薛小娜

運動的發(fā)育包括大運動的發(fā)育和精細運動的發(fā)育平衡

抬頭 新生兒俯臥時能抬頭1～2秒，2個月時能抬頭與床面成45度角，3個月時抬頭較穩(wěn)與床面成90度角，4個月時抬頭很穩(wěn)并能自由轉(zhuǎn)動。

翻身 小兒在3—4個月時能在俯臥位與側(cè)臥位之間轉(zhuǎn)換，并迅速發(fā)展到能自由翻身。

坐 嬰兒6個月時能雙手向前撐住獨坐，8個月時始坐穩(wěn)并能左右轉(zhuǎn)身。

匍匐、爬 新生兒俯臥位時已有反射性的匍匐動作，2個月時俯臥能交替踢腿，3～4個月時可用雙上臂撐起上身數(shù)分鐘，7～8個月時可用上臂支撐胸腹使上身離開床面，8～9個月可用雙上肢向前爬，12個月左右爬時手膝并用，1歲半左右可爬上臺階。從小學(xué)習(xí)爬的動作，不但可以促進全身協(xié)調(diào)動作的發(fā)展，鍛煉肌力，為直立行走做準(zhǔn)備，而且能主動接近事物，對認識能力的提高、概念的形成以及交往能力的發(fā)展均具有重要意義。因此，家長在這時應(yīng)多讓孩子練習(xí)爬。

站、走、跳 新生兒雙下肢直立時稍可負重，可出現(xiàn)踏步反射和立足反射;5～6個月攙扶站立時雙下肢可負重，興奮時上下跳動;8個月時可攙扶站立片刻;10個月時可攙扶行走;11個月時可獨自站立片刻;12個月時能自己站穩(wěn)，不必扶物保持身體平衡，且牽一只手就能走路;15～18個月可獨自走穩(wěn)，24個月時可雙足并跳;30個月時可獨足跳。

所以，民間傳言的“一舉頭，二抬胸，三翻六坐，七滾八爬，九扶立，周會走”，還是有道理的。

兒童的運動發(fā)育包括粗大動作和精細動作。其中粗大動作是指人體的姿勢控制及全身的活動，如頭部控制、坐、爬、站、走、跳躍、騎車等;精細動作是指手和手指的動作以及手眼協(xié)調(diào)能力，如抓放、手指對捏、模仿、畫畫、剪貼、折疊、書寫等。

小兒運動發(fā)育的三大規(guī)律

首尾規(guī)律 嬰兒出生后，最早發(fā)育的是頭部的動作，其次是軀干動作，然后是手與臂，最后才是腿與足的運動。

近遠規(guī)律 嬰兒運動的發(fā)育從身體中部開始，越接近軀干的部分發(fā)育越早，而遠離身體中心的肢端動作發(fā)育較晚。以上肢的運動發(fā)育為例，其順序為肩頭一上臂一肘腕一手一手指。

大小規(guī)律 這個規(guī)律指生理的發(fā)育是從大肌肉到小肌肉，因此，兒童先學(xué)會大肌肉、大幅度的粗動作，再逐漸學(xué)會小肌肉的精細動作。

運動發(fā)育遲緩的常見臨床表現(xiàn)

兒童運動發(fā)育遲緩又稱精神運動發(fā)育遲緩。常見的臨床表現(xiàn)為：（1）運動功能落后，表現(xiàn)為4個月頭部不穩(wěn)，5個月不會翻身，不能伸手抓物，7個月不會坐，1歲不會爬;（2）肌張力異常，如身體發(fā)軟或發(fā)硬及自發(fā)運動減少，身體不自主扭轉(zhuǎn)，角弓反張，姿勢異常;（3）對外界反應(yīng)遲鈍，智力低下;（4）頭圍異常，斜視，眼球震顫;等。

如果兒童的粗大動作比正常同齡兒童晚4～5個月，則其可能存在動作發(fā)育遲緩的問題;如果兒童的精細動作有問題，則可能表示其大腦皮層功能的不健全。

兒童運動發(fā)育遲緩的病因

遺傳因素 可表現(xiàn)為家族性身材矮小，染色體異常。

孕產(chǎn)因素 孕婦的營養(yǎng)、情緒、藥物、接受的輻射、環(huán)境等可對胎兒的生長發(fā)育有很大影響。

營養(yǎng)及分配 兒童的營養(yǎng)供給充足及營養(yǎng)成分均衡，對生長發(fā)育起到重要作用，是導(dǎo)致發(fā)育障礙的重要原因之一。

