焦天樞,韓玉會(huì),王擁軍

(1.鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050)

短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)是臨床中常見的缺血性腦血管疾病，由頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生短暫性的供血不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性、短暫性及可逆性的神經(jīng)功能障礙，屬于完全性腦卒中的特級(jí)警報(bào)[1]。1年內(nèi)發(fā)生完全性腦卒中的危險(xiǎn)性為12%～15%，5年內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)性可達(dá)30%～35%[2]。引起TIA的主要危險(xiǎn)因素為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因此探索治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的新技術(shù)、新方法，對(duì)TIA的診治及預(yù)測(cè)TIA的預(yù)后能起到積極作用，對(duì)降低腦血管病的發(fā)病率和死亡率具有重要的意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療主要以他汀類藥物為主，但長(zhǎng)期服用他汀類藥物會(huì)產(chǎn)生機(jī)體功能紊亂、便秘、肝功損害、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)[3]。近年來，中醫(yī)辨證施治療法廣泛地應(yīng)用于TIA的治療中，臨床研究歷史悠久，治療經(jīng)驗(yàn)豐富。我科采用中醫(yī)辨證施治療法聯(lián)合西藥治療TIA伴頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者55例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年8月—2017年12月期間在我院接受治療的110例TIA患者為觀察對(duì)象，將患者按就診先后順序，采用隨機(jī)平均的原則分為研究組和對(duì)照組。研究組55例，男28例，女27例；年齡41～78(54.61±7.28)歲；病程2～12(5.17±1.61)年；其中單側(cè)頸動(dòng)脈病變39例，雙側(cè)頸動(dòng)脈病變16例；伴高血壓42例，高脂血癥46例，冠心病12例，糖尿病8例；中醫(yī)辨證分型：肝陽(yáng)上亢型16例，氣虛血瘀型14例，風(fēng)痰阻絡(luò)型12例，肝腎陰虧型13例。對(duì)照組55例，男26例，女29例；年齡42～77(54.18±6.98)歲；病程2.5～11.8(5.28±1.27)年；其中單側(cè)頸動(dòng)脈病變37例，雙側(cè)頸動(dòng)脈病變18例；伴高血壓病40例，高脂血癥43例，冠心病10例，糖尿病9例；中醫(yī)辨證分型：肝陽(yáng)上亢型14例，氣虛血瘀型15例，風(fēng)痰阻絡(luò)型14例，肝腎陰虧型12例。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥、中醫(yī)辨證分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合短暫性腦缺血發(fā)作的中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)符合短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)[5]對(duì)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；4)年齡40～80歲；5)所有患者或家屬已簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)既往有腦卒中病史，因腦外傷、腦寄生蟲病及腫瘤引起腦栓塞者；2)對(duì)他汀類藥物過敏者；3)合并腦出血、肝腎衰竭、造血系統(tǒng)、重要臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾??；4)妊娠期或哺乳期婦女；5)合并精神疾病的患者。

1.4 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括常規(guī)藥物、飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法，并依據(jù)不同并發(fā)癥給予常規(guī)降壓、降脂、擴(kuò)血管、降糖等治療。

對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予口服100 mg阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)和10 mg阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127)。每日1次，飯后1 h口服,連續(xù)治療6個(gè)月。

研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型給予中藥湯劑口服。

肝陽(yáng)上亢型：以天麻鉤藤飲加減。組方:天麻15 g，鉤藤15 g，黃芩20 g，白芍20 g，夜交藤10 g，石決明20 g，何首烏15 g，女貞子15 g，菊花12 g，麥冬15 g，生龍骨30 g，牡蠣15 g，懷牛膝15 g，炙甘草10 g。

氣虛血瘀型：以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。組方:黃芪40 g，人參20 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸 12 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，遠(yuǎn)志15 g，地黃15 g，赤芍10 g，雞血藤20 g，水蛭6 g,炙甘草10 g。

風(fēng)痰阻絡(luò)型：以半夏白術(shù)天麻湯加減。組方:法半夏15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，天麻15 g，郁金10 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，川芎15 g，赤芍15 g，竹茹10 g，僵蠶10 g，炙甘草10 g。

肝腎陰虧型：以地黃杞菊湯加減。組方:甘菊花10 g，枸杞20 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，懷牛膝15 g，澤瀉10 g，山藥15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，白芍30 g,龜板30 g,炙甘草10 g。

