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》(2013年謝幸、茍文麗主編)及人衛(wèi)版《兒科學(xué)(第8版)》(2013年王衛(wèi)平主編)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組妊娠結(jié)局的比較

妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；四組間分娩孕周比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=37.01，P<0.05)，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦分娩孕周小于其他三組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n) 分娩方式 剖宮產(chǎn)順產(chǎn)分娩孕周(周)A組13670(51.5)66(48.5)37.2±2.4B組10533(31.4)72(68.6)38.9±1.2C組12345(36.6)78(63.4)38.8±1.3D組11534(29.6)81(70.4)39.1±1.1F(P)15.98(0.001)37.01(<0.05)χ2/LSD-t(P)a9.73(0.002)8.00(0.000)b5.80(0.016)7.86(0.000)c12.32(0.000)9.17(0.000)d0.67(0.413)0.46(0.646)e0.09(0.764)0.91(0.366)f1.32(0.250)1.41(0.158)

注：a為A組與C組的比較，b為A組與B組的比較，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

2.2各組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較

妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；各組間的孕產(chǎn)婦子癇前期、胎膜早破、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)多及產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較結(jié)果[n(%)]

注：a為A組與C組的比較，b為A組與B組的比較，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

2.3各組圍生兒情況的比較

胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率：A組高于C組和D組，B組高于C組和D組；新生兒低血糖發(fā)生率：A組高于C組、D組，B組高于C組、D組；病理性黃疸發(fā)生率：A組高于D組，B組高于C組和D組；新生兒窒息發(fā)生率：A組高于D組，B組高于D組，以上比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 各組圍生兒情況比較結(jié)果[n(%)]

注：a為A組與B組的比較，b為A組與C組的，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提升、婚育觀的改變及飲食譜的豐富，高齡、高血壓、高血糖、肥胖等影響孕婦正常妊娠的因素已經(jīng)在臨床上比較多見(jiàn)，而高齡妊娠和妊娠期糖尿病是最常見(jiàn)的問(wèn)題[5-6]。既往報(bào)道大多認(rèn)為，高齡妊娠和妊娠期糖尿病患者的流產(chǎn)率、致畸率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高，會(huì)嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及嬰兒健康[7]，但具體說(shuō)法不一[8]。

3.1孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的分析

本研究中妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩比例(51.5%)明顯高于其他三組(31.4%、36.6%和29.6%)；同時(shí)，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦分娩孕周少于其余三組。整體而言，所有孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比例基本超過(guò)30%，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，高齡妊娠合并糖尿病時(shí)，上述兩項(xiàng)指標(biāo)均高于其他三組，其可能是因?yàn)閇9-10]：①高齡孕婦由于年齡因素，體力、肌肉彈性、組織延伸性、內(nèi)分泌機(jī)能等生理機(jī)能減退，順產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；②糖尿病會(huì)導(dǎo)致母體糖代謝異常，容易誘發(fā)嬰兒缺氧，甚至出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；③心理作用，由于存在部分孕婦怕疼，部分家庭對(duì)胎兒分外重視的情形，容易促成孕婦最終剖宮產(chǎn)分娩。加之現(xiàn)在婦幼醫(yī)療水平的整體提升，也使得非高齡或非糖尿病孕婦中，選擇剖宮產(chǎn)分娩人群比例增加。

3.2孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的分析

既往報(bào)道，高齡妊娠和妊娠期糖尿病容易引起妊娠期高血壓疾病，甚至出現(xiàn)子癇前期、子癇，并且發(fā)病率隨年齡增加而逐步增高[11]。本研究中妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦(均P<0.05)，與報(bào)道結(jié)論一致[12]，但本組未發(fā)現(xiàn)子癇，僅3例子癇前期，但相關(guān)比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于高齡妊娠血管彈性降低，加之妊娠期糖尿病代謝紊亂，造成組織缺氧、血液黏稠度增加，妊娠時(shí)血容量增加，甲狀腺功能減退，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效補(bǔ)充，容易出現(xiàn)心慌、心律失常等，加重心臟負(fù)荷，引發(fā)高血壓[13]。但是，目前產(chǎn)檢工作已普遍落實(shí)，定期的復(fù)查和及時(shí)的應(yīng)對(duì)，有效控制了孕婦高血壓，同時(shí)也遏制了子癇的發(fā)生。

本研究觀察胎膜早破、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)多及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異，發(fā)現(xiàn)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于本組研究入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，剔除了死胎妊娠、引產(chǎn)史及有不孕病史者及非自然受精者入組，最大限度維護(hù)了研究“變量單一，客觀真實(shí)”的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，有別于既往報(bào)道的由于引產(chǎn)、輔助生殖等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損或病變、子宮肌纖維受損導(dǎo)致產(chǎn)后高齡產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純高齡和糖尿病并不能作為胎膜早破、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)多進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的誘因，但是，各組間仍有數(shù)值差異，尚需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

3.3圍生兒情況的分析

本研究發(fā)現(xiàn)，四組間圍生兒畸形、巨大兒、新生兒紅細(xì)胞增多癥及新生兒肺炎發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高齡和糖尿病對(duì)圍生兒畸形、巨大兒、新生兒紅細(xì)胞增多癥及新生兒肺炎發(fā)生率無(wú)決定性影響。但在：①胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組；②新生兒低血糖發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡及適齡產(chǎn)婦組；③病理性黃疸發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組；④新生兒窒息發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，以上比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

因此認(rèn)為，妊娠期糖尿病在胎兒發(fā)育過(guò)程中，影響母體向胎兒正常供氧，容易誘發(fā)新生兒低血糖、窒息及病理性黃疸，這可能是由于妊娠合并糖尿病時(shí)，孕婦在妊娠期內(nèi)抗胰島素樣激素增多，使得胰島素作用下降，血糖增高，造成母體代謝紊亂，甚至母體產(chǎn)生酮體，酮體進(jìn)而損傷胎兒消化、神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管攣縮，造成胎兒進(jìn)一步缺氧，使圍生兒容易出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、低血糖、病理性黃疸和窒息。但是，本研究尚有不足之處，即所選病例局限于本院，地域差異無(wú)法兼顧，高齡妊娠、妊娠期糖尿病也存在個(gè)體差異性，研究結(jié)果尚需要大數(shù)據(jù)、大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

總之，高齡妊娠和妊娠期糖尿病對(duì)母嬰存在危害性影響。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，督促高齡產(chǎn)婦做好定時(shí)產(chǎn)檢、及早發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠并發(fā)癥和合并癥，改善妊娠結(jié)局及母嬰圍產(chǎn)期狀況，保障高齡孕婦母嬰安全。