慢性疾病 如慢性感染、慢性肝病、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、先天性腎小球疾病等，可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育障礙。

兒童運動發(fā)育遲緩評定內(nèi)容及方法

臨床上兒童運動發(fā)育遲緩異常發(fā)育可分為六類：運動發(fā)育的未成熟性、運動發(fā)育的異常性、運動發(fā)育的不均衡性、姿勢運動的非對稱性、運動障礙的多樣性、異常發(fā)育的順應(yīng)性。在臨床診斷時需要遵循一定的評定方法。

1.姿勢及運動發(fā)育評定：Milani正常兒童發(fā)育量表分為自發(fā)反應(yīng)和誘發(fā)反應(yīng)兩大部分，共有6個方面的27項。在自發(fā)反應(yīng)中包括姿勢調(diào)節(jié)、自動運動;在誘發(fā)反應(yīng)中包含原始反射、立直反射、保護性伸展反射、平衡反應(yīng)。

2.粗大運動功能評定：GMFM將不同體位的反射、姿勢和運動模式分為88項評定指標(biāo)。共分五個功能區(qū)。

A.臥位、翻身，部分原始反射殘存及姿勢反射的建立;B.坐位;C.爬及跪位運動，平衡反應(yīng)的建立;D.坐位運動;E.走、跑及跳運動。每項評定指標(biāo)的評分為O～3分。O分：沒有出現(xiàn)的跡象;1分：完成10%以下;2分：完成10%～90%;3分：全部完成。最后可得出原始分（5個能區(qū)原始分）;各能區(qū)百分比（原始分/總分×100%）;總百分比（各能區(qū)百分比相加/5）;目標(biāo)區(qū)分值（選定能區(qū)百分比相加/所選能區(qū)數(shù)）。

3.功能獨立性評定：WeeFIM的內(nèi)容有3個區(qū)，6個板塊。每個板塊又分為2～6項，總共18項，每個項目分1～7級。3個區(qū)分別是：①自理區(qū)，自理、括約肌控制;②移動區(qū)，移動、行動;③認知區(qū)，交流、社會認知。自理區(qū)和移動區(qū)是運動部分，共13項;認知區(qū)5項。功能獨立性評定分為7級。

7級：完全獨立完成任務(wù);

6級：有條件的獨立完成任務(wù);

5級：在監(jiān)督或提示下完成;

4級：最小程度的依賴輔助完成（自己完成75%～99%）;

3級：中等程度的依賴輔助完成（自己完成50%～ 74%）;

2級：最大程度的依賴輔助完成（自己完成少于25%～ 49%）;

1級：完全依賴輔助完成（自己完成低于25%1。

4.Peabody運動發(fā)育評定量表：適用于6～ 72個月齡兒童，是一種定量和定性功能評定量表，包括2個相對獨立的部分。粗大運動評定量表共有151項，包括反射、平衡、獲得與釋放、固定和移動5個技能區(qū);精細運動評定量表共有98項，包括抓握、手的使用、手眼協(xié)調(diào)和操作的靈巧性4個運動技能區(qū)。

5.Peabody運動發(fā)育評定量表：量表包括6個分測試。①反射，8項;②固定，30項;③移動，89項;④物體控制，24項;⑤抓握，26項;⑥視覺一運動統(tǒng)合，72項。有3個給分等級。

2分：全部完成;1分：明確意愿，沒有完成;O分：沒有意向，沒有跡象表明此動作能夠發(fā)展出來。最后得出原始分、相當(dāng)年齡、百分比、標(biāo)準(zhǔn)分（量表分），綜合得來發(fā)育商。

康復(fù)訓(xùn)練關(guān)鍵為頭部控制

頭部控制是小兒發(fā)育過程中的第一個有里程碑意義的粗大運動。因此，頭部控制對于小兒的整體運動發(fā)育及日常生活活動等高級運動功能發(fā)育有著相當(dāng)重要的作用。

頭部控制訓(xùn)練的目的為完成頭與頸的中間位控制，為翻身運動的完成及軀干控制打下良好基礎(chǔ)。穩(wěn)定的頭部控制需滿足的條件有脊柱的對稱性伸張、體軸回旋、上肢的支撐和保護性伸展、仰臥、俯臥與坐位的平衡反應(yīng)的建立、擁抱反射消失等。

