岳磊 張英懷 霍海洋 范戌輝 屈鵬飛 楊威

050000石家莊, 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科

華法林主要應(yīng)用于防止血栓栓塞性疾病，但是其不良反應(yīng)，例如出血也受到廣泛重視。目前對(duì)于必須拔牙又長(zhǎng)期口服華法林的患者，如何減少拔牙后出血的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一的答案，部分學(xué)者建議術(shù)前停用華法林5 d以上，并于術(shù)前應(yīng)用低分子肝素橋接治療[1]。然而停用華法林可能造成的心腦血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)卻高達(dá)0.7%[2]，甚至可能危及患者的生命。如何在能夠保障患者生命安全又不停藥的前提下降低拔牙后出血率，是個(gè)需要探討的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期口服華法林的患者且不應(yīng)用其他抗凝藥，例如阿司匹林等；②年齡18～60 歲之間； ③INR小于4.0；④僅拔除1 顆簡(jiǎn)單牙或復(fù)雜牙(不包括阻生齒)； ⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)血液性疾病及其他凝血障礙; ②同期使用其他抗血栓藥物或有活血功能的中藥; ③吸煙、酗酒者; ④ASA≥Ⅲ 級(jí); ⑤有其他拔牙禁忌證。

1.2 臨床資料

選擇2016-01～2018-01就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔外科長(zhǎng)期口服華法林的拔牙患者56 例。

1.3 研究方法

本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)數(shù)字分組的方法，按照患者的就診順序?qū)⒒颊叻譃閷?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組28 個(gè)病人。術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)入組患者的系統(tǒng)病史及用藥情況，并詳細(xì)查體，完善?？茩z查，常規(guī)拍攝牙片、曲面斷層、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、心電圖等術(shù)前檢查。每次為每位患者拔除1 顆簡(jiǎn)單牙或復(fù)雜牙，包括①殘根、殘冠(無(wú)根尖囊腫或膿腫)；②正畸需拔除的前磨牙；③患有牙周病的牙齒；④外傷后根折或松動(dòng)脫位的牙齒。對(duì)于需拔除多個(gè)牙齒的患者，僅第一次拔牙納入實(shí)驗(yàn)分組，后續(xù)拔牙按照常規(guī)病人對(duì)待。

1.4 麻醉和手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組：將患者安置在獨(dú)立局麻手術(shù)間，向患者交代術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒。麻醉均采用4%阿替卡因腎上腺素注射液(法國(guó)必蘭公司)和STA無(wú)痛麻醉儀(MILSTONE公司，美國(guó))進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成，術(shù)中采用微創(chuàng)拔牙器械，利用 45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)及外科專用切割鉆、金屬吸唾器、頰部拉鉤、橡膠咬合墊等新型器械，所有拔牙過(guò)程均未采用翻瓣去骨的方法。完整拔除患牙后采用壓迫止血的方法，患者留觀1 h，記錄出血情況。

對(duì)照組：將患者安置在獨(dú)立局麻手術(shù)間，向患者交代術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒[3]。上頜牙齒麻醉采用4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉；下頜牙齒采用2%鹽酸利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，可能采用敲擊及增隙方法拔除患牙。拔牙后采用壓迫止血的方法，患者留觀1 h，記錄出血情況。

1.5 觀察指標(biāo)及出血后處理措施

拔牙術(shù)后分別于30 min，60 min時(shí)記錄患者有無(wú)拔牙后出血情況，并于術(shù)后1、3、7 d時(shí)電話隨訪病人，記錄出血情況。

對(duì)于拔牙后3 d內(nèi)有滲血或1 d內(nèi)有活動(dòng)性出血的患者，記為有出血。對(duì)于拔牙后60 min內(nèi)有活動(dòng)性出血的患者可于手術(shù)日當(dāng)天給予再次清理牙槽窩，再生纖維素(速即紗)充填壓槽窩并嚴(yán)密縫合的方法止血。對(duì)于拔牙后有少量滲血，且壓迫止血有效，滲血隨時(shí)間延長(zhǎng)減少的患者可增加壓迫時(shí)間止血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)χ2檢驗(yàn)微創(chuàng)拔牙組和傳統(tǒng)拔牙組的拔牙后出血率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示微創(chuàng)拔牙法可降低長(zhǎng)期口服華法林患者的拔牙后出血率(表 1)。

表 1 微創(chuàng)拔牙組和傳統(tǒng)拔牙組對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林患者拔牙后出血率的比較

組別未出血出血總計(jì)出血率實(shí)驗(yàn)組271283.6%對(duì)照組2352817.8%

3 討 論

華法林作為一種有效的抗凝劑，已經(jīng)廣泛被心腦血管醫(yī)師應(yīng)用于抗血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療中。對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林的患者，拔牙前通常需要 1 周前停藥。然而，停用華法林期間若形成血栓，是否會(huì)對(duì)患者造成不可挽回的損失，這一系列問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著口腔外科醫(yī)生[4]。目前最新的研究對(duì)這一問(wèn)題并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，有學(xué)者[5]認(rèn)為可在術(shù)前5 d停用華法林或用低分子肝素橋接治療等方法來(lái)降低拔牙后出血的風(fēng)險(xiǎn).還有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)INR指數(shù)控制在3.5以內(nèi)時(shí)可拔除簡(jiǎn)單的牙齒，而不引起嚴(yán)重的出血[6-8]。

微創(chuàng)拔牙術(shù)[9]就是在拔牙過(guò)程中，通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化。另有說(shuō)法，華法林對(duì)拔牙創(chuàng)面的影響可能與隨著拔牙手術(shù)難度的增加，拔牙創(chuàng)面的擴(kuò)大，拔牙后局部軟硬組織損傷越大而越大。對(duì)于有全身系統(tǒng)性疾病的人群，減少拔牙創(chuàng)傷的意義更不容忽視[10]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于口服華法林的患者，在不停藥的前提下，微創(chuàng)拔牙組僅有1 例出血，傳統(tǒng)拔牙組有5 例出血，拔牙后出血率分別為3.6%和17.8%，P<0.05。提示微創(chuàng)拔牙可有效降低口服華法林患者的拔牙后出血率。

綜上所述，在不停用華法林的情況下微創(chuàng)拔牙術(shù)可有效降低患者的拔牙后出血率，而避免了停藥后形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的痛苦。