水煎取汁400 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。每個(gè)患者根據(jù)情況適當(dāng)化裁，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 觀察方法和檢測(cè)指標(biāo)

治療前及治療6個(gè)月后分別對(duì)兩組進(jìn)行彩超檢查、 血脂、血液流變學(xué)檢查,記錄腦血管病發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)指標(biāo):采用頸動(dòng)脈超聲測(cè)量患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(Intima media thickness,IMT)、頸動(dòng)脈斑塊的面積、頸動(dòng)脈管腔直徑(CCAD)。治療前后均采用我院現(xiàn)有的HPImagePoint彩色多譜勒超聲儀(探頭頻率范圍4～10 MHz)，檢查部位包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈。每項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值。1.0 mm≤局部IMT≤1.2 mm，則為動(dòng)脈壁增厚；局部IMT>1.2 mm，分叉處IMT≥1.3 mm，且增厚的內(nèi)膜向血管腔內(nèi)突出，則確定為斑塊形成。

斑塊測(cè)量方法：分別測(cè)量每個(gè)斑塊的3條直徑，選擇數(shù)值最大的2條徑線作長(zhǎng)和寬并相乘計(jì)算斑塊面積[6],如存在數(shù)塊斑塊的患者，則取其最大者為觀察指標(biāo)。

2)血脂檢查:取患者清晨空腹12 h靜脈血5 mL，檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)水平。

3)血液流變學(xué)檢查:取患者清晨空腹12 h靜脈血5 mL，檢測(cè)全血低切(3 s)黏度、高切(200 s)黏度、血漿黏度、血小板聚焦率和纖維蛋白原水平。

4)統(tǒng)計(jì)兩組腦血管病發(fā)生率：調(diào)查兩組患者發(fā)生缺血性腦血管病 (TIA、急性腦梗死)的情況，計(jì)算兩組腦血管病的發(fā)生率。

5)觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組CCAD、IMT、斑塊面積比較

兩組治療前CCAD、IMT、斑塊面積比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。連續(xù)治療6個(gè)月后，兩組CCAD較治療前增加、IMT和斑塊面積較治療前明顯下降(P<0.05)，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表1。

表1 治療前后兩組CCAD、IMT、斑塊面積比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組患者血脂水平比較

兩組治療前TC、TG、LDL-C和HDL-C比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組治療后TC、TG和LDL-C指標(biāo)較治療前明顯下降，研究組治療后HDL-C明顯上升(P<0.05)，對(duì)照組治療后HDL-C無明顯變化(P>0.05)。研究組治療后TC、TG和LDL-C明顯低于對(duì)照組，HDL-C明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表2。

表2 治療前后兩組血脂水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05。

2.3 兩組患者血流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后，血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)；研究組患者血流變指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表3。

表3 治療前后兩組血流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05。

2.4 兩組腦血管病發(fā)生率的比較

治療后研究組再次出現(xiàn)TIA 2例，急性腦梗死2例，腦血管病發(fā)生率為7.27%；對(duì)照組再次出現(xiàn)TIA 8例,急性腦梗死5例，腦血管病發(fā)生率為23.64%，兩組對(duì)比，研究組腦血管病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)情況比較

兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。僅對(duì)照組出現(xiàn)6例胃腸道反應(yīng)、2例牙齦出血，2例短暫性谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，對(duì)癥處理后消失。

