左華軍 陳瀟瀟 羅軍

【摘要】 目的：探討神經(jīng)肌肉電刺激療法對(duì)腦損傷繼發(fā)吞咽障礙患者的治療效果。方法：采用隨機(jī)對(duì)照雙盲的設(shè)計(jì)方案，將46例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（23例）和對(duì)照組（23例），試驗(yàn)組患者采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組患者采用同樣的治療方法，但不通電流，在治療前、后分別對(duì)患者分別進(jìn)行FOIS評(píng)分及VFSS檢查，以評(píng)價(jià)其臨床治療效果。結(jié)果：兩組治療后與治療前相比，F(xiàn)OIS評(píng)分均升高，但試驗(yàn)組升高更明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 3）;試驗(yàn)組、對(duì)照組在治療后VFSS評(píng)分與治療前相比均升高（P=0.000 0、0.002 4），試驗(yàn)組升高更為明顯，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002 3）。在吞咽時(shí)間方面，試驗(yàn)組治療后，其食物在口腔內(nèi)運(yùn)輸時(shí)間、咽延遲時(shí)間、咽運(yùn)輸時(shí)間三者均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 0、0.000 0、0.012 4）;而對(duì)照組與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 0、0.000 0、0.000 3）。結(jié)論：神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療是治療吞咽障礙的首選方案，其操作性好、安全性高，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)肌肉電刺激; 腦損傷; 吞咽障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of neuromuscular electrical stimulation treatment for secondary dysphagia after brain injury.Method：Using randomized controlled double-blind design scheme，46 cases were divided into the trial group（23 cases） and the control group（23 cases）.The trial group used neuromuscular electrical stimulation combined with conventional rehabilitation，and the control group used the same therapeutic maneuver，but no electric current.In order to compare the clinical effect，all the cases were evaluated by FOIS and VESS before and after treatment respectively.Result：Compared to the treatment before，the FOIS scores were elevated in two groups after treatment，but the trial group elevated more significantly than control group（P=0.000 3）.Compared to the treatment before，the VFSS scores were elevated in the trail group and the control group after treatment（P=0.000 0，0.002 4），but the trail group elevated more significantly than the control group（P=0.002 3）.In terms of swallowing time，the food transportation time in oral cavity，pharyngeal delay time and pharyngeal transportation time of the trail group were significantly better after treatment than before（P=0.000 0，0.000 0，0.012 4），but those results were not observed in the control group（P>0.05）.After treatment，there were significantly among the trial group and the control group（P=0.000 0，0.000 0，0.000 3）.Conclusion：The therapeutic maneuver of neuromuscular electrical stimulation combined with conventional rehabilitation shall be considered as preferred scheme for its good operability and safety.So we believe this therapeutic maneuver shall be applied in clinical work.

【Key words】 Neuromuscular stimulation; Acquired brain damage; Swallowing disturbance

First-authors address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦損傷患者的存活率逐年提高，而腦損傷后常常會(huì)遺留不同程度的功能障礙，如吞咽障礙。有研究表明，吞咽障礙會(huì)引起氣道阻塞、呼吸系統(tǒng)的感染、營養(yǎng)攝入不足等多種不良的結(jié)果[1]，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，改善腦損傷患者吞咽功能，不僅有利于提高患者的生存質(zhì)量，也可以提高患者的生存年限。神經(jīng)肌肉電刺激是目前治療吞咽障礙較為有效的方法[2-3]，其主要是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，達(dá)到吞咽功能恢復(fù)的一種方法[4]。本研究擬探討神經(jīng)肌肉電刺激治療腦損傷后吞咽障礙的臨床效果，選取2016-2017年腦損傷繼發(fā)吞咽障礙46例進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合吞咽障礙的癥狀，屬于獲得性腦損傷，包括中風(fēng)和創(chuàng)傷型顱腦損傷，均為首次發(fā)病，且康復(fù)治療時(shí)間均在2周內(nèi)，意識(shí)清楚，能理解和配合醫(yī)生完成一些口頭指導(dǎo)的動(dòng)作，無其他精神方面的疾患;孕婦及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的排除。本研究采用隨機(jī)對(duì)照、雙盲的方法將2016-2017年來筆者所在醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的46例按照就診順序?qū)?yīng)的隨機(jī)數(shù)字分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組臨床資料見表1，所有指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署有院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組采用假神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合常規(guī)治療，兩組患者均接受為期1個(gè)月的治療，分別在治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，比較其治療效果。

1.2.1 神經(jīng)肌肉電刺激 采用Vitalstim吞咽障礙治療儀，所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富且能熟練操作治療儀的醫(yī)生進(jìn)行治療。此治療儀含有兩個(gè)通道，第一個(gè)通道的兩個(gè)電極水平放置于舌骨上方，第二個(gè)通道的兩個(gè)電極垂直放置于甲狀腺切跡的下方（不低于環(huán)狀軟骨以下），電流刺激強(qiáng)度為0～25 mA。對(duì)照組患者也采用同樣的方法放置電極，但不通電流。所有患者治療時(shí)間為1個(gè)月，30 min/次，6次/周。

1.2.2 常規(guī)治療方法 所有患者在進(jìn)行電刺激治療的同時(shí)，均進(jìn)行常規(guī)治療，常規(guī)治療主要包括飲食形狀及次數(shù)的改變、口腔周圍肌肉的訓(xùn)練、門德爾松手法訓(xùn)練等。

1.3 療效評(píng)定

在治療前、后均由同一康復(fù)醫(yī)師采用不同的評(píng)價(jià)量表來評(píng)估患者的吞咽功能。評(píng)價(jià)量表包括：（1）功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）。該量表有7個(gè)不同的等級(jí)來反應(yīng)患者經(jīng)口攝食的功能，分別用1～7分表示，分?jǐn)?shù)越高攝食功能越好。（2）電視透視吞咽功能檢查（VFSS量表）。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者吞咽時(shí)口腔期和咽期吞咽情況及發(fā)生誤吸的程度進(jìn)行評(píng)定，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好[5]。另外，在電視X線透視下分別記錄患者食用5 ml鋇劑的吞咽功能狀態(tài)，主要包括食物在口腔內(nèi)的運(yùn)輸時(shí)間、咽延遲時(shí)間、咽運(yùn)輸時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，則用（x±s）的形式表示，若為計(jì)數(shù)資料，則用率（%）的形式表示。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則采用方差分析來比較治療前后的差異，若不符合正態(tài)分布，則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行變換，使其滿足方差分析的條件，或者是直接采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，即Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FOIS評(píng)分比較

治療前、后相比，試驗(yàn)組和對(duì)照組的FOIS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 0、0.019 0）。治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 3），見表2。

2.2 兩組電視透視吞咽功能檢查（VFSS）比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前VFSS評(píng)分比較顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.882 9），試驗(yàn)組、對(duì)照組VFSS得分在治療前、后相比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（試驗(yàn)組：P=0.000 0，對(duì)照組：P=0.002 4）;經(jīng)治療后，試驗(yàn)組VFSS得分升高更為明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002 3），見表3。

2.3 兩組口咽進(jìn)食時(shí)間比較

口咽進(jìn)食時(shí)間比較，治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組在口腔內(nèi)的運(yùn)輸時(shí)間、咽延遲時(shí)間、咽運(yùn)輸時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組治療后三項(xiàng)數(shù)值均較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 0、0.000 0、0.012 4），對(duì)照組治療后三項(xiàng)數(shù)值均較治療前有所升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 0、0.000 0、0.000 3），見表3。

3 討論

腦損傷患者的急性期易出現(xiàn)吞咽功能障礙，有研究表明，出現(xiàn)吞咽障礙最為主要的原因是神經(jīng)系統(tǒng)受損[6]，吞咽障礙的出現(xiàn)將增加患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道感染、營養(yǎng)不良等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)[7]，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響。因此，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，合理治療和改善吞咽功能障礙是一直以來關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)[8-9]。目前。治療吞咽障礙的方法多種多樣，但有效且廣泛應(yīng)用的方法是神經(jīng)肌肉電刺激治療，在國內(nèi)外的報(bào)道中均有理想的治療效果[10-12]。本研究旨在通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)治療獲得性腦損傷患者繼發(fā)吞咽障礙的臨床效果，為吞咽障礙的治療和康復(fù)提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果分析比較得知，試驗(yàn)組在治療后FOIS評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果完全一致，這說明神經(jīng)肌肉電刺激治療的效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

此外，本研究根據(jù)電視透視吞咽功能檢查進(jìn)一步形象的觀察患者吞咽功能的改變。在VFSS量表評(píng)分方面，試驗(yàn)組治療后評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在口腔內(nèi)的運(yùn)輸時(shí)間、咽延遲時(shí)間、咽運(yùn)輸時(shí)間方面，試驗(yàn)組在治療后三個(gè)值均明顯降低，而對(duì)照組卻均有不同程度的升高。

綜上所述，對(duì)腦損傷繼發(fā)吞咽障礙患者的治療，神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療是治療方案的首選，該方案簡單有效，且被患者廣為接受。本研究存在的不足之處：首先，樣本量較小，研究結(jié)果缺乏代表性，因此，在以后的研究中應(yīng)選取多中心、大樣本的人群來驗(yàn)證這一研究結(jié)果;其次，缺少后期隨訪研究的比對(duì)，無法進(jìn)一步驗(yàn)證神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)的長期效果，因此在今后的研究中應(yīng)增加對(duì)治療患者的隨訪研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：916-929.

[2] Kushner D S，Peters K，Eroglu S T，et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil，2013，92（6）：486-495.

[3]張?jiān)绿m，李明，羅莎，等.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，39（8）：65-66.

[4]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：148-165.

[5]方定華，陳小海，李漪，等.腦血管病臨川與康復(fù)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：110.

[6] Park J W，Oh J C，Lee H J，et al.Effortful swallowing training coupled with electrical stimulation leads to an increase in hyoid elevation during swallowing[J].Dysphagia，2009，24：296-301.

[7]李晏.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同病理特點(diǎn)急性腦卒中患者吞咽障礙的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（1）：87-90.

[8] Crary M A，Groher M E.Introduction to adult swallowing disorders[M].Butterworth-Heinemann Medical，2003.

[9] Terre R，Martinell M，Gonz alez B，et al.Treatment of oropharyngeal dysphagia with neuromuscular electrostimulation[J].Med Clin（Barc），2013，140：157-160.

[10] Springer S，Laufer Y，Becher M，et al.Dual-channel functionalelectrical stimulation improvements in speed-based gait classifications[J].Clin Interv Aging，2013，8：271-277.

[11]徐明馨，王強(qiáng)，孟萍萍，等.強(qiáng)化神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（4）：274-277.

[12] Heijnen B J，Speyer R，Baijens L W，et al.Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinson's disease and oropharyngeal dysphagia：effects on quality of life[J].Dysphagia，2012，27（3）：336-345.

[13]冀旗玲，曾艷芳，杜會(huì)山.神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽困難的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（22）：5414-5416.

（收稿日期：2019-01-21） （本文編輯：何玉勤）