李澤斌，孫 康，畢伍牧，鐘林輝

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable contact lens,ICL)植入術(shù)是將人工晶狀體固定于睫狀溝內(nèi)，具有不受角膜厚度限制、矯正屈光不正范圍較大、可逆性、保留患者眼部調(diào)節(jié)力等優(yōu)點(diǎn)，是目前高度近視首選的眼內(nèi)屈光手術(shù)，也被越來(lái)越多的中低度近視者所選擇。近年來(lái)，新型中央孔型V4c IOL開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，它是一種免激光周邊虹膜切除術(shù)的新型人工晶狀體，減少了激光虹膜打孔帶來(lái)的疼痛和虹膜出血，可促進(jìn)房水自身循環(huán)，從而營(yíng)養(yǎng)自身晶狀體。我院自2016-01起開(kāi)始開(kāi)展新型中央孔型IOL(ICL V4c)植入術(shù)，至2017-06有20例40眼中低度近視患者選擇該手術(shù)方式，現(xiàn)將其臨床效果匯報(bào)如下，旨在探討其安全性及有效性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2016-01/2017-06在我院自愿選擇接受ICL V4c植入術(shù)且隨訪1a以上的中低度近視患者20例40眼，男6例，女14例，年齡18～39(平均27.55±5.88)歲，術(shù)前球鏡-1.50～-5.75D，柱鏡-4.25～0D，等效球鏡(spherical equivalent,SE)為-2.13～-7.63D。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者屈光穩(wěn)定1a以上，術(shù)前中央前房深度均>2.80mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2 000個(gè)/mm2。排除精神及心理異常者，具有葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜脫離等眼病者，全身患有結(jié)締組織及系統(tǒng)性疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，且所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、散瞳眼底檢查、驗(yàn)光(綜合驗(yàn)光儀)，眼壓(非接觸眼壓計(jì))、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)器)、Pentacam、IOL Master700、UBM等。

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前3d使用抗菌藥物(左氧氟沙星qid)。需植入散光型人工晶狀體(Toric ICL，TICL)者在坐位裂隙燈下作軸向標(biāo)記。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，手術(shù)在鹽酸丙美卡因表面麻醉下進(jìn)行。常規(guī)在上方做2.8mm透明角膜隧道切口(盡量靠近角鞏膜緣)，以推助器將人工晶狀體緩慢推注入前房虹膜表面，前房注入醫(yī)用玻璃酸鈉凝膠，將ICL放入睫狀溝。根據(jù)TICL表面線標(biāo)記旋轉(zhuǎn)晶狀體角度，使其與預(yù)設(shè)角膜表面標(biāo)記重合。確認(rèn)晶狀體位置后，生理鹽水置換出醫(yī)用玻璃酸鈉凝膠，水密角膜切口。所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甾體類藥物(妥布霉素地塞米松滴眼液qid，妥布霉素地塞米松眼膏qn)及抗菌藥物(左氧氟沙星qid)2wk。手術(shù)當(dāng)天有4例6眼出現(xiàn)眼壓高，最高40mmHg,予切口放房水對(duì)癥治療后眼壓均在術(shù)后第1d降至正常，之后均未見(jiàn)眼壓再次升高，考慮與黏彈劑殘留有關(guān)，其余患者手術(shù)眼眼壓均未見(jiàn)異常。

1.2.2術(shù)后隨訪所有患者均于術(shù)后1wk，1mo，1a進(jìn)行隨訪。觀察UCVA、BCVA、SE(綜合驗(yàn)光儀)、眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞密度、拱高(ICL的后表面和透明晶狀體前表面頂點(diǎn)的垂直距離，Pentacam overview模式)、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：有效性是指術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA的比值。屈光手術(shù)的安全性是指術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA的比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)(UCVA、BCVA、SE、眼壓、拱高)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩之間的比較采用LSD-t檢驗(yàn)，UCVA與BCVA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對(duì)資料(角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力與等效球鏡變化術(shù)后UCVA與BCVA均較術(shù)前提高，且各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk與術(shù)后1mo，1a UCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo與術(shù)后1a UCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1wk裸眼遠(yuǎn)視力≥0.8，術(shù)后1mo后裸眼遠(yuǎn)視力≥1.0，術(shù)后1mo后視力穩(wěn)定。術(shù)后SE較術(shù)前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk平均SE接近0D，見(jiàn)表1。

時(shí)間UCVABCVASE(D)術(shù)前1.07±0.28-0.01±0.06-5.36±1.16術(shù)后1wk-0.01±0.06a-0.03±0.04a0.08±0.44a術(shù)后1mo-0.03±0.04a,c-0.03±0.04a0.22±0.38a術(shù)后1a-0.03±0.04a,c-0.03±0.04a0.13±0.27a F538.785.79665.62P<0.01<0.01<0.01

注：aP<0.05vs術(shù)前；cP<0.05vs術(shù)后1wk。

2.2術(shù)后1a手術(shù)安全性和有效性術(shù)后1a，手術(shù)安全指數(shù)為1.05±0.14，手術(shù)有效性為1.07±0.14。所有手術(shù)眼術(shù)后BCVA較術(shù)前均無(wú)丟失。

2.3手術(shù)前后眼壓比較術(shù)前、術(shù)后1wk，1mo，1a的眼壓分別為12.67±2.79、13.26±2.53、12.53±2.30、12.47±2.79mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.75，P=0.03),但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前眼壓相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12、0.68、0.46)。

