梁雄

【中圖分類號】R712.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）08-03--01

對于女性而言，分娩是必然經(jīng)歷的生理過程，因分娩痛、宮縮痛的產(chǎn)生，直接影響分娩進程，甚至促進了剖宮產(chǎn)手術使用率的增高[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產(chǎn)率約為36.7%究其原因多數(shù)是因為懼怕分娩疼痛。疼痛，已被列為繼血壓、脈搏、呼吸、心率的第四大生命體征，對機體的免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都會產(chǎn)生一定程度的不良影響。分娩鎮(zhèn)痛，是指消除、緩解分娩痛的措施，有助于保證母嬰安全，優(yōu)化分娩結(jié)局，提高我國人口素質(zhì)[2]?；诖耍F(xiàn)對分娩鎮(zhèn)痛相關情況進行如下介紹。

1 分娩痛的原因及發(fā)生機制

分娩痛的發(fā)生和多方面原因有關，如下：因恐懼分娩痛，以及擔憂胎兒健康安全，進而降低疼痛閾，促進神經(jīng)介質(zhì)的分泌，加劇疼痛感;子宮肌纖維缺血、宮口擴張、子宮韌帶及腹膜受牽拉等，導致內(nèi)臟痛，特別是第一產(chǎn)程活躍期，疼痛尤為顯著。分娩疼痛的發(fā)生機制相對復雜，因產(chǎn)程不同，疼痛也存在明顯差異，例如第一產(chǎn)程，疼痛的產(chǎn)生于規(guī)律宮縮、宮頸及子宮下段擴張有關，呈鈍痛;第二產(chǎn)程，疼痛的產(chǎn)生與陰道、會陰的膨脹及牽拉、持續(xù)性宮縮有關，呈銳痛。

分娩痛，易引發(fā)一系列生理改變，影響母嬰安全，即加重產(chǎn)婦緊張及焦慮情緒，增強機體應激反應，進而增加兒茶酚胺水平，引發(fā)血壓增高、心率加快、能量及耗氧增加等表現(xiàn)，最終造成胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等不良后果。因此，積極采取分娩鎮(zhèn)痛處理尤為重要。

2 什么是分娩鎮(zhèn)痛及適應癥

2.1 什么是分娩鎮(zhèn)痛

分娩鎮(zhèn)痛，分為兩種類型，即非藥物鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛，前者包括呼吸法、精神安慰法、水中分娩等，但鎮(zhèn)痛效果較差;后者，包括肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法等，可以分為全身用藥、局部用藥，與全身用藥比較，局部用藥安全性更高，有助于保證胎兒健康安全。

2.2 適應證

脊柱解剖結(jié)構正常;無自然分娩禁忌癥;自愿分娩鎮(zhèn)痛;凝血功能正常;無營養(yǎng)不良、局部/全身感染、心理疾患、低血容量等。

3 分娩鎮(zhèn)痛的常用藥物

3.1 布比卡因

作為一種酰胺類長效局麻藥，布比卡因的鎮(zhèn)痛時間較利多卡因長，起效時間更快，即用藥后16-18min起效。

3.2 羅哌卡因

羅哌卡因，是繼布比卡因之后的新型長效酰胺類局麻藥，與布比卡因比較，本品僅少量透過胎盤屏障，因此，不會對子宮胎盤血流產(chǎn)生影響[3-4]。另外，本品對心臟、中樞神經(jīng)的毒性作用明顯低于布比卡因，并且能夠取得與布比卡因相同的感覺纖維阻滯程度，但對運動纖維的阻滯程度不如布比卡因。所以，在低濃度時，易產(chǎn)生“感覺和運動阻滯分離”現(xiàn)象。故而，羅哌卡因適用于可行走的分娩鎮(zhèn)痛。

3.3 阿片類藥物

以芬太尼、舒芬太尼為主，兩種藥物都存在起效快、第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛完全、作用時間短等特點，適用于分娩鎮(zhèn)痛。以往研究發(fā)現(xiàn)，接受硬膜外腔注射芬太尼產(chǎn)婦的胎盤轉(zhuǎn)移率低于舒芬太尼，且母體血舒芬太尼濃度相對低下，所以，胎兒與本品的接觸較少，由此認為，舒芬太尼更適合用于分娩鎮(zhèn)痛。

4 分娩鎮(zhèn)痛方式

最佳分娩鎮(zhèn)痛技術應當具備以下特點：給藥方便、起效快;顯著減輕疼痛;滿足整個產(chǎn)程需求，以及剖宮產(chǎn)手術需要;對胎兒及產(chǎn)程無明顯影響;產(chǎn)婦清醒，無運動神經(jīng)阻滯。

4.1 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛，是當前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，不僅可以緩解產(chǎn)婦分娩疼痛感、疲倦感，而且能夠避免不必要的耗氧量，降低母嬰代謝性酸中毒及相關合并癥風險[5]。目前，硬膜外阻滯已成為分娩鎮(zhèn)痛的金標準，最常用的藥物為0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼、0.125%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼。

4.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛

自控硬膜外鎮(zhèn)痛，是一種產(chǎn)婦結(jié)合自己疼痛狀況，將小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥/局麻藥注入硬膜外腔，以達到鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)痛技術。此方法的使用，更加體現(xiàn)出個體化特點，利于產(chǎn)婦自行控制給藥頻率，以及減少相關不良反應風險。已有多個研究學者指出，自控硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的作用效果較連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛高，但是給藥速率需要產(chǎn)婦的理解、控制。

4.3 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛

近些年，蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛在全球范圍得到廣泛接受，且逐漸開始用于在我國產(chǎn)婦臨床，具體是指使用小劑量的阿片類藥物、局部麻醉藥基礎上，進行腰麻的同時在硬膜外腔置管的過程。此方法具有用藥量少、起效快、作用持久等特點，能夠充分體現(xiàn)出腰麻、硬膜外的應用優(yōu)勢，并且能夠促使產(chǎn)婦盡早下床活動，進而加速產(chǎn)力的發(fā)揮、恢復，減短產(chǎn)程，以及減少麻醉藥及催產(chǎn)素的使用量，避免下腔靜脈壓迫、胎心異常等異常現(xiàn)象的發(fā)生，減少新生兒窒息、尿潴留、產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥，提高自然分娩率。

現(xiàn)階段，自控硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛已經(jīng)可以作為實現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，目前已經(jīng)被臨床廣泛應用。

5 分娩鎮(zhèn)痛的注意事項

5.1 椎管穿刺置管時仍伴有輕微不適

局麻下，進行穿刺置管，產(chǎn)婦仍會產(chǎn)生輕微不適。

5.2 分娩鎮(zhèn)痛時分娩方式存在改為剖宮產(chǎn)的可能

分娩鎮(zhèn)痛期間，確定改為剖宮產(chǎn)時，如果鎮(zhèn)痛效果確切，經(jīng)置管處給藥，能夠避免二次椎管穿刺，節(jié)省術前準備時間。

5.3 分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦仍可用力生產(chǎn)

分娩鎮(zhèn)痛所用的鎮(zhèn)痛藥，是一種“感覺與運動分離”的神經(jīng)阻滯藥，不僅可以抑制痛覺傳導，而且對運動神經(jīng)無影響，所以，產(chǎn)婦在分娩期間的活動完全自如，便于在醫(yī)生指導下正確運用腹力，加速產(chǎn)程進展。

總結(jié)

作為一項安全、有效的鎮(zhèn)痛技術，只要合理使用鎮(zhèn)痛藥，掌握分娩鎮(zhèn)痛適應癥及最佳用藥時機、注意事項等，有助于保護母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。

參考文獻

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