董琴 蔡勇 楊璧

【摘要】 目的：探討640層螺旋CT全腦灌注成像聯(lián)合CT血管造影一站式成像在顱腦術(shù)后診斷的價(jià)值。方法：選取2014年7月-2017年8月期間在本院進(jìn)行治療的顱腦術(shù)后伴并發(fā)癥（腦內(nèi)新發(fā)低密度灶）的患者23例，均接受640層螺旋CT全腦灌注成像聯(lián)合CT血管造影一站式成像檢查，分析腦內(nèi)低密度灶區(qū)的灌注參數(shù)圖像，并根據(jù)4D-CTA判斷顱內(nèi)大血管阻斷或狹窄及分支缺損情況。對(duì)比不同腦內(nèi)灌注患者經(jīng)臨床干預(yù)性處理后的預(yù)后情況，分析不同格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分與低灌注患者預(yù)后的關(guān)系，再結(jié)合患者檢查當(dāng)時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)判，協(xié)助臨床醫(yī)師在治療的過程中早期給予干預(yù)。結(jié)果：23例患者的灌注參數(shù)圖像[局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時(shí)間（MTT）]都存在明確的異常表現(xiàn)，顯示腦內(nèi)不同程度低灌注22例，腦內(nèi)高灌注1例。低灌注病例中有7例患側(cè)顱內(nèi)大血管存在異常改變，其中左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞4例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄1例，左側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄或閉塞1例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例。腦內(nèi)低灌注患者經(jīng)臨床針對(duì)性處理后預(yù)后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而腦內(nèi)高灌注患者預(yù)后良好100%（1/1），死亡0，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GCS評(píng)分≤3分的腦內(nèi)低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評(píng)分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評(píng)分4～8分的腦內(nèi)低灌注患者重度殘疾80.00%（4/5），高于GCS評(píng)分≤3分與≥12分患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CT全腦灌注一站式成像應(yīng)用于顱腦術(shù)后伴并發(fā)癥中具有較高的診斷價(jià)值，（腦內(nèi)新發(fā)低密度灶）患者進(jìn)行CT全腦灌注一站式成像檢查，有助于了解顱腦術(shù)后局部腦組織血流灌注情況，并為患者預(yù)后評(píng)估以及干預(yù)措施的制定提供指導(dǎo)，對(duì)患者術(shù)后病情的預(yù)后判斷提供幫助，對(duì)臨床治療過程中的適時(shí)干預(yù)具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 640層; CT全腦灌注; 4D-CTA; 顱腦術(shù)后并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To explore the value of 640-slice spiral CT perfusion imaging combined with CT angiography one-stop imaging in postoperative diagnosis of the brain.Method：23 patients in our hospital for treatment of craniocerebral surgery with complications（new low density focal brain）were selected from July 2014 to August 2017 as the research objects，they were accepted 640 layer spiral CT cerebral perfusion imaging in combination with CT angiography one-stop imaging，the perfusion parameters of the images of low density focal brain area were analysed，according to the 4D-CTA judgment of intracranial vascular branch block or narrow and defect.The prognosis of patients with different intracerebral perfusion after clinical intervention were compared，the relationship between different Glasgow coma scale（GCS）score and prognosis of patients with low perfusion was analyzed.Result：23 cases of regional cerebral blood flow（rCBF），regional cerebral blood volume（rCBV），average（determined by MTT）were abnormal performance over time，according to the low degree of different brain perfusion 22 cases，brain perfusion in 1 case.Low perfusion cases there were 7 cases of intracranial vascular abnormalities，4 cases of left middle cerebral artery stenosis or occlusion，1 case of right middle cerebral artery stenosis，1 case on the left side of the severe stenosis or occlusion of the anterior cerebral artery，1 case of right posterior cerebral artery occlusion.Brain after clinical targeted treatment outcomes for patients with low perfusion good accounted for 50.00%（11/22），the number of deaths accounted for 18.18%（4/22），and the prognosis of patients with brain high perfusion good accounted for 100%（1/1），the number of deaths accounted for 0，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The mortality rate of patients with intracerebral hypoperfusion whose GCS score was less than or equal to 3 points was 100%（4/4），higher than those with GCS score of 4-8 points，9-11 points and 12 points or more.The number of patients with severe disability with GCS score from 4-8 points was 80.00%（4/5），higher than those with GCS score of less than or less than 3 points and 12 points or more，and the differences were statistically significant（P<0.05）..Conclusion：The CT cerebral perfusion imaging one-stop application in craniocerebral surgery with complications has high diagnostic value，effectively reflect the cerebral postoperative local situation tissue perfusion，and to provide for the establishment of patients prognosis assessment and intervention measures.

