葛加玲

[摘要] 目的 評價和闡述上消化道早癌篩查的方法及相應(yīng)護(hù)理配合的體會。方法 2014—2017年采用整群抽樣方法，遵循知情同意自愿原則，在40～69歲城區(qū)常住戶籍居民中，組織進(jìn)行免費消化道內(nèi)鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查。評估篩查結(jié)果并闡述相應(yīng)護(hù)理配合方法體會。 結(jié)果 該院自2014—2017年共完成3 000名調(diào)查對象，任務(wù)完成率 100%。篩出上消化道早癌32例，其中胃癌17例，檢出率0.57%;食管癌15 例，檢出率0.5%。 結(jié)論 內(nèi)鏡篩查能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷上消化道癌;在進(jìn)行內(nèi)鏡篩查操作過程中，積極正確有效的護(hù)理配合至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 上消化道早癌;內(nèi)鏡;篩查;護(hù)理

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0134-03

[Abstract] Objective To evaluate and explain the methods of early gastrointestinal cancer screening and the corresponding nursing experience. Methods From 2014 to 2017， the whole group sampling method was adopted， and the voluntary principle of informed consent was adopted to organize free digestive tract endoscopy and biopsy pathological examination among resident residents of urban residents aged 40-69. Evaluate the screening results and explain the appropriate care coordination methods. Results A total of 3 000 respondents were completed in our hospital from 2014 to 2017， and the task completion rate was 100%. 32 cases of early gastrointestinal early cancer were screened out， including 17 cases of gastric cancer， the detection rate was 0.57%; 15 cases of esophageal cancer， the detection rate was 0.5%. Conclusion Endoscopic screening can detect and diagnose early digestive tract cancer at an early stage. Active and correct nursing cooperation is essential during endoscopic screening.

[Key words] Upper gastrointestinal early cancer; Endoscopy; Screening care

上消化道腫瘤，諸如食道癌、胃癌的發(fā)病率、致死率較高，位居各類惡性腫瘤的前列，嚴(yán)重危害人類健康[1]。消化道內(nèi)鏡檢查可以一次性篩查及診斷多種不同部位的上消化道病變[2-3]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)尤其是內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow-bandimaging，NBI）的不斷發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)早癌及可疑癌變病灶并采取及時的處理措施可獲得滿意療效，術(shù)后5 年生存率可達(dá) 90%[4]。為使早期癌患者能夠早期發(fā)現(xiàn)、有效干預(yù)控制，該院自2014年起開展了中國癌癥基金會發(fā)起的《淮河流域上消化道早癌篩查》項目，對該地區(qū)常住居民進(jìn)行免費消化道內(nèi)鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查?，F(xiàn)將該項目在該地區(qū)的開展效果及相應(yīng)護(hù)理配合方法體會報道如下。

1? 研究對象

選取方法：采用整群抽樣方法， 遵循知情同意自愿原則，以盱眙縣疾病預(yù)防控制中心為技術(shù)指導(dǎo)，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)街道辦事處（鎮(zhèn)政府）、社區(qū)、聯(lián)系溝通，計劃從2014—2017年共免費篩查社區(qū)常住戶籍40～69歲居民共3 000名，性別不限。所有參與對象均未表現(xiàn)出明顯不適，未合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病，符合消化內(nèi)鏡檢查指征，均簽署胃鏡檢查知情同意書。

2? 研究方法

2.1? 篩查前準(zhǔn)備及護(hù)理配合

2.1.1? 前期工作 確定篩查設(shè)計方案、培訓(xùn)參與人員、制定現(xiàn)場工作質(zhì)量控制預(yù)案，保證項目能夠順利實施。

2.1.2? 調(diào)查研究對象基本信息? 包括人口基本信息、生活習(xí)慣、消化道疾病史、腫瘤家族史，有無用藥史和過敏史等。將參加篩查對象一對一講解篩查相關(guān)事項，向患者介紹胃鏡檢查的原理，檢查體位，術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺如惡心、嘔吐以及配合方法，宣讀知情同意書并獲得對象的同意。

2.1.3? 器械準(zhǔn)備? 采用日本奧林巴斯260和180主機和H260和180內(nèi)鏡系列。附件包括：一次性活檢鉗，一次性使用噴灑管，盧戈氏液染色劑，濾紙、小鑷子及盛放10%甲醇的標(biāo)本杯等活檢材料的準(zhǔn)備。