3 討論

TIA是臨床上較為常見的一種腦血管疾病，在老年人中較為多見，男性患者居多。TIA最大的特點(diǎn)是發(fā)病突然，發(fā)作前毫無先兆，發(fā)作時(shí)間短，一般不超過1 h，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，若患者未得到及時(shí)有效的治療，極易發(fā)展成腦梗死，導(dǎo)致殘疾，甚或危及生命安全。TIA被公認(rèn)為是缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致 TIA最常見的病因，頸動(dòng)脈粥樣硬化后容易形成斑塊，斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致腦血病高發(fā)的重要因素，斑塊脫落形成微栓子阻塞顱內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)斑塊會(huì)引起頸動(dòng)脈和腦部動(dòng)脈狹窄，造成狹窄遠(yuǎn)端腦血流低灌注狀態(tài)[7]。調(diào)查研究表明,頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)及狹窄程度與 TIA及腦卒中發(fā)生率呈正相關(guān)，50%頸動(dòng)脈狹窄可增加4%的TIA和腦卒中危險(xiǎn)，85%的頸動(dòng)脈狹窄在6個(gè)月后增加至35%，1年后則達(dá)46%[8]。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)緩慢而復(fù)雜的病理過程，與脂質(zhì)代謝異常、血小板聚集黏附力增大、微循環(huán)障礙、局部血栓形成等多種因素相關(guān)。TC、TG、LDL-C及HDL-C血脂水平的異常會(huì)導(dǎo)致血管的內(nèi)皮功能受損，血管壁通透性升高，血漿脂蛋白進(jìn)入頸動(dòng)脈內(nèi)膜，使內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊的形成[9]，另一方面，當(dāng)患者血液黏度升高，會(huì)減慢血液流動(dòng)和微循環(huán)，使纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常，血小板大量聚集，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，造成血管栓塞，形成血栓，從而引發(fā)缺血性腦血管疾病[10]。脂質(zhì)代謝異常與血流變學(xué)指標(biāo)異常存在相互促進(jìn)作用，因此降低血脂、降低血黏度及改善血液的高凝狀態(tài)是治療TIA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

TIA屬于中醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)先兆”“微風(fēng)”“小中”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《備急千金要方》等著作中對(duì)其發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、治則治法等均有論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為TIA和肝腎陰液不足，虛陽(yáng)上擾清竅，或是氣虛血行不暢，瘀血阻塞以及痰濁中阻有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎陰虛、氣血失調(diào)，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、瘀、痰。我科根據(jù)上述病機(jī)采用辨證分型針對(duì)患者的發(fā)病原因、臨床癥狀、病情的輕重急緩對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的治療，對(duì)肝陽(yáng)上亢型患者治宜活血化瘀、平肝潛陽(yáng)，方以天麻鉤藤飲加減；對(duì)氣虛血瘀型患者治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)，方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；對(duì)風(fēng)痰阻絡(luò)型患者治宜熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，方以半夏白術(shù)天麻湯加減；對(duì)肝腎陰虧型患者以地黃杞菊湯加減,其是由六味地黃湯加菊花、枸杞演化而成，重在滋陰補(bǔ)腎、平肝潛陽(yáng)[11]。針對(duì)患者的主證同時(shí)兼顧次證，切實(shí)考慮患者的個(gè)體化差異，根據(jù)患者的中醫(yī)分型對(duì)所用的中藥進(jìn)行靈活加減，標(biāo)本兼顧，可實(shí)現(xiàn)消瘀而不傷正的目的，為西藥的治療打下基礎(chǔ)。有臨床研究表明,阿托伐他汀可降低頸動(dòng)脈硬化患者血清TC、TG和LDL-C水平，增加LDL-C的分解代謝，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，縮小或穩(wěn)定斑塊[12]。阿司匹林具有抑制血小板聚集、改善血液流動(dòng)性和微循環(huán)、減少血栓素A2的生成和減少血栓形成等作用[13]。阿托伐他汀和阿司匹林治療TIA受到臨床認(rèn)可，但其副作用會(huì)使患者治療依從性下降。本次研究結(jié)果顯示,研究組在阿托伐他汀和阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加中藥內(nèi)服，兩者聯(lián)合作用，協(xié)同對(duì)TIA患者進(jìn)行治療，可使頸動(dòng)脈斑塊面積明顯減小、IMT變薄、血管內(nèi)徑增加，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)，研究組可明顯降低TC、TG、LDL-C、血流變學(xué)水平，提高HDL-C水平，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組腦血管疾病發(fā)生率為7.27%,明顯低于對(duì)照組23.64%(P<0.05) ,而且無任何毒副作用。

綜上所述，中醫(yī)辨證施治療法聯(lián)合西藥對(duì) TIA伴頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行治療，可以充分發(fā)揮中藥全面調(diào)理臟腑機(jī)能和拮抗西藥副作用的優(yōu)勢(shì)，通過降低血脂、降低血液黏度,改善血液流變學(xué)和促進(jìn)血液循環(huán)，從而有效消融和穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊，降低腦血管疾病事件的發(fā)生率，且安全可靠，易被患者接受。