廖效竹 陳彤 陳海 王雪春 羅國(guó)鴻

(遵義市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

心血管并發(fā)癥是維持性血液透析(MHD)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因，研究報(bào)道，MHD患者心血管并發(fā)癥患病率高達(dá)86%，心血管相關(guān)死亡率也很高，約占總死亡人數(shù)的50%，是正常人群的20倍〔1，2〕?；A(chǔ)心臟疾病、毒素堆積、代謝紊亂及透析相關(guān)損傷等因素進(jìn)一步加重MHD患者心臟負(fù)荷、導(dǎo)致心功能嚴(yán)重受損，降低患者生存質(zhì)量并加速死亡〔3〕。大量研究證實(shí)氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)與MHD患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯相關(guān)，抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可改善MHD患者心功能〔4～6〕。鳶尾素是近年來新發(fā)現(xiàn)的蛋白分子，具有多種生物學(xué)效應(yīng)〔7〕。鳶尾素主要與代謝性疾病有關(guān)，能顯著降低機(jī)體炎癥水平和氧化應(yīng)激損傷。研究表明，終末期腎臟病MHD患者透析后血漿鳶尾素水平下降，但增加血漿鳶尾素能否改善MHD患者心功能未有報(bào)道〔8〕。腎康注射液是中成藥制劑，主要成分包括丹參、黃芪等，具有強(qiáng)大的抗炎抗氧化作用，臨床上主要作為慢性腎衰竭患者的輔助用藥，但對(duì)MHD患者心功能的作用及機(jī)制尚不明確〔9〕。本研究擬探討腎康注射液對(duì)MHD患者心功能的作用及對(duì)血漿鳶尾素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2016年3月至2018年3月遵義市第一人民醫(yī)院血液透析室治療的120例MHD患者，男74例，女46例。原發(fā)疾?。喊ㄔl(fā)性腎小球疾病38例，高血壓腎損害25例，糖尿病腎病44例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎6例，紫癜性腎炎3例及不明原因的急性腎衰竭1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況穩(wěn)定：透析期間未見血壓過高或過低，未見大量蛋白尿；②透析齡≥6個(gè)月，每周透析2～3次，每次透析4 h；③心功能受損：心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，血清腦鈉肽(BNP)水平≥300 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染；②原發(fā)性或繼發(fā)性心臟??；③合并惡性消耗性疾病或惡性腫瘤；④對(duì)藥物不耐受等。納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 120例MHD患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組各60例，行常規(guī)MHD并使用支持對(duì)癥治療藥物，每次透析4 h，每周3次。MHD透析采用費(fèi)森FX80高通量透析器實(shí)施碳酸鹽透析，血流量180～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，低分子肝素抗凝。治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腎康注射液(西安世紀(jì)盛康藥業(yè)，規(guī)格20 ml/支)方案，腎康注射液80 ml加入250 ml 5%葡萄糖液中混合，于透析結(jié)束時(shí)靜脈滴注，速度為2.5～3.5 ml/min，每天1次，連續(xù)治療4 w后停藥2 w，持續(xù)4個(gè)療程，共計(jì)6個(gè)月〔9〕。分別于治療前及治療6個(gè)月后抽取清晨空腹靜脈血，查腎功能、血鈣磷和腦鈉肽(BNP)等指標(biāo)，并檢測(cè)血液中C反應(yīng)蛋白(CRP)、鳶尾素水平和氧化應(yīng)激等指標(biāo)；同時(shí)行心電圖和心臟超聲進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 開始腎康注射液治療前，兩組年齡、透析齡、血鈣、血磷、血肌酐(Scr)、CRP、氧化應(yīng)激指標(biāo)、BNP、血漿Irisin、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、血清總抗氧化能力(T-AOC)水平及QT離散度(QTd)差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 腎康注射液治療前后癥狀改善情況比較 與對(duì)照組相比，治療組透析期間胸悶氣短、乏力及透析后水腫人數(shù)明顯減少(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前基本資料比較

表2 腎康注射液治療前后癥狀改善情況比較〔n(%),n=60)〕

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.3 腎康注射液對(duì)MHD患者心功能的影響 治療后治療組BNP水平和QTd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后心功能的對(duì)比

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；下表同

2.4 腎康注射液治療對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激水平的影響 治療組CRP、MDA顯著降于對(duì)照組(P<0.05)，SOD、GSH-Px、T-AOC顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療后兩組微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激水平及鳶尾素水平對(duì)比

