韓春媚

【摘 要】：目的：對比疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的分娩及預(yù)后情況。方法：2017年12月至2018年3月，共有138例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在本院分娩，根據(jù)產(chǎn)婦是否疤痕子宮將138例產(chǎn)婦分為兩組，觀察組69例產(chǎn)婦為疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)，對照組69例產(chǎn)婦為非疤痕子宮剖宮產(chǎn)，對比兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、分娩出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、新生兒 Apgar 評分、平均住院時間、產(chǎn)后妊娠不良事件（產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂、臟器損傷、嚴重粘連、胎兒窘迫、胎盤植入、前置胎盤等）發(fā)生率。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、平均住院時間長于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的分娩出血量、術(shù)后出血量、新生兒 Apgar 評分均多于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后妊娠不良事件發(fā)生率多于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠、行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險比較高，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該綜合產(chǎn)婦情況，合理選擇分娩方案，減少疤痕子宮產(chǎn)婦再分娩的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】：疤痕子宮;妊娠;二次剖宮產(chǎn);分娩;新生兒 Apgar 評分;產(chǎn)后妊娠不良事件

【中圖分類號】R439【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--01

在我國二胎政策開放后，疤痕子宮婦女再次妊娠的幾率顯著升高，但疤痕子宮婦女的妊娠風(fēng)險、分娩風(fēng)險均大于非疤痕子宮婦女，剖宮產(chǎn)率比較高。雖然臨床現(xiàn)今對于疤痕子宮再妊娠行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦安全非常重視，但是該類產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險無法避免，為了保證分娩的安全性，減少分娩疼痛，很多疤痕子宮產(chǎn)婦均會選擇剖宮產(chǎn)分娩。但是，仍舊有很多妊娠不良事件、產(chǎn)后不良事件發(fā)生。本院在此背景下開展相關(guān)研究，對比了疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的分娩及預(yù)后情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年12月至2018年3月，共有138例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在本院分娩，根據(jù)產(chǎn)婦是否疤痕子宮將138例產(chǎn)婦分為兩組，觀察組69例產(chǎn)婦為疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦最小年齡22歲，最大年齡40歲，平均年齡（31.87±3.26）歲，孕周分布在35周至41周，平均孕周（38.2±0.9）周。對照組69例產(chǎn)婦為非疤痕子宮剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦最小年齡23歲，最大年齡40歲，平均年齡（31.96±3.76）歲，孕周分布在35周至40周，平均孕周（38.1±0.4）周。對比分析兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的基礎(chǔ)資料，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），不影響實驗客觀性，故資料存在可比性。

納入標準：本研究所納入的138例產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征;產(chǎn)婦與產(chǎn)婦家屬均神志清晰，同意產(chǎn)婦參與研究，簽訂知情同意書。

排除標準：不符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦;合并嚴重腹腔疾病產(chǎn)婦;有腹腔手術(shù)史或盆腔手術(shù)史的產(chǎn)婦;同時進行其他研究的產(chǎn)婦;無法配合研究的產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，詳細流程如下：給予硬膜外麻醉或是聯(lián)合麻醉，選擇并制造Pfannenstiel切口，切口長度在12厘米左右，依次切開產(chǎn)婦的皮膚、脂肪層，并在中線兩側(cè)筋膜處制造切口，制造切口的過程中，需預(yù)防筋膜下方肌肉組織受損，鈍性撕開產(chǎn)婦的脂肪與筋膜，并使用手術(shù)鉗將筋膜上切緣的兩側(cè)提起，將兩側(cè)腹直肌游離，并分離筋膜與腹白線的粘連。再次利用手術(shù)鉗將筋膜下切緣兩側(cè)提起，分離錐狀肌與腹直肌，并將腹膜撕開，使用雙手將兩側(cè)腹壁、腹膜提起。之后，評估手術(shù)切口是否能夠幫助產(chǎn)婦分娩胎兒，并觀察產(chǎn)婦的子宮膀胱位置于腹膜返折，充分的暴露子宮下段，將子宮扶正，在子宮下段的上緣2、3厘米處制造切口，確定中線，在子宮切口擴大后將羊水吸進，右手伸入子宮腔托住胎頭，以盆底為支點，沖產(chǎn)婦的足方進行動力，與宮底加壓配合，將胎兒胎頭分娩出子宮切口，并清理胎兒口鼻腔中的液體，順勢牽引分娩胎兒。在胎兒成功分娩出后，立刻注射縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，并使用手術(shù)鉗夾住患者的子宮且口出血點，在胎盤自然剝離后，牽引胎盤娩出，檢查胎盤是否完成，若胎盤完整，則縫合產(chǎn)婦子宮，將產(chǎn)婦盆腔、腹腔中的積液全部清除，使用紗布覆蓋切口，按壓子宮底，擠壓出宮腔積血。

1.3 觀察指標

兩組產(chǎn)婦的①臨床指標：剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、分娩出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、新生兒 Apgar 評分（應(yīng)用新生兒 Apgar 評分法[1]進行評估，總分為10分，分數(shù)也越高i，新生兒越正常）、平均住院時間;②產(chǎn)后妊娠不良事件（產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂、臟器損傷、嚴重粘連、胎兒窘迫、胎盤植入、前置胎盤等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、分娩出血量等臨床指標以x±s表示 ，采用兩樣本均數(shù)的 t 檢驗， 計數(shù)資料如產(chǎn)后妊娠不良事件的發(fā)生率則采用X?檢驗， P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床指標對比

觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、平均住院時間長于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦的分娩出血量、術(shù)后出血量、新生兒 Apgar 評分均多于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表一。

2.2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后妊娠不良事件發(fā)生率對比

統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組69例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生32例產(chǎn)后妊娠不良事件，產(chǎn)后出血7例，先兆子宮破裂4例，臟器損傷3例，嚴重粘連4例，胎兒窘迫5例，胎盤植入6例，前置胎盤3例，不良事件發(fā)生率46.38%。對照組69例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生8例產(chǎn)后妊娠不良事件，產(chǎn)后出血3例，先兆子宮破裂1例，臟器損傷1例，嚴重粘連0例，胎兒窘迫2例，胎盤植入1例，前置胎盤0例，不良事件發(fā)生率11.59%。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后妊娠不良事件發(fā)生率多于對照組產(chǎn)婦，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表二。

3 討論

自剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬后，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)能夠有效緩解產(chǎn)婦的疼痛情況， 能夠縮短產(chǎn)程，能夠避免做多自然分娩的危險因素，能夠在短時間內(nèi)迅速完成分娩，因此在臨床廣泛使用，并受到廣大婦女的青睞。但，近年來，有越來越多的研究[2]顯示，剖宮產(chǎn)造成的不良影響，如產(chǎn)后腰痛、腹部疤痕、子宮瘢痕等。子宮瘢痕對于產(chǎn)婦的影響是最大的，子宮疤痕不僅影響到產(chǎn)婦的再次妊娠，對于產(chǎn)婦的身體健康也有一定的影響。但，在二胎政策開放后，我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦再剖宮產(chǎn)的幾率明顯升高。

相較于自然分娩，剖宮產(chǎn)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無疑是更高的，對于產(chǎn)婦術(shù)后的舒適度，滿意度有一定的影響。再者，瘢痕子宮婦女再妊娠后，胎兒不容易著床，通常會在子宮的下部著床。胎盤在攝取日常營養(yǎng)時會植入基底部，很容易誘發(fā)胎盤植入、胎盤粘連等不良現(xiàn)象。再者，若產(chǎn)婦的子宮瘢痕位置在子宮的下段，則會影響子宮口的收縮情況，進而降低子宮口的伸縮能力，增加臨床分娩的難度，提高再次剖宮產(chǎn)術(shù)的難度與危險性。本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、平均住院時間均比非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦長，瘢痕子宮再剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩出血量、術(shù)后出血量、新生兒 Apgar 評分均比非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多，存在顯著差異（P<0.05）。就產(chǎn)婦的產(chǎn)后、妊娠不良情況對比，瘢痕子宮再剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂、臟器損傷、嚴重粘連、胎兒窘迫、胎盤植入、前置胎盤的發(fā)生率明顯比非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更高。由此可以確定，瘢痕子宮再妊娠行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險、分娩風(fēng)險與分娩后風(fēng)險均比非瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦高。

但是，若從產(chǎn)婦、胎兒的角度考慮，為了產(chǎn)婦、胎兒的安全著想，再次剖宮產(chǎn)明顯能夠減少分娩風(fēng)險。很多瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因在于，分娩前診出前置胎盤、先兆子宮破裂、胎盤植入等癥狀，需要立刻中斷妊娠，才能最大程度上的保證母嬰安全。再者，部分瘢痕子宮產(chǎn)婦對于自然分娩信心不足，擔(dān)心分娩過程中發(fā)生子宮體破裂等不良現(xiàn)象，再受到其他社會因素（如疼痛因素）的影響，因此放棄自然分娩的方式，選擇剖宮產(chǎn)。還有研究指出，臨床對于瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)操作缺乏規(guī)范性，醫(yī)護人員對于陰道助產(chǎn)，信心不足，家屬過度擔(dān)心，因而選擇剖宮產(chǎn)。由此可見，瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)是受到一定因素影響的。但剖宮產(chǎn)的風(fēng)險性比陰道分娩的風(fēng)險更大，部分瘢痕子宮產(chǎn)婦并不具備剖宮產(chǎn)指征，因此臨床有學(xué)者認為應(yīng)該加強瘢痕子宮陰道助產(chǎn)的研究?，F(xiàn)今，有研究[3]指出，瘢痕子宮產(chǎn)婦并非一定要進行剖宮產(chǎn)，在一定情況下也可以開展陰道分娩。若產(chǎn)婦的子宮下段瘢痕厚度在15mm-25mm范圍內(nèi)，則可以采用陰道分娩。再者，產(chǎn)婦在行初次剖宮產(chǎn)后，應(yīng)該避免在產(chǎn)后2-3年內(nèi)再次妊娠，給子宮瘢痕更長的恢復(fù)時間，讓子宮瘢痕恢復(fù)更好，再考慮再妊娠，也能夠減少瘢痕子宮再妊娠的風(fēng)險[4]。

綜上可知，瘢痕子宮再妊娠二次剖宮產(chǎn)風(fēng)險較大，臨床應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦的詳細情況，合理選擇分娩方式，減少風(fēng)險。

參考文獻

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