2.4手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2809.95±219.84個(gè)/mm2，術(shù)后1a為2781±215.79個(gè)/mm2，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.52,P=0.14)。

2.5術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)拱高變化術(shù)后1wk，1mo，1a拱高分別為0.54±0.20、0.54±0.21、0.52±0.19mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.98，P=0.16)。

2.6術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥術(shù)后有3例研究對(duì)象術(shù)后1wk隨訪時(shí)訴有輕微光暈，術(shù)后1mo時(shí)有所緩解，其余研究對(duì)象無(wú)訴不適。所有研究對(duì)象均未見(jiàn)白內(nèi)障、青光眼、角膜內(nèi)皮失代償?shù)?。術(shù)后滿意度為100%。

3討論

目前，屈光矯正手術(shù)分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)兩大類，前者均需損失部分角膜組織，使角膜變薄，矯正屈光不正范圍受角膜厚度限制，而后者具有保留角膜完整性，不受角膜厚度限制，矯正屈光不正范圍較大，可逆性等優(yōu)點(diǎn)。ICL V4c于2015-01進(jìn)入我國(guó)使用，其最大的特點(diǎn)是晶狀體的中心有一中心孔，直徑約360μm，可以使房水直接通過(guò)瞳孔區(qū)流入前房，既免除了術(shù)前激光虹膜打孔，又避免了瞳孔阻滯引起的高眼壓等問(wèn)題。ICL V4c植入術(shù)是目前矯正高度近視首選的眼內(nèi)屈光手術(shù)，也被越來(lái)越多低中度近視者所選擇。

既往研究[1-2]指出ICL植入術(shù)矯正近視具有較好的安全性及有效性。本研究中術(shù)后1a手術(shù)安全指數(shù)為1.05±0.14，有效性為1.07±0.14，所有手術(shù)眼術(shù)后BCVA較術(shù)前均無(wú)丟失，表明具有良好的安全性及有效性。陳海婷等[3]的研究也得到類似結(jié)果。此外，本研究中，所有手術(shù)眼術(shù)后UCVA與BCVA均較術(shù)前提高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1wk UCVA與術(shù)后1mo，1a比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo與術(shù)后1a UCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后等效球鏡較術(shù)前降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk裸眼遠(yuǎn)視力≥0.8，平均等效球鏡接近0D，術(shù)后1mo裸眼遠(yuǎn)視力≥1.0，表示中低度近視患者ICL V4c植入術(shù)后視力恢復(fù)快，術(shù)后1mo后裸眼遠(yuǎn)視力穩(wěn)定。李春燕等[4]的研究也表明ICL V4c能安全有效矯正低中度近視。

ICL植入術(shù)后，眼科醫(yī)師最為擔(dān)心的并發(fā)癥是白內(nèi)障、青光眼及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。本研究中手術(shù)當(dāng)天有4例6眼出現(xiàn)眼壓高，最高40mmHg,予切口放房水對(duì)癥治療后眼壓均在術(shù)后第1d降至正常，之后均未見(jiàn)眼壓再次升高，考慮與黏彈劑殘留有關(guān)，其余患者手術(shù)眼眼壓均未見(jiàn)異常。陳海婷等[3]的研究中也發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天術(shù)眼眼壓升高的情況，同樣考慮黏彈劑殘留，該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后2wk有1眼眼壓高，考慮與激素類藥物毒副作用有關(guān),但之后1a內(nèi)眼壓平穩(wěn)，未見(jiàn)升高。本研究暫未發(fā)現(xiàn)后續(xù)眼壓升高情況。術(shù)后所有研究對(duì)象隨訪期間均未發(fā)生白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無(wú)明顯變化。這與既往研究[1-3]結(jié)果一致。

研究表明[5-7]，ICL與晶狀體之間間隙過(guò)小是引起白內(nèi)障的主要原因。間隙太小會(huì)造成晶狀體和ICL持續(xù)或間斷的機(jī)械摩擦，導(dǎo)致房水循環(huán)改變，影響晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝，導(dǎo)致晶狀體的混濁，產(chǎn)生白內(nèi)障[8]。Fernandes等[6]的研究認(rèn)為拱高<0.25mm容易引起白內(nèi)障，>0.75mm容易引起青光眼。本研究中手術(shù)眼術(shù)后1wk，1mo，1a拱高分別為0.54±0.20、0.54±0.21、0.52±0.19mm，所有研究對(duì)象術(shù)后均保持良好的拱高，術(shù)后1a平均拱高均0.52mm，這也就避免了白內(nèi)障、青光眼的發(fā)生。既往研究結(jié)果[1-3]也表明ICL植入術(shù)后能保持良好的拱高。

ICL V4c植入術(shù)后視力理想，但關(guān)于中央孔是否降低術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，出現(xiàn)眩光、光暈等，一直存在爭(zhēng)議。本研究術(shù)后隨訪過(guò)程中，有3例研究對(duì)象術(shù)后1wk隨訪時(shí)訴有輕微光暈，術(shù)后1mo時(shí)有所緩解，其余研究對(duì)象無(wú)訴不適。術(shù)后滿意度為100%。這表明中低度近視患者植入ICL V4c舒適度高，滿意度高。陳珣等[2]研究結(jié)果提示ICL V4c植入術(shù)后不增加高階像差。

綜上所述，ICL V4c植入術(shù)是治療中低度近視安全而有效的方法。