2.5 腎康注射液治療對(duì)MHD患者血漿鳶尾素水平的影響 腎康注射液治療增加MHD患者血漿鳶尾素水平，并且治療組血漿鳶尾素水平與SOD(r=0.582)、GSH-Px(r=0.413)、T-AOC(r=0.519)、LVEF(r=0.483)呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與CRP(r=-0.574)、MDA(r=-0.376)、BNP(r=-0.621)、QTd(r=-0.372)呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

透析患者在接受MHD前常已有心臟受累的各種高危因素，MHD進(jìn)一步加重心血管系統(tǒng)損傷。研究顯示，尿毒癥患者體內(nèi)增加的甲狀旁腺素和β2微球蛋白可抑制心肌收縮力，但是MHD對(duì)甲狀旁腺素、β2微球蛋白及其他未知的尿毒癥毒素清除能力較差，這些毒素一方面直接抑制心肌收縮，另一方面還可引起繼發(fā)性心肌淀粉樣變性〔10～12〕。此外，MHD患者透析過程中還丟失部分必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如肉毒堿。肉毒堿可以與長(zhǎng)鏈脂肪酸合成脂酰肉堿，促進(jìn)脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化為組織活動(dòng)提供能量，對(duì)心、腦、腎等組織的能量代謝至關(guān)重要。MHD患者丟失大量肉毒堿，造成心肌細(xì)胞脂肪酸氧化障礙，心肌能量產(chǎn)生不足，收縮受阻；另一方面堆積的脂肪酸還會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，甚至造成心肌細(xì)胞壞死凋亡，加重心臟收縮功能障礙〔13〕。動(dòng)靜脈瘺是MHD的基礎(chǔ)，盡管研究表明，MHD過程中動(dòng)靜脈瘺高血流量導(dǎo)致的心功能受損較為少見，但是有些瘺血流量過大是引起心功能受損的重要原因，減少血流量可以改善心衰癥狀〔14〕。這些因素相互影響、共同作用，引起MHD患者心功能受損。

MHD透析過程代謝紊亂、透析膜的生物不相容性和抗氧化物質(zhì)的大量丟失等因素加重MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激水平〔15〕。目前認(rèn)為，MHD患者體內(nèi)存在的營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征是影響MHD患者心血管并發(fā)癥的重要原因，其中微炎癥狀態(tài)起主要作用〔16，17〕。微炎癥狀態(tài)一方面直接破壞心臟結(jié)構(gòu)和功能；另一方面，還可以與氧化應(yīng)激相互作用，進(jìn)一步加重心臟損傷。CRP是反映微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，且與MHD患者預(yù)后及心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)〔18〕。Yeun等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)CRP>11.5 mg/L的MHD患者中80%常在透析的28個(gè)月之內(nèi)死亡，而改善微炎癥狀態(tài)則顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生及MHD患者的死亡。氧化應(yīng)激反應(yīng)也是MHD患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的重要機(jī)制，一方面，透析過程中微炎癥狀態(tài)激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生大量活性氧；另一方面，透析濾過治療中對(duì)流和彌散可造成體內(nèi)損失大量的維生素C；此外，MHD還可以使紅細(xì)胞谷胱甘肽和血漿抗氧化能力降低〔4〕。這些因素促進(jìn)體內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，可直接對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性損害。而且，增加的氧化應(yīng)激水平可擴(kuò)大病人微炎癥狀態(tài)，兩者共同作用，促進(jìn)心血管并發(fā)癥發(fā)生和加速M(fèi)HD患者死亡。

本研究發(fā)現(xiàn)腎康注射液還可以改善MHD患者心功能損害，可能與其降低體內(nèi)微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。鳶尾素是近來新發(fā)現(xiàn)的、主要由骨骼肌分泌的細(xì)胞因子，主要參與代謝綜合征的調(diào)節(jié)。Liu等〔20，21〕研究發(fā)現(xiàn)鳶尾素可改善肥胖誘導(dǎo)的脂質(zhì)代謝紊亂，此外，鳶尾素還可改善胰島素抵抗。近來研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎臟疾病病情加重、分級(jí)增加，其血漿鳶尾素水平逐漸降低。劉云濤等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎臟病患者血漿鳶尾素水平下降，并且其水平可以反映病情嚴(yán)重程度。本研究提示腎康注射液可能通過增加機(jī)體鳶尾素水平發(fā)揮抗炎、抗氧化作用，從而發(fā)揮保護(hù)MHD患者心功能的作用。