2.3 22例低灌注病例中有7例患側(cè)顱內(nèi)大血管均有異常改變，其中左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞4例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄1例，左側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄或閉塞1例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例。

2.4 顱腦手術(shù)后伴急性梗死灶灌注明顯減低并GCS評(píng)分≤3分的患者預(yù)后明顯較差，4例死亡病例的患者均表現(xiàn)為腦內(nèi)明顯低灌注，且病灶范圍累及2個(gè)腦葉以上或伴腦干梗死。

2.5 經(jīng)臨床給予針對(duì)性處理后11例低灌注患者（GCS評(píng)分>12分）病程縮短并預(yù)后明顯改善，2例低灌注患者（GCS評(píng)分9～11分）病程稍縮短并預(yù)后較好，5例低灌注患者（GCS評(píng)分4～8分）病程無明顯縮短，后遺癥較大;4例患者（GCS評(píng)分≤3分）低灌注區(qū)數(shù)目較多、范圍較廣泛，病情進(jìn)行性加重并死亡。腦內(nèi)高灌注患者（GCS評(píng)分4～8分）經(jīng)給予針對(duì)性處理后病情較前明顯改善。

2.6 經(jīng)臨床針對(duì)性處理后腦內(nèi)不同患者的預(yù)后情況對(duì)比 腦內(nèi)低灌注患者經(jīng)臨床針對(duì)性處理后預(yù)后良好50.00%，死亡18.18%;而腦內(nèi)高灌注患者預(yù)后良好100%，死亡0，優(yōu)于腦內(nèi)低灌注者。但兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.7 GCS評(píng)分不同的腦內(nèi)低灌注患者預(yù)后情況對(duì)比 GCS評(píng)分≤3分的腦內(nèi)低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評(píng)分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評(píng)分4～8分的腦內(nèi)低灌注患者重度殘疾為80.00%（4/5），高于GCS評(píng)分≤3分與≥12分患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

顱腦手術(shù)后由于患者病情、醫(yī)療等因素常發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的原因之一，而其他并發(fā)癥則對(duì)患者療效和預(yù)后有著很大的影響[5-6]。常見的顱腦手術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥為腦疝未緩解、創(chuàng)傷性腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、腦栓塞、感染、外傷性癲癇[7-8]，而顱腦手術(shù)后伴發(fā)急性腦梗死是比較常見的并發(fā)癥之一，直接影響患者的病死率和致殘率，如能在臨床出現(xiàn)不可逆癥狀之前進(jìn)行早診斷、早治療，則可以減輕患者痛苦，降低死亡率，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)[9-10]。

