牛玉玲, 葉茹珊，金 玲，鄧鋌明，牛靜宜

0引言

共同性斜視系指雙眼眼軸不平行，無法同時(shí)注視同一目標(biāo)的眼部疾患，臨床表現(xiàn)為眼位偏斜、斜眼抑制、單視眼、交叉注視、復(fù)視等特征，是青少年時(shí)期常見病，發(fā)病率超過1%[1]。眼外肌解剖異常、屈光不正、屈光參差、知覺障礙、遺傳等因素均與共同性斜視發(fā)生有關(guān)[2-3]。早期診治對(duì)斜視防治有積極的意義。角膜映光法(Hirschberg Test)是臨床測(cè)定斜視患者斜視角的常用方法，可簡單快速測(cè)定明顯斜視角，是年齡較小、三棱鏡交替遮蓋無法配合的斜視患者斜視角測(cè)定的首選[4]。但研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)Hirschberg Test法檢查結(jié)果受受檢者主觀影響較大，且難以檢出輕度斜視[5]。近期有學(xué)者提出新型照相機(jī)輔助自動(dòng)測(cè)量斜視的方式，該觀點(diǎn)認(rèn)為此種方法可克服Kappa角的影響，提高傾斜度測(cè)量的準(zhǔn)確性[6]。但目前國內(nèi)尚缺乏實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該結(jié)論。基于此，為明確照相機(jī)輔助測(cè)量測(cè)定共同性斜視斜視角的臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的105例共同性斜視患者的臨床資料展開回顧性分析，報(bào)告如下。

表1 入射光線垂直棱鏡時(shí)三棱鏡對(duì)應(yīng)圓周度

三棱鏡度(△)1520253040506080圓周度(°)8.5311.3114.0316.7121.7726.5630.9438.75

表2 水平放置三棱鏡測(cè)量值對(duì)應(yīng)頂角、矯正值、圓周度

指標(biāo)15△20△25△30△40△50△60△80△頂角(°)16.2220.7324.6127.9533.0136.1238.6141.03矯正值(△)1419232632363942圓周度(°)7.9610.7112.9614.5217.7319.7821.3222.78