阻礙頭部控制的常見因素是頸部肌肉肌力不足、角弓反張、異常姿勢反射、頸直立反射未能建立、肘支撐的不能完成、軀干回旋障礙等。

豎頭的康復(fù)訓(xùn)練

1.抑制頭頸背屈，左右不對稱，促頭立直

仰臥位抱球姿勢訓(xùn)練患兒仰臥，握其雙肩，使頭部屈曲，臀抬高四肢對稱性屈曲，似抱球狀。

坐位抱球姿勢訓(xùn)練取坐位，背靠治療師胸前，使頭部屈曲，臀抬高四肢對稱性屈曲，似抱球狀。

仰臥位拉起頭抗重力訓(xùn)練患兒仰臥，治療師坐于其對面拉住其腕部，將患兒拉至體軸與水平面呈45度時停止片刻，誘導(dǎo)患兒主動收縮上肢使肘關(guān)節(jié)90度屈曲，保持頭部直立位。

坐位頭部抗重力訓(xùn)練取坐位，抓住患兒的雙肩。緩慢向后傾倒患兒身體，使其骨盆后傾，誘導(dǎo)患兒頭部向直立方向的調(diào)節(jié)。

滾桶上坐位頭抗重力訓(xùn)練患兒騎坐于滾桶上，將滾桶前方墊高，形成約30度的斜坡，治療師坐于后方，幫助支撐其雙上肢，利用滾桶的傾斜，誘導(dǎo)患兒頭部的豎直及脊柱伸展。

2.調(diào)節(jié)腰背部肌張力，提高肌力

側(cè)臥軸體回旋訓(xùn)練患兒取側(cè)臥位，治療師一手置于其肩部，一手置于同側(cè)髖部，協(xié)同用力，是患兒軀體進行扭轉(zhuǎn)回旋運動。

坐位軸體回旋訓(xùn)練患兒坐位，治療師一手置于其肩部，一手置于同側(cè)髖部，協(xié)同用力，是患兒軀體進行扭轉(zhuǎn)回旋運動。

滾桶刺激腰骶部訓(xùn)練患兒仰臥于滾桶上，治療師通過加壓旋轉(zhuǎn)等手法加強對脊柱深部感受器的刺激，促進相關(guān)肌群的收縮。

3.抑制異常姿勢反射

手口眼協(xié)調(diào)模式的訓(xùn)練患兒仰臥位，誘導(dǎo)患兒雙手抓住雙腳進行感觸，促進其手、口、眼運動的協(xié)調(diào)性。

手肘支撐訓(xùn)練患兒俯臥，輔助其手，肘支撐，誘導(dǎo)其頭部的左右回旋。

Bobath球上肘支撐訓(xùn)練治療師固定其雙下肢，前后滾動bobath球，促其主動抬頭及上肢保護性伸展的出現(xiàn)。

楔形板上手支撐訓(xùn)練患兒趴在楔形板上，誘導(dǎo)其完成手支撐位的頭控訓(xùn)練。

4.仰臥位，俯臥位平衡反應(yīng)的訓(xùn)練

仰臥位平衡板上的訓(xùn)練患兒仰臥于平衡板上，左右傾斜平衡板，誘導(dǎo)患兒仰臥位平衡反應(yīng)的出現(xiàn)。

俯臥位平衡板上的訓(xùn)練患兒俯臥于平衡板上，左右傾斜平衡板，誘導(dǎo)患兒俯臥位平衡反應(yīng)的出現(xiàn)。

Bobath球上的平衡反應(yīng)訓(xùn)練患兒取仰臥位，前后，左右滾動bobath球，誘導(dǎo)患兒坐出平衡調(diào)整。

注意事項

（1）先天性遺傳、代謝性疾病，根據(jù)情況進行特殊治療。（2）全身疾病引起的矮小，應(yīng)積極治療原發(fā)病。（3）甲低、垂體性侏儒、先天性卵巢發(fā)育不全、小于胎齡兒、特發(fā)性矮小等應(yīng)對癥治療。（4）精神因素引起，改善生活環(huán)境，使兒童得到精神上的安慰和生活照顧。（5）營養(yǎng)不足，應(yīng)合理營養(yǎng)、均衡飲食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，促進食欲。（6）家族性矮小和體質(zhì)性生長發(fā)育遲緩，通過各種調(diào)養(yǎng)，充分發(fā)揮生長潛力，可酌情使用生長激素。