丁 毅，宋 彬，孫熙臨，王 浩，林繼先，羅運(yùn)賀，徐晶晶

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

最新研究報(bào)道[1]我國(guó)冠心病死亡率為105.6/10萬(wàn)，較之前1990 年調(diào)查相比增加近1 倍，并有年輕化的趨勢(shì)。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療是降低冠心病死亡率的有效方法。 近年來(lái)隨著CT 設(shè)備發(fā)展，心臟冠狀動(dòng)脈血管成像（CCTA）已經(jīng)成為診斷冠心病的重要無(wú)創(chuàng)檢查方法[2]。 前瞻性CCTA 具有低輻射劑量、低對(duì)比劑量的優(yōu)勢(shì)， 目前已取代回顧性CCTA 成為主要成像方式。前瞻性CCTA 有2 個(gè)主要成像模式：序列掃描和大螺距掃描， 其各自有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。2017 CCTA 技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南[3]認(rèn)為低心率患者應(yīng)使用前瞻性心電門控序列模式， 可以嘗試大螺距螺旋掃描，并且輻射劑量會(huì)更低。本研究在第三代雙源CT 平臺(tái)上， 通過比較兩種前瞻性CCTA 掃描模式在低心率患者中的圖像質(zhì)量、可診斷比率、輻射劑量和對(duì)比劑量，探討使用大螺距螺旋掃描CCTA 的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者在CCTA 檢查前均簽署知情同意書。2018 年3—9 月臨床疑診為冠心病， 申請(qǐng)行CCTA檢查的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①心率≤60 次/分，心律平穩(wěn)；②無(wú)甲亢、無(wú)碘過敏樣反應(yīng)史；③無(wú)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、旁路移植術(shù)史；④無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律不齊；②拒絕簽署知情同意書。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，所有患者均有同一名高年資CT 技師完成檢查。 最終納入69 例患者，排除5 例 （3 例心律不齊，2 例拒絕簽署知情同意書）， 實(shí)際入組 64 例；A 組 30 例， 采用序列掃描模式，其中男 19 例，女 11 例；B 組 34 例，采用大螺距螺旋掃描模式，其中男22 例，女12 例。

1.2 檢查方法

所有檢查由西門子第三代雙源CT（Siemens Somatom Definition Force）完成，所有受檢者均未服用降心率藥物，取仰臥位，掃描范圍自隆突下方1 cm至膈下2 cm 水平。A 組掃描時(shí)相設(shè)在60%～70% RR 間期，B 組掃描開始時(shí)相設(shè)在65% R-R 間期，螺距為 3.2。 其他參數(shù)相同，采用 CARE kV 自動(dòng)調(diào)節(jié)管電壓， 管電流采用Care Dose 4D 進(jìn)行實(shí)時(shí)mAs調(diào)制。探測(cè)器準(zhǔn)直寬度 2×96×0.6 mm，轉(zhuǎn)速 250 ms/r，時(shí)間分辨率66 ms。

使用雙筒高壓注射器 （MEDRAD STELLANT）經(jīng)右肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑（碘普羅胺370 mgI/mL）及生理鹽水。掃描電壓值由自動(dòng)管電壓調(diào)節(jié)技術(shù)進(jìn)行智能選擇， 根據(jù)不同管電壓值選擇對(duì)應(yīng)的對(duì)比劑注射流速，即70 kV 的流速為3.5 mL/s，80 kV 的流速為 4.0 mL/s，管電壓每增加 10 kV 流速提升0.5 mL/s。 對(duì)比劑總量根據(jù)公式：對(duì)比劑總量=（7+掃描時(shí)間）×注射流率，精確計(jì)算。 注射對(duì)比劑后兩組均以相同流速注射0.9%的生理鹽水30 mL。 采用Bolus Tracking 智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)， 感興趣區(qū)（ROI）設(shè)定在升主動(dòng)脈，觸發(fā)掃描閾值60 HU。

采用高級(jí)迭代技術(shù)（ADMIRE，Siemens）進(jìn)行圖像重建，層厚 0.75 mm，間隔 0.5 mm，卷積核 Bv40，strength 值4。 將重建后圖像傳輸至Siemens 工作站（Syngo.via）進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR），最大密度法投影（MIP）和曲面重組（CPR）后處理。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究由2 名具有10 年以上CCTA 診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知曉圖像分組的情況下， 對(duì)冠狀動(dòng)脈大血管及各主要節(jié)段的圖像質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)分。