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-01/2018-01我院收治的105例共同性斜視患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～45歲；裸眼視力或矯正視力≥0.9；眼球運(yùn)動(dòng)正常；入院后均接受常規(guī)眼科檢查、角膜映光法及照相機(jī)輔助檢查，均為同一人檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼部檢查及病史確診存在角膜白斑、白內(nèi)障等屈光介質(zhì)混濁表現(xiàn)者；存在微小內(nèi)斜視、間歇性外斜視及完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視者；眼球運(yùn)動(dòng)檢查提示存在肌肉麻痹者；有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、黃斑疾病等病史者；第一眼位檢查存在垂直性斜視或合并分離性垂直斜視者；既往有眼部手術(shù)史者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；臨床資料不全者。其中男65例，女40例；年齡4～45(平均15.5±6.7)歲；其中內(nèi)斜46例，外斜59例；病程3d～6mo，平均2.6±0.4mo。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法三棱鏡遮蓋試驗(yàn)：被檢查者坐于檢查者前方，三棱鏡尖端朝患者偏斜方向，三棱鏡的水平面與視軸垂直，叮囑患者雙眼注視33cm視標(biāo)，交替遮蓋雙眼直至固視運(yùn)動(dòng)中和，記錄數(shù)值。Hirschberg Test法檢查：采用Hirschberg Test法[7]測(cè)定斜視角，于同一時(shí)間段內(nèi)經(jīng)4名檢查者采用Hirschberg Test獨(dú)立測(cè)定斜視角，記錄為傳統(tǒng)Hirschberg Test檢查結(jié)果；使用Nikon D700相機(jī)，調(diào)整至強(qiáng)制閃光模式，視標(biāo)置于閃光燈周圍，距受檢者33cm，要求受檢者注視視標(biāo)，拍攝第一眼位照片，并遮蓋注視眼，斜視眼注視目標(biāo)，獲取斜視眼注射照片用于判定Kappa角(角膜映光點(diǎn)位于瞳孔顳側(cè)則為陰性Kappa角，位于鼻側(cè)為陽性Kappa角)，將所獲取數(shù)碼照片放于12寸顯示屏，要求受檢者距顯示屏33cm，瀏覽每張照片30s，可重復(fù)閱覽，但不得改變照片參數(shù)，于同一時(shí)間段內(nèi)經(jīng)4名檢查者采用Hirschberg Test獨(dú)立測(cè)定斜視角，記錄檢查結(jié)果為圖片Hirschberg Test法測(cè)定結(jié)果。并將每位受檢者采用Hirschberg Test法測(cè)量斜視角結(jié)果減去金標(biāo)準(zhǔn)三棱鏡遮蓋試驗(yàn)測(cè)量結(jié)果(三棱鏡角度換算為圓周度[8]，tgβ=△/100，其中β為光線偏斜角度，即對(duì)應(yīng)圓周度，a為三棱鏡頂角，△為棱鏡屈光度，n為玻璃折射率(1.5)，θ為三棱鏡屈光度所對(duì)應(yīng)圓周度，△’為三棱鏡水平放置矯正度數(shù)，其中a=arcta{sinarctg(△/100)/[n-cosarctg(△/100)]}，△’=100tan〔arcsin{n sin[a-arcsin(sina/n)]}〕，θ=arctg(△’/100)，計(jì)算4組數(shù)據(jù)的偏差絕對(duì)值數(shù)據(jù)，觀察角膜映光點(diǎn)位置，支持測(cè)量距瞳孔中心距離，計(jì)算其所對(duì)應(yīng)偏斜圓周度，公式：α=arctan(s/h)+arctan[(S-s)/h](其中α為眼軸偏離視軸方向夾角，h為光源至雙眼垂直距離33cm，S為視標(biāo)相對(duì)點(diǎn)光源水平位移，s為1/2瞳距)。

角膜映光點(diǎn)位置偏斜度(°)角膜位移(mm)瞳孔緣23.35±3.162.25±0.33虹膜中心31.14±2.463.73±0.42角鞏膜緣36.83±2.345.20±0.33

2 結(jié)果

2.1 入射光線垂直棱鏡時(shí)三棱鏡對(duì)應(yīng)圓周度當(dāng)入射光線垂直三棱鏡后表面時(shí)，偏折射三棱鏡角度對(duì)應(yīng)圓周度見表1。

2.2 水平放置三棱鏡測(cè)量值對(duì)應(yīng)頂角、矯正值、圓周度水平放置三棱鏡度數(shù)值所對(duì)應(yīng)頂角、矯正值、圓周度見表2。

2.3 角膜映光點(diǎn)位于不同區(qū)域?qū)?yīng)偏斜度與角膜位移情況角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣、虹膜中心、角鞏膜緣所對(duì)應(yīng)偏斜度與角膜位移見表3。

2.4 傳統(tǒng)Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法測(cè)定斜視角與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)對(duì)照傳統(tǒng)Hirschberg Test法為19.76°±8.57°、圖片Hirschberg Test法為25.63°±9.93°、三棱鏡遮蓋試驗(yàn)34.52°±10.26°，測(cè)定斜視角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.061，P<0.001)。三棱鏡遮蓋試驗(yàn)測(cè)定斜視角度高于圖片Hirschberg Test法、傳統(tǒng)Hirschberg Test法(t=9.023、16.064，P均<0.001)，圖片Hirschberg Test法又高于傳統(tǒng)Hirschberg Test法(t=6.502，P<0.001)，傳統(tǒng)Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)測(cè)定斜視度一致性見圖1、2，傳統(tǒng)Hirschberg Test法與三棱鏡差值均值為-13.9，圖片Hirschberg Test法為-7.0，傳統(tǒng)Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)差值幅度較圖片Hirschberg Test法與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)大，后者一致性高于前者。

組別檢查者1檢查者2檢查者3檢查者4FP傳統(tǒng)HirschbergTest法6.62±8.177.32±8.418.41±9.855.12±6.116.506<0.001圖片HirschbergTest法3.86±4.914.57±5.474.48±5.623.67±4.271.2990.195 t4.3244.0605.2062.862P<0.001<0.001<0.0010.004

組別傳統(tǒng)HirschbergTest法圖片HirschbergTest法tP陽性Kappa角7.77±9.065.02±6.102.8560.005陰性Kappa角5.38±6.512.93±3.713.1430.002t1.4832.002P0.1410.047

圖1傳統(tǒng)Hirschberg Test與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)一致性Bland-Altman圖。

圖2圖片Hirschberg Test與三棱鏡遮蓋試驗(yàn)一致性Bland-Altman圖。

2.5 傳統(tǒng)Hirschberg Test法與圖片Hirschberg Test法測(cè)定斜視角偏差情況比較傳統(tǒng)Hirschberg Test法4名檢查者測(cè)定斜視角偏差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其各檢查者斜視角偏差值均高于圖片Hirschberg Test法(P<0.05)，見表5。

2.6 Kappa角對(duì)Hirschberg Test法檢查偏差的影響105例患者以是否存在Kappa角分組，其中陽性Kappa角62例，陰性Kappa角43例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圖片Hirschberg Test法對(duì)是否存在Kappa角患者傾斜度檢查偏差度均低于傳統(tǒng)Hirschberg Test法(P<0.05)，見表6。

3 討論

目前臨床常用斜視角測(cè)定方法包括三棱鏡、同視機(jī)檢查等，但上述檢查方法對(duì)患者配合度要求高，而共同性斜視發(fā)病群體以青少年為主，部分年齡較小，配合能力差，斜視角測(cè)定相對(duì)困難[9]。而早期發(fā)現(xiàn)及確診斜視是矯正青少年視力的關(guān)鍵。Hirschberg Test法作為斜視角度篩查方式臨床應(yīng)用較廣泛，與其他斜視角測(cè)定方法相比，其操作簡單，且時(shí)間短，尤其適應(yīng)于無法配合檢查的青少年及個(gè)別配合度低的成人。但近年來，較多學(xué)者指出，傳統(tǒng)Hirschberg Test法受角膜大小、瞳孔直徑、角膜曲率等影響，測(cè)量斜視角度不及三棱鏡遮蓋試驗(yàn)[10-11]。曾仁攀等[12]指出，Hirschberg Test法受檢查者主觀因素影響大。為改善傳統(tǒng)Hirschberg Test法的缺陷，有學(xué)者通過數(shù)碼照片記錄Hirschberg Test法檢查時(shí)眼位，并要求醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱讀眼位照片測(cè)定斜視度，通過比較不同醫(yī)師之間的偏差評(píng)定檢查方式的準(zhǔn)確性，其通過數(shù)碼照片輔助排除了斜視患者自身斜視度數(shù)變化所引起的檢查結(jié)果差異[13-14]。但Lee等[15]表示，瞳孔中心在角膜表面的投影位置系隨角膜映光點(diǎn)位置的變化而發(fā)生改變，但根據(jù)前方數(shù)碼照片反光點(diǎn)距離分析眼球運(yùn)動(dòng)忽略了眼球斜視的弧度角，并非真正眼位偏斜度。依據(jù)上述理論，本研究改良Hirschberg Test法，利用照相機(jī)輔助進(jìn)行傾斜角測(cè)量，利用兩個(gè)照相機(jī)系統(tǒng)對(duì)斜視角進(jìn)行測(cè)定，無需校正，利用瞳孔中心與角膜反射坐標(biāo)確定眼睛在空間位置、方向，采用自動(dòng)生成成對(duì)圖像追蹤瞳孔中心與角膜映光點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)同步捕捉，可滿足青少年斜視角測(cè)定需求。與傳統(tǒng)Hirschberg Test法比較，照相機(jī)輔助Hirschberg Test法可準(zhǔn)確測(cè)定眼球偏斜量，盡早識(shí)別兒童斜視，為斜視手術(shù)的設(shè)計(jì)提供更多的參考信息[16-17]。Upadhyaya等[18]表示，照相機(jī)輔助Hirschberg Test法允許患者自由活動(dòng)，且可克服Kappa角影響，與三棱鏡檢查對(duì)照誤差低，一致性高。