目前臨床診斷顱腦手術(shù)后伴并發(fā)癥（腦內(nèi)新發(fā)低密度灶）主要依靠癥狀、體征、顱腦CT平掃及增強(qiáng)掃描、傳統(tǒng)螺旋CT腦灌注成像、顱腦MRI及MR腦灌注成像等[11-12]。對(duì)癥狀、體征等判斷依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，然而顱腦術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥較多、病情較急重、評(píng)估較復(fù)雜，很容易漏診、誤診及延誤診斷[13-14]。常規(guī)顱腦CT平掃及增強(qiáng)掃描診斷欠全面、欠準(zhǔn)確;傳統(tǒng)螺旋CT腦灌注成像其探測(cè)器對(duì)腦組織的覆蓋面積有限，容易遺漏病灶;MRI檢查時(shí)間較長，且受呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、顱內(nèi)金屬插管等限制，致使部分患者不適宜行MRI檢查[15-16]。本文選擇螺旋CT全腦灌注成像聯(lián)合CT血管造影一站式成像檢查作為研究方法，旨在分析其在顱腦手術(shù)后伴并發(fā)癥（腦內(nèi)新發(fā)低密度灶）患者診斷中的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

320排640層螺旋CT的最大優(yōu)勢(shì)：其探測(cè)器掃描一圈即能獲得顱腦CT平掃、全腦灌注及4D-CTA的影像數(shù)據(jù)，避免了螺旋掃描所導(dǎo)致的X線重疊和累計(jì)，其有效降低了輻射劑量與對(duì)比劑劑量，且在保證低劑量高清晰圖像質(zhì)量的同時(shí)，將成像輻射劑量再次降低了80%[17-18]。640層螺旋CT一站式成像檢查顯著縮短了掃描時(shí)間，確保了全腦灌注數(shù)據(jù)的同時(shí)相采集，因此其所獲取得到的全部圖像趨于完全真實(shí)數(shù)據(jù)，可以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦組織整體的血流動(dòng)力學(xué)改變，此檢查方法在臨床上已應(yīng)用于腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等多種疾病的診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是腦血管介入手術(shù)還是開顱手術(shù)均可引起腦循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致顱腦手術(shù)后繼發(fā)性腦缺血改變。急性腦梗死灶由缺血中心的壞死灶和周邊的缺血性半暗帶組成，治療的關(guān)鍵在于挽救具有可逆性的缺血半暗帶，使其恢復(fù)功能[3]，而CTP則可區(qū)分可逆與不可逆缺血腦組織。文獻(xiàn)[4]應(yīng)用CTP對(duì)130例急性腦梗死進(jìn)行分析，表明聯(lián)合應(yīng)用MTT和CBV指標(biāo)判斷缺血性半暗帶更為準(zhǔn)確。文獻(xiàn)[5]研究發(fā)現(xiàn)，若rCBF或rCBV降低、MTT延長，提示腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能尚正常;若rCBF與rCBV均降低，并伴有MTT延長，說明腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重受損，此類患者治療效果差，給予干預(yù)治療后癥狀改善不明顯，預(yù)后不良。本組研究中，行全腦CT灌注檢查22例患者均能清楚地顯示病灶區(qū)rCBF或rCBV下降，尤以病灶中心區(qū)血流減低為明顯，所以能盡早發(fā)現(xiàn)顱腦手術(shù)后腦灌注降低區(qū)域，還能顯示病灶的范圍及缺血程度，對(duì)出現(xiàn)腦缺血灶的患者及時(shí)給予干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腦內(nèi)低灌注患者經(jīng)臨床針對(duì)性處理后預(yù)后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而腦內(nèi)高灌注患者預(yù)后良好100（1/1），死亡0，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。13例患者（GCS評(píng)分>9分）效果良好，5例患者（GCS評(píng)分4～8分）癥狀無明顯改善，遺留較大后遺癥，這說明了腦內(nèi)低灌注會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。另有研究報(bào)道證實(shí)，腦內(nèi)低灌注范圍的大小以及腦內(nèi)低灌注區(qū)域的多少也直接與患者預(yù)后密切相關(guān)。國內(nèi)錢惠農(nóng)等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)大腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，往往與腦嚴(yán)重受損相聯(lián)系，影響到的腦動(dòng)脈灌注區(qū)域越多，對(duì)腦功能的影響越嚴(yán)重，預(yù)后越差[20]。而導(dǎo)致本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道不符的主要原因可能是樣本量較少，因此在今后的研究中應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。在本組研究中，GCS評(píng)分≤3分的腦內(nèi)低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評(píng)分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評(píng)分4～8分的腦內(nèi)低灌注患者重度殘疾人數(shù)占比為80.00%（4/5），高于GCS評(píng)分≤3分與≥12分患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;顱腦手術(shù)后伴急性梗死灶灌注明顯減低并GCS評(píng)分≤3分的患者預(yù)后明顯較差，4例死亡病例的患者均表現(xiàn)為腦內(nèi)明顯低灌注，且病灶范圍累及2個(gè)腦葉以上或伴腦干梗死。這提示GCS評(píng)分的降低往往預(yù)示著預(yù)后不良，因此在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注GCS評(píng)分較低的患者，對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并予以及時(shí)有效的干預(yù)。