1.3.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

測(cè)量血管包括左冠狀動(dòng)脈開口層面的主動(dòng)脈根部（AO）、左主干（LMA）、左前降支（LAD）近段、左回旋支（LCX）近段、右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段及鄰近管壁的脂肪組織（AT）CT 值。計(jì)算圖像的信噪比（SNR）和對(duì)比噪聲比（CNR）[4]，具體為：SNRlumen=CTlumen/SDAT，CNRlumen=（CTlumen－CTAT）/SDAT。 主 動(dòng) 脈 ROI 面 積 為200 mm2，測(cè)量各冠狀動(dòng)脈節(jié)段時(shí)ROI 盡可能大，并且注意避開非鈣化及鈣化斑塊， 以保證CT 值測(cè)量的準(zhǔn)確性。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的18 分段標(biāo)準(zhǔn)[5]，缺失血管、閉塞血管及遠(yuǎn)末段不納入分析。 參考文獻(xiàn)[6]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈圖像評(píng)分，1 分： 圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，血管邊界清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影和階梯狀偽影；2 分：圖像質(zhì)量良好，管壁稍模糊，有輕度運(yùn)動(dòng)偽影，無(wú)階梯狀偽影；3 分：圖像質(zhì)量一般，管壁明顯模糊，有中度運(yùn)動(dòng)偽影，部分血管有階梯狀偽影，但錯(cuò)層直徑范圍＜25%；4 分：圖像質(zhì)量差，血管顯示不清，血管有明顯的階梯狀偽影，錯(cuò)層直徑范圍＞25%。 評(píng)分為1、2、3分的為可評(píng)價(jià)血管及分段；4 分的為不可評(píng)價(jià)血管及分段[6]。

1.4 輻射劑量

記錄所有患者的容積CT 劑量指數(shù)（CTDI）和劑量長(zhǎng)度乘積（DLP），并計(jì)算有效輻射劑量（ED）[7]，ED=K×DLP，K 值為常數(shù)，取 0.014 mSv·mGy－1.cm－1[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、心率、心率變化率及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

2.2 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

兩組間目標(biāo)血管強(qiáng)化CT 值、SNR 和CNR 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表1 兩組患者行冠狀動(dòng)脈CTA 的一般資料比較

表2 兩組患者行冠狀動(dòng)脈CTA 各血管的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

圖1 女，61 歲，BMI 24.65 kg/m2，平均心率52 次/分。 在自由呼吸狀態(tài)下采用大螺距螺旋掃描，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，血管邊界清晰。 DLP 36.7 mGy·cm，ED 為 0.51 mSv。 圖 1a：ECG 圖；圖 1b：VR 圖像；圖 1c：RCA CPR 圖像；圖 1d：LAD CPR 圖像；圖 1e：LCX CPR 圖像；圖 1f：輻射劑量圖。Figure 1. Female, 61 years old, with a BMI of 24.65 kg/m2 and an average heart rate of 52 beats/min. The large pitch helical scan is used under free breathing, the image quality is good and the blood vessel boundary is clear. DLP 36.7 mGy·cm,and effective radiation dose 0.51 mSv.

2.3 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分

分別以患者、血管和分段不同層次進(jìn)行比較（表3）?；颊邔哟蔚膬山M可診斷比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但平均得分及1 分的比率兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組的平均得分 （1.03±0.17） 低于 A 組 （1.27±0.58）（P=0.039），1 分的比率 B 組（97.1%）高于 A 組（80%）（P=0.044）；血管和分段層次的可診斷比率（B組 100%，A 組 91.7%；B 組 100%，A 組 97.6%）和平均得分 （B 組 1.07±0.25，A 組 1.43±0.95；B 組 1.02±0.143，A 組 1.13±0.545） 差別具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），1 分和 3、4 分的比率兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1 分血管層次 B 組 （93.4%） 高于 A 組（80.8%）（P=0.002），分段層次 B 組（97.9%）高于 A組 （94.3%）（P=0.005），3、4 分的頻數(shù)合計(jì) A 組 （n=19）明顯高于 B 組（n=0）。 兩組冠狀動(dòng)脈大分支的主觀圖像評(píng)分見圖3。

圖2 女，68 歲，BMI 24.03 kg/m2，平均心率48 次/分。 嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練后采用前瞻性心電門控序列掃描圖像出現(xiàn)階梯狀偽影，LAD 和 LCX 中斷不能診斷；圖 2f 箭頭所示胸骨不連續(xù)，提示呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。 圖 2a：ECG 圖；圖 2b：VR 圖像；圖 2c：RCA CPR 圖像；圖 2d：LAD CPR 圖像；圖 2e：LCX CPR 圖像；圖 2f：胸部側(cè)位圖。Figure 2. Female, 68 years old, BMI 24.03 kg/m2, mean heart rate 48 beats/min. After rigorous breathing training, a stepwise artifact was observed using a prospective ECG-gated sequence scan image, and LAD and LCX interruptions could not be diagnosed. Analysis reasons: patients with low heart rate are not easy to hold their breath, causing respiratory motion artifacts,such as the sternum discontinuity shown by the arrow (Figure 2f). Figure 2a: ECG map. Figure 2b: VR image. Figure 2c: RCA CPR image. Figure 2d: LAD CