趙東旭　梁柏靚　孫鵬　李偉東　徐剛　李奎

[摘要] 目的 探討3.0T高分辨核磁共振對顱內(nèi)動脈粥樣硬化易損斑塊的診斷價值研究。方法 回顧性分析2018年1—10月經(jīng)顱內(nèi)超聲或核磁共振血管成像證實顱內(nèi)動脈癥狀性狹窄患者27例，應(yīng)用3.0T高分辨MRI的對比增強(qiáng)技術(shù)對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者進(jìn)行動脈管壁成像，通過斑塊的強(qiáng)化程度評估斑塊的易損性，結(jié)合核磁功能成像，探討易損斑塊與缺血性腦血管病之間的關(guān)系。結(jié)果 27例癥狀性狹窄患者中，共51個動脈硬化斑塊，其中40個斑塊可見不同程度強(qiáng)化，11個斑塊未見強(qiáng)化，即78%的責(zé)任斑塊出現(xiàn)了癥狀性狹窄，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.436，P=0.000）;兩組狹窄程度比較結(jié)果顯示，斑塊強(qiáng)化組較非強(qiáng)化組狹窄程度更重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.745，P=0.001）。結(jié)論 高分辨核磁共振有利于識別顱內(nèi)癥狀性動脈硬化性狹窄，評估斑塊的易損性，為臨床的早期干預(yù)和治療方案的選擇提供重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 高分辨核磁共振;易損斑塊;核磁功能成像

[中圖分類號] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0168-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of 3.0T high-resolution nuclear magnetic resonance imaging in vulnerable plaque of intracranial atherosclerosis. Methods A retrospective analysis of 27 patients with symptomatic stenosis of the intracranial artery by intracranial ultrasound or magnetic resonance angiography from January to October 2018 was performed. The contrast enhancement technique of 3.0T high-resolution MRI was used to treat symptomatic intracranial atherosclerosis. The sclerosing patients were imaged by arterial wall， the plaque vulnerability was evaluated by the degree of plaque enhancement， and the relationship between vulnerable plaque and ischemic cerebrovascular disease was explored in combination with nuclear magnetic functional imaging. Results Of the 27 patients with symptomatic stenosis， there were 51 arteriosclerotic plaques， 40 of which showed different degrees of enhancement， and 11 plaques showed no enhancement， i.e.， 78% of the responsible plaques showed symptomatic stenosis， the difference between the two groups was statistically significant（χ2= 14.436， P=0.000）. The comparison between the two groups showed that the plaque-enhanced group was more severe than the non-enhanced group. The difference was statistically significant（χ2=10.745， P=0.001）. Conclusion High-resolution nuclear magnetic resonance is helpful for identifying intracranial symptomatic atherosclerotic stenosis and assessing the vulnerability of plaque， which provides an important basis for clinical early intervention and treatment options.

[Key words] High resolution nuclear magnetic resonance; Vulnerable plaque; Nuclear magnetic functional imaging

缺血性腦血管病是致殘率、致死率極高的疾病，隨著世界人口年齡的不斷增長，其發(fā)病率也逐步提高[1]。近半個世紀(jì)，西方國家通過多種努力逐漸降低了腦血管的發(fā)病率和死亡率，而隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的不斷改善，以及人口老齡化問題的加劇，目前腦血管病已成為危害國民健康的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，腦血管病在中國城市以及農(nóng)村的全部死亡病因中都呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢。腦血管病的四高特征，即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率以及高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅了國人的健康并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者發(fā)生腦血管病的高危因素尤為重要，對疾病的預(yù)防和治療有極其重要的意義[2]。

1? 材料

方便收集于吉林省腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)顱內(nèi)超聲或核磁共振血管成像證實顱內(nèi)動脈癥狀性狹窄患者27例，并征得患者本人或者家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床存在缺血性腦卒中癥狀，如急性、亞急性腦梗死或TIA患者;影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動脈粥樣硬化性狹窄，如大動脈炎、煙霧病、動脈夾層等;同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≥50%的患者。

2? 方法

采用西門子Magnetom Skyra3.0超導(dǎo)核磁成像系統(tǒng)，行HRMRI平掃+增強(qiáng)檢查，測量斑塊的強(qiáng)化程度和管腔狹窄程度并將其分為斑塊強(qiáng)化組與非強(qiáng)化組，通過核磁功能成像，比較兩組患者的腦血管病發(fā)生情況。所有圖像均由2名副主任醫(yī)師及1名主任醫(yī)師共同分析，以臨近正常管壁信號為標(biāo)準(zhǔn)評價增厚管壁信號，強(qiáng)化程度分為無、輕度、中度及明顯強(qiáng)化，狹窄程度在3D SPACE T1WI序列進(jìn)行，測量最窄處動脈管徑和狹窄近心端正常管徑進(jìn)行計算。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3? 結(jié)果

27例癥狀性狹窄患者中，共51個動脈硬化斑塊，其中40個斑塊可見不同程度強(qiáng)化，11個斑塊未見強(qiáng)化，即78%的責(zé)任斑塊出現(xiàn)了癥狀性狹窄，其中急性、亞急性梗死33例，TIA7例，而非強(qiáng)化組僅27%的患者出現(xiàn)了癥狀性狹窄，提示斑塊強(qiáng)化組發(fā)生癥狀性狹窄的幾率明顯高于非強(qiáng)化組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

斑塊強(qiáng)化組中，不同強(qiáng)化程度之間，管腔的狹窄程度也不同（輕度狹窄<50%，中度狹窄50%～70%，重度狹窄70%～99%），強(qiáng)化組中85%的管腔為中重度狹窄。斑塊強(qiáng)化越明顯，管腔狹窄的程度越重，而隨著狹窄程度的加重，發(fā)生低灌注性腦血管病的概率明顯增加。見表2。

4? 討論

以往國內(nèi)外的研究者通過動脈管腔的狹窄程度作為衡量動脈粥樣硬化疾病的重要指標(biāo)，而近年來有研究發(fā)現(xiàn)，動脈硬化病變在形成過程中存在正性重構(gòu)以及腦側(cè)枝循環(huán)的建立，表明單純應(yīng)用血管狹窄程度并不能準(zhǔn)確衡量疾病的嚴(yán)重程度[3-4]。顱內(nèi)血管病變的傳統(tǒng)檢查方法包括DSA及無創(chuàng)性的CTA和MRA，這些技術(shù)能夠顯示病變管腔情況，但對顱內(nèi)動脈及其分支的管壁特征提示較少。而高分辨率的動脈管壁成像技術(shù)在這方面具有較大優(yōu)勢，其使用小FOV，大矩陣實現(xiàn)亞毫米級的空間分辨率，可以清楚顯示動脈的管壁結(jié)構(gòu)。由于顱內(nèi)動脈直徑較小，位置較深等原因，使用1.5T核磁共振進(jìn)行顱內(nèi)動脈管壁成像，無法提供優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，對動脈管壁特征的研究非常有限，與1.5T核磁共振相比，3.0T核磁共振能夠提供更高的圖像信噪比和更快的掃描速度，更加適合顱內(nèi)動脈管壁的掃描。利用西門子3.0T核磁共振3D SPACE T1WI序列可以實現(xiàn)管壁成像的目的，可變角度的快速自旋回波3D容積成像掃描范圍廣，并可以任意角度和方向的重建，結(jié)合 DWI、MRA、3DASL技術(shù)，可以更好的評估患者動脈狹窄的卒中風(fēng)險。

經(jīng)病理證實，病變血管易損斑塊的破裂是腦血管病發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要因素，而核磁高分辨率掃描技術(shù)的出現(xiàn)，使得顱內(nèi)動脈管壁成像成為可能，不但能評估血管的狹窄程度，同時還能直觀呈現(xiàn)斑塊內(nèi)部特征，準(zhǔn)確判斷斑塊易損性，預(yù)測腦血管病風(fēng)險，對其預(yù)防和治療方案的選擇提供了重要依據(jù)[5]。病理學(xué)研究證實，易損斑塊的主要表現(xiàn)為：①斑塊內(nèi)出血（Intraplaque hemorrhage，IPH）;②薄纖維帽或纖維帽破裂（Fibrous cap rupture，F(xiàn)CR）;③斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)核（Lipid rich necrotic core，LRNC）;④炎性細(xì)胞浸潤（Inflammation）;⑤廣泛的新生血管（Neovasculature）等。與組織病理學(xué)對照研究表明，高分辨MRI斑塊顯示技術(shù)對易損斑塊的成分分析與病理學(xué)結(jié)果具有一致性。部分學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)MRI動態(tài)增強(qiáng)能夠反映斑塊內(nèi)部炎性細(xì)胞的浸潤情況、斑塊內(nèi)新生血管的程度，還與血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加有關(guān)。斑塊強(qiáng)化與短期內(nèi)的缺血性腦卒中關(guān)系密切，斑塊增強(qiáng)常表明動脈硬化性狹窄和炎癥活動明顯，與斑塊的易損性相關(guān)[6-8]。該研究中，斑塊強(qiáng)化組中78%的患者為癥狀性狹窄，而非強(qiáng)化組中僅有27%的患者出現(xiàn)了癥狀性狹窄，提示斑塊強(qiáng)化組發(fā)生癥狀性狹窄的概率明顯高于非強(qiáng)化組，斑塊的強(qiáng)化程度可以成為癥狀性狹窄的一項危險因素。Ryu C.W.應(yīng)用高分辨核磁共振研究大腦中動脈癥狀性狹窄發(fā)現(xiàn)，癥狀性狹窄組斑塊強(qiáng)化程度較非癥狀性狹窄組更高（57.1% vs 22%），進(jìn)一步說明缺血性腦卒中事件與斑塊的強(qiáng)化程度存在相關(guān)性。部分國外學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈狹窄程度不同，其粥樣硬化斑塊的成分可能存在差別，動脈管腔狹窄程度越重，斑塊強(qiáng)化的程度越高，穩(wěn)定性越差[9-10]。該研究中，斑塊強(qiáng)化組中動脈管腔中重度狹窄者明顯多于非強(qiáng)化組（P=0.001），斑塊強(qiáng)化組的狹窄程度較非強(qiáng)化組更重。而在臨床實際工作中，雖然部分患者管腔狹窄僅為輕中度，但斑塊在高分辨核磁共振評估下仍表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，提示斑塊的易損性，因此不能單純使用管腔狹窄程度判斷斑塊的穩(wěn)定程度。

腦動脈粥樣硬化是全球范圍內(nèi)引起缺血性腦卒中的最主要原因，是世界性的公共健康問題，因其進(jìn)展緩慢，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)對腦卒中的預(yù)防和復(fù)發(fā)具有重要意義。近年來的研究表明動脈管腔的狹窄程度并不是顱內(nèi)動脈硬化性疾病發(fā)生的主要原因，而與斑塊特征如較大的脂質(zhì)核心、炎性細(xì)胞浸潤以及斑塊內(nèi)出血密切相關(guān)。因此，客觀而全面的評估斑塊特征和動脈管壁結(jié)構(gòu)，對預(yù)防缺血性腦卒中及其個體化治療方案的制定具有重要的臨床意義。

綜上所述，高分辨核磁共振有利于識別顱內(nèi)癥狀性動脈硬化性狹窄，顯示動脈管壁以及管腔的特征，評估斑塊的易損性，為臨床的早期干預(yù)和治療方案的選擇提供重要依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 陳靜，趙錫海，王海平，等.磁共振斑塊成像與缺血性卒中的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2014，19（5）：410-415.

[2]? 劉敬禹，宋濤，馬超，等.3.0T高分辨率磁共振成像評估動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014， 35（10）：1141-1144.

[3]? 韓旭. 癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊特征的高分辨率磁共振成像研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2014.

[4]? 雷云，丁里，任麗香，等.3.0T MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊成分分析及分型的研究[J]. 磁共振成像，2015（6）：430-436.

[5]? 沈雷，張永巍，呂楠，等.癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄的血流動力學(xué)數(shù)值模擬研究[J].中國卒中雜志，2016（1）：54-60.

[6]? Qiao Y，Zeiler SR，Mirbagheri S，et al.Intracranial Plaque Enhancement in Patients with Cerebrovascular Events on High-Spatial-Resolution MR Images[J].Radiology，2016，271（2）：534-542.

[7]? van Lammeren GW， den Ruijter HM， Vrijenhoek JEP，et al. Time-Dependent? Changes in Atherosclerotic Plaque Composition in Patients Undergoing Carotid Surgery[J].Circulation，2016，129（22）： 2269-2276.

[8]? Turan TN， LeMatty T， Martin R， et al.Characterization of intracranial atherosclerotic stenosis using high-resolution MRI study-rationale and design[J].Brain Behav，2015，5（12）：397.

[9]? Bang OY. Intracranial Atherosclerosis：Current Understanding and Perspectives[J].Journal of Stroke，2016，16（1）： 27.

[10]? Lei C，Wu B，Liu M，Chen Y.Risk factors and clinical outcomes associated with intracranial and extracranial athero sclerotic stenosis acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（5）：1112-1117.

（收稿日期：2019-02-17）