2.1.4? 患者準(zhǔn)備? ①檢查前患者應(yīng)禁食≥6 h，禁水大于2 h，有梗阻或不全梗阻癥狀者應(yīng)延長禁食、水時間。②為了減輕患者檢查過程中可能出現(xiàn)的不適，不遺漏可疑病灶，創(chuàng)造更清晰的視覺效果，檢查前10～20 min給予患者黏液祛除劑（如鏈蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除胃內(nèi)黏液和氣泡。有需要復(fù)診的患者在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，大大提高了受檢查者內(nèi)鏡檢查的接受度。③檢查前常規(guī)給患者口服利多卡因膠或達(dá)克羅寧，盡可能能地清除胃腔中的泡沫和胃粘液，同時對咽喉起到局部麻醉作用。④取下活動性假牙。如有高血壓，監(jiān)測血壓，服用阿斯匹林或波立維者建議停藥一周后檢查，對碘過敏者，禁忌用碘染色。⑤指導(dǎo)患者松開衣領(lǐng)和腰帶，取出活動性假牙。

2.2? 篩查操作方法及護(hù)理配合

2.2.1? 進(jìn)鏡? ①進(jìn)鏡到達(dá)咽喉時指導(dǎo)患者做吞咽動作，使胃鏡能順利進(jìn)入食管。如患者反應(yīng)強烈，指導(dǎo)患者放松雙肩，做深呼吸，或者屏氣數(shù)秒。注意患者口圈是否脫落，防止咬傷內(nèi)鏡。②進(jìn)鏡時觀察患者的面色、呼吸、脈搏，如有異常立即報告操作醫(yī)生。

2.2.2? 白光下觀察? 一邊進(jìn)鏡一邊觀察食管黏膜的顏色、形態(tài)及血管紋理變化。注意觀察胃體黏膜皺襞是否縱向平行，如果有明顯的皺襞彎曲，要停止進(jìn)鏡并注氣仔細(xì)觀察。

2.2.3? 沖洗? 在觀察過程中對于粘膜表面有粘液和泡沫的要用生理鹽水或加有去泡濟(jì)（西甲硅油或二甲硅油散）的蒸餾水反復(fù)沖洗吸引，去掉覆蓋在粘膜表面的泡沫和沾液，直到食管胃粘膜暴露清晰，便于觀察。

2.2.4? 染色? 于內(nèi)鏡活檢孔插入一根塑料噴灑管，直視下自賁門齒狀線開始自下而上均勻噴灑1.5%復(fù)方碘溶液5～10 mL，直至距門齒20 cm，停止。

2.2.5? 再沖洗? 噴灑30 s用水沖洗后再觀察食管黏膜的著色情況。噴灑染色劑后吸引，并用水沖洗以去除多余的染色劑和分泌物，邊沖洗邊吸引，避免引起嗆咳。并使視野清晰，易于觀察病灶。

2.2.6? 觀察? NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可以觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜以及評估病變浸潤深度，NBI可以顯示病灶邊界。①正常食管黏膜在盧戈氏液的刺激作用下，黏膜肌層收縮，從而出現(xiàn)所謂的“席紋征”，若觀察部位“席紋征”明顯則提示該部位粘膜肌層較為柔軟，未受病變浸犯。正常食管的鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成棕褐色，呈魚鱗狀，而早期食管癌以及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。②早期食管癌可分為充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。觀察是否有糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)和黏膜粗糙不規(guī)則。③胃黏膜的觀察：觀察胃粘膜時我們通常是內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）電子染色：用0.5%～2%亞甲蘭（美蘭）溶液。（噴灑同食管染色），然后觀察結(jié)果，通過染色劑對黏膜特殊的親和作用，顯示病灶的邊界，觀察表面結(jié)構(gòu)。

2.2.7? 取材? 保持手術(shù)臺面干凈整潔，物品擺放有序，取材：活檢鉗在遞給醫(yī)生的時候是夾閉的，以防止對鉗道的損傷，至距離目標(biāo)部位再打開，活檢的塊數(shù)根據(jù)病變的范圍和大小決定，活檢的標(biāo)本要足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。食管癌周圍的黏膜可有明顯的炎癥反應(yīng)，但此處的黏膜活檢找不到癌細(xì)胞，甚至沒有組織反應(yīng)。多處活檢（8～10處或以上），并精心選取可能存在腫瘤的部位，活檢的陽性率可大大提高?；顧z后觀察片刻，如有出血，及時配合醫(yī)生做好止血處理，直至出血停止。

2.2.8? 標(biāo)本的處理? 取下活組織時不可以直接用小鑷子取，防止損傷細(xì)胞，影響后期的病理科制片，應(yīng)用小鑷子夾取濾紙沾取標(biāo)本放在操作者的手指腹上，輕輕地展平，動作要輕，再將組織的基底面沾在濾紙上，放入10%甲醛防腐劑中固定液中，填寫病理申請單送病理科。