本組結(jié)果還顯示術(shù)區(qū)及周圍腦組織低密度灶病例中有1例灌注增加，表現(xiàn)為rCBF、rCBV增高，由此表明腦灌注增高、降低均有腦組織的低密度改變。因此，對(duì)于腦組織顯示為低密度病灶的患者不能都判斷為腦缺血性損害，要警惕高灌注的可能，這對(duì)于臨床醫(yī)師判斷采用何種處理方式非常重要[7]。在本組病例中，腦組織高灌注患者預(yù)后較低灌注者好，但因?yàn)楦吖嘧⒉±齼H1例，最終結(jié)論還需要在今后的病例中進(jìn)一步證實(shí)。

同時(shí)，應(yīng)用640層4D-CT全腦灌注掃描圖像可以直接重建CTA，并能動(dòng)態(tài)顯示腦血流情況，可以避免動(dòng)、靜脈同時(shí)顯影，判斷顱內(nèi)大血管阻斷或狹窄及分支缺損情況，本組22例低灌注患者中，有7例患側(cè)顱內(nèi)大血管均有異常改變，其中左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞4例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄1例，左側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄或閉塞1例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例。CTP和CTA聯(lián)合應(yīng)用可以有效評(píng)估腦血管病變的血流動(dòng)力學(xué)改變及管腔狹窄程度，可為臨床的治療提供較大的幫助。

本組研究中，顱腦手術(shù)后伴并發(fā)癥（腦梗死）患者的死亡率是17.4%（4/23），致殘率達(dá)30.4%（7/23），恢復(fù)良好的為52.2%（12/23），反映了顱腦手術(shù)后腦梗死的后果比較嚴(yán)重，預(yù)后較差。對(duì)本病做到早期診斷和積極有效的綜合治療是改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，而及早對(duì)患者行640層螺旋CT全腦灌注一站式檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)腦缺血灶及缺血范圍，能夠早于常規(guī)顱腦CT平掃發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶，所以對(duì)顱腦手術(shù)后腦梗死患者的救治有比較重要的意義。

然而，CTPI技術(shù)應(yīng)用于顱腦術(shù)后并發(fā)癥的診斷中尚且存在一定的局限性，比如檢查費(fèi)用相比CT掃描更高，CTP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)難度比較大等。與此同時(shí)，在顱腦術(shù)后伴并發(fā)癥的應(yīng)用中也還存在一些局限性。由于其檢查費(fèi)用較CT平掃高，CTP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)困難，難以觀察到臨床治療對(duì)腦微循環(huán)變化的效果。而且，由于CTP需通過相應(yīng)經(jīng)過軟件技術(shù)進(jìn)行處理，而影像技術(shù)人員的專業(yè)水平以及對(duì)成像技術(shù)水平?jīng)Q定著診斷結(jié)果存在一定的影響。因此，CTPI技術(shù)應(yīng)用于顱腦術(shù)后并發(fā)癥中的效果尚需更進(jìn)一步的研究，所以存在一定的誤差。此外，本組病例相對(duì)較少，對(duì)缺血病灶的中心區(qū)及周邊半暗帶區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化規(guī)律尚需進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2018-09-27） （本文編輯：周亞杰）