本研究中所有患者分別進(jìn)行三棱鏡遮蓋試驗(yàn)、傳統(tǒng)Hirschberg Test法與照相機(jī)輔助圖片Hirschberg Test法檢查，以三棱鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床測(cè)定斜視度時(shí)，視軸與三棱鏡位置存在變化性，由斜視角度決定，且進(jìn)行三棱鏡檢查時(shí)因入射光線的變化實(shí)測(cè)值同樣存在一定的差異，本研究進(jìn)行圓周度轉(zhuǎn)換，發(fā)現(xiàn)軸線與縱行放置三棱鏡時(shí)測(cè)量結(jié)果與表示度數(shù)存在一定的偏差，一般三棱鏡度數(shù)越高，差值越大，且雖轉(zhuǎn)換為圓周度，但并非簡單的線性關(guān)系。另通過誘導(dǎo)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，角膜映光點(diǎn)發(fā)生改變，其對(duì)應(yīng)偏斜度產(chǎn)生變化，以角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣、角鞏膜緣時(shí)差異較大，與Wakayama等[19]研究結(jié)論一致。并對(duì)傳統(tǒng)與圖片Hirschberg Test法測(cè)定傾斜角及其差值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，圖片Hirschberg Test法測(cè)定斜視角與三棱鏡一致性高于傳統(tǒng)Hirschberg Test法，同時(shí)其測(cè)定差值均低于傳統(tǒng)Hirschberg Test法，且不同醫(yī)師之間測(cè)量結(jié)果存在一定的差異，以傳統(tǒng)Hirschberg Test法差異較大，表明臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)Hirschberg Test法測(cè)定斜視度準(zhǔn)確性有限，偏差較大，與Jung等[20]所報(bào)道結(jié)果相同。分析照相機(jī)輔助Hirschberg Test法測(cè)定偏差低于傳統(tǒng)Hirschberg Test法的原因主要為：傳統(tǒng)Hirschberg Test法受檢者存在不同程度不合作現(xiàn)象，而通過照相機(jī)輔助拍攝照片后通過閱覽圖片檢查系靜止?fàn)顟B(tài)；而較西方人群，我國青少年虹膜顏色較深，一般需依靠角膜中心、角膜緣判定斜視角度，而通過照相機(jī)輔助拍攝眼位照片可清晰辨認(rèn)眼前段解剖標(biāo)志，更易確定角膜映光點(diǎn)位置，提高檢查的準(zhǔn)確性。此外，Kappa角同樣是影響斜視度測(cè)定結(jié)果的重要指標(biāo)[21-22]，通過照相機(jī)輔助Hirschberg Test法檢查，醫(yī)師在瀏覽眼位照片的過程中對(duì)Kappa角判斷并修正，結(jié)果其偏差值低于傳統(tǒng)Hirschberg Test法，但仍存在一定的誤差，推測(cè)主要與Kappa角為定性判斷同樣存在一定的主觀性有關(guān)。

綜上，照相機(jī)輔助圖片Hirschberg Test法較傳統(tǒng)Hirschberg Test法測(cè)定共同性斜視斜視角偏差低，但仍存在一定的偏差，但可作為無法配合三棱鏡遮蓋試驗(yàn)共同性斜視患者的輔助檢查手段。

2殷小龍, 鄧燕, 廖瑜俊, 等. 不同年齡段兒童共同性外斜視手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果追蹤. 中國實(shí)用眼科雜志 2016；34(4): 350-353