2.3? 檢查后的護(hù)理配合

①檢查結(jié)束后觀察至少半小時以上再讓其離開。

②囑患者2 h后無不適時可進(jìn)食、進(jìn)水，當(dāng)天最好進(jìn)食流質(zhì)或易消化的半流質(zhì)。

③術(shù)后護(hù)理人員對使用過的內(nèi)鏡等器械進(jìn)行及時消毒、保養(yǎng)，以備再用。

3? 結(jié)果

該研究從2014—2017年共篩查對象3 000 名，任務(wù)完成率 100%。其中男 1 657名，女1 343名;年齡40～69歲，平均（58.67±10.34） 歲。篩出上消化道早癌32例，其中胃癌17例，檢出率0.57%;食管癌15 例，檢出率0.5%。早期胃癌中，男性10例，女性7例，年齡最小41 歲，最大67歲;早期食管癌中，男性11例，女性4例，年齡最小49 歲，最大69歲。

4? 討論

上消化道早癌即病變限于消化道壁黏膜層及黏膜下層[5-6]。該病均有起病隱匿，癥狀不典型，特異性也不強，往往與一些慢性胃炎、食管炎、胃潰瘍、功能性消化不良、胰腺疾病等的臨床癥狀相重疊現(xiàn)象，成為患者很少或忽略就診的主要原因，患者就診時多已進(jìn)入中晚期，死亡率一直居高不下[7-8]。如何提高早癌期診斷率已成為重要課題。上消化道早癌內(nèi)鏡篩查能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療上消化道癌，顯著改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。針對這種情況，早癌篩查工作顯得尤為重要而且緊迫，規(guī)范操作，最大限度地避免漏診。

上消化道早癌篩查最直接的手段還是胃鏡[9]。通過高清晰胃鏡NBI技術(shù)、結(jié)合色素內(nèi)鏡以及組織活檢，能直接觀察到上消化道黏膜微細(xì)腺管開口的顏色、形態(tài)，從而更加精確地引導(dǎo)活檢，提高疾病診斷準(zhǔn)確率及消化道癌前病變檢出率，還可以在可疑病變組織局部有效活檢行病理學(xué)檢查，其對早期消化道癌前的發(fā)現(xiàn)和確診有決定性的意義，方法有效，臨床操作可行性強，能提高早癌檢出率，對治療提供可靠依據(jù)均具有十分重要的意義[10-12]。該院自2014—2017年對3 000名研究對象實施電子內(nèi)鏡下胃食管早期癌癥的篩查，結(jié)果顯示：檢出上消化道早癌32例，其中胃癌17例，檢出率0.57%;食管癌15 例，檢出率0.5%;均高于文獻(xiàn)[13]中的普通胃鏡的0.33%。前期均無明顯消化道癥狀及體征。證實上消化道早癌內(nèi)鏡篩查能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷上消化道癌。

在進(jìn)行內(nèi)鏡篩查操作過程中，積極正確有效的護(hù)理配合至關(guān)重要。總結(jié)如下。

①參與檢查的護(hù)理人員應(yīng)手到、眼到、心到，及時領(lǐng)會內(nèi)鏡操作醫(yī)生意圖，熟練掌握各種器械使用方法，準(zhǔn)確傳遞器械;醫(yī)生進(jìn)鏡時護(hù)士要跟上醫(yī)生的節(jié)奏一起觀察，全神貫注，了解檢查進(jìn)程，做到無縫隙配合，操作連貫，節(jié)約檢查時間，保證檢查順利，最大限度地減輕患者的不適。

②檢查前要準(zhǔn)備充分，解痙藥物、祛粘液藥物及祛泡劑應(yīng)在檢查前10～20 min服用，以消除氣泡和粘液，改善視野，提高微小病變的檢出率。

③檢查過程中，仔細(xì)觀察每一個檢查部位，不遺漏任何死角;內(nèi)鏡活檢是確定病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，噴灑時注射器推注力度均勻，合理的注氣、取材和圖像采集;為了減少活檢取材位置的偏差，采用多點取材、包埋時一定要立埋，防止埋面不當(dāng)造成組織平切;退鏡時在頸段食管囑患者屏氣數(shù)秒，可以使食管良好擴張，便于觀察;注意觀察被檢查者的面色，呼吸、脈搏，如有異常作相應(yīng)處理或停止操作。

④檢查結(jié)束后觀察被檢查者有無異常情況。部分被檢查者可出現(xiàn)咽痛、吞咽不適、聲音嘶啞等咽部水腫癥狀，一般1～2 d后可自行緩解。如出現(xiàn)黑便、頭暈、心悸等消化道出血癥狀，或腹部疼痛，伴壓痛，反跳痛等急性腹膜炎癥狀和體征，應(yīng)立即就診或通知醫(yī)護(hù)人員，及時診斷及治療。

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（收稿日期：2019-02-17）