張磊 孫健 張靜

作者單位：130000 吉林大學(xué)南嶺校區(qū)醫(yī)院(張磊，孫健)；吉林大學(xué)第二醫(yī)院(張靜)

肝臟是腫瘤好發(fā)和易受外傷的器官，當(dāng)肝臟局限性腫瘤、較大的肝內(nèi)膽管結(jié)石或者不明性質(zhì)結(jié)節(jié)等，需要行肝部分切除術(shù)。肝硬化患者的肝部分切除術(shù)較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要有效的麻醉處理才能夠確保手術(shù)的順利進(jìn)行，而臨床常用藥物主要包括丙泊酚、七氟醚等，均能夠達(dá)到一定鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，結(jié)合手術(shù)類(lèi)型的不同、患者個(gè)體化差異等因素所選擇的麻醉方案也存在一定差異性，且能夠發(fā)揮的效果或造成的麻醉不良反應(yīng)也均有所不同。近年來(lái)，我們探討在行肝部分切除術(shù)的肝硬化患者中采用不同的聯(lián)合麻醉方式對(duì)麻醉效果和肝功能的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇吉林大學(xué)南嶺校區(qū)醫(yī)院和吉林大學(xué)第二醫(yī)院2016年1月至2018年3月行肝部分切除術(shù)的80例肝硬化患者，作為研究對(duì)象。男51例，女29例，年齡35～68歲，平均年齡(49.27±6.04)歲；肝局限性腫瘤14例，不明原因肝結(jié)節(jié)8例，肝包蟲(chóng)囊腫2例，肝良性腫瘤6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，肝外傷患者36例，肝膿腫患者8例，其他患者2例。肝炎肝硬化46例，酒精性肝硬化18例，膽汁淤積性肝硬化6例，血吸蟲(chóng)性肝硬化4例，隱源性肝硬化6例。行肝葉切除術(shù)22例，半肝切除術(shù)38例，中肝葉切除術(shù)12例，肝二葉切除術(shù)8例。術(shù)前血清白蛋白(Alb)(38.25±5.26) g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(37.62±7.25) U/L，堿性磷酸酶(ALP)(48.54±8.63) U/L，總膽紅素(TBil)(12.06±2.24) μmol/L，尿素氮(BUN)(4.20±0.35) mmol/L，肌酐(Cr)(46.35±5.05) μmol/L。按照入院日期的單雙數(shù)，將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組40例；比較兩組的一般資料，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前根據(jù)病史、癥狀體征、影像學(xué)和臨床檢驗(yàn)等檢查確診為肝硬化合并肝占位或者肝外傷，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能失代償期，肝病終末期；出血性疾病，嚴(yán)重糖尿病或高血壓病，重要臟器功能衰竭；手術(shù)和藥物使用禁忌證；臨床病例資料不全者。

三、研究方法

加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，仔細(xì)檢查患者的全身狀況和肝功能情況，做出科學(xué)的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備工作；積極給予支持治療，營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞，改善肝臟微循環(huán)，提高肝臟功能。在常規(guī)誘導(dǎo)且做氣管插管后，連接麻醉機(jī)給與機(jī)械控制通氣，兩組患者在麻醉維持方法上選擇不同方案。①對(duì)照組：最低肺泡有效濃度(MAC)吸入七氟醚，依據(jù)最低肺泡氣有效濃度1.71%。依據(jù)實(shí)際需要輔助給與芬太尼。②觀察組：4～6 mg/(kg·h)速度靜脈輸注丙泊酚，同時(shí)給予MAC吸入七氟醚，依據(jù)實(shí)際需求給與芬太尼[3]。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組的術(shù)后蘇醒時(shí)間和芬太尼的用量，麻醉后(T1)和手術(shù)后(T3)的各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈壓變化情況，與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)率；以及Alb、ALT、ALP、TBil、BUN和Cr等肝腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以和(n，%)表示，組間比較分別采用t和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)后蘇醒時(shí)間、芬太尼用量和不良反應(yīng)率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組的T1和T3平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

二、麻醉后24小時(shí)肝腎功能相關(guān)指標(biāo)的比較

麻醉后24小時(shí)，兩組的肝腎功能相關(guān)指標(biāo)較手術(shù)前均稍有變化，觀察組的血清Alb、ALT、ALP、BUN和Cr水平變化幅度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組的TBil變化的幅度無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

。有研究提出[2]，在肝硬化患者行肝部分切除術(shù)過(guò)程中，若麻醉方案不理想或手術(shù)期麻醉藥物劑量過(guò)大，則可能會(huì)影響到患者的肝腎功能，因此對(duì)該類(lèi)患者需要謹(jǐn)慎選擇有效麻醉方案。有學(xué)者研究提出[3]，行肝部分切除術(shù)圍手術(shù)期間，采用七氟醚與丙泊酚等常用麻醉藥物時(shí)，在維持麻醉中是否會(huì)增加芬太尼的用量，而影響到患者的肝功能變化，還需要進(jìn)行更為深入的探究。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉效果方面，觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和芬太尼用量均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。蘇醒時(shí)間與維持麻醉藥物用量是評(píng)估麻醉方案效果的主要指標(biāo)，本研究充分證實(shí)了聯(lián)合麻醉方案更有助于提升麻醉效果，且有助于控制術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用總量。有效控制維持麻醉用量的原因可能是聯(lián)合用藥能夠達(dá)到的麻醉效果更為穩(wěn)定，為此，術(shù)中不需要給予過(guò)多麻藥做維持效果[4]。

在聯(lián)合用藥對(duì)肝功能影響方面，手術(shù)前兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比均無(wú)明顯差異；麻醉后24h，兩組患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)雖然較術(shù)前均稍有變化，但兩組患者均未發(fā)生肝功衰竭情況；觀察組患者的Alb、ALT、ALP、BUN和Cr水平變化幅度明顯低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。由此可見(jiàn)，聯(lián)合麻醉方案的應(yīng)用對(duì)于肝硬化行肝部分切除手術(shù)患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)變化具有一定的影響，但并不會(huì)成為肝功能衰竭的誘發(fā)因素[5]。而且觀察組由于聯(lián)合用藥量較小，對(duì)肝功能的影響明顯低于對(duì)照組，具有較高的安全性。

在安全性方面的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在平均動(dòng)脈壓上進(jìn)行對(duì)比，兩組患者在各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓上對(duì)比均無(wú)明顯差異。平均動(dòng)脈壓為血流動(dòng)力學(xué)的主要檢測(cè)指標(biāo)，手術(shù)與麻醉均能夠?qū)е麓隧?xiàng)指標(biāo)的變化，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥麻醉方案并不會(huì)增加平均動(dòng)脈壓的變化，認(rèn)為此方案安全性較為理想[6]。在麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況上，觀察組中有1例患者發(fā)生頭暈情況，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組40例患者中，2例患者發(fā)生頭暈，1例患者發(fā)生惡心，1例患者發(fā)生心律失常，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。以上兩項(xiàng)結(jié)果分別從對(duì)患者平均動(dòng)脈壓、不良反應(yīng)兩個(gè)方面分析了麻醉方案的安全性，結(jié)果證實(shí)了，聯(lián)合用藥并不會(huì)增加患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。而惡心與頭暈等屬于麻醉后常見(jiàn)不良反應(yīng)，任何一種麻醉方法均可能會(huì)引起以上不適反應(yīng)[7]。

表1 兩組麻醉效果的比較

表2 兩組麻醉后24小時(shí)肝功能相關(guān)指標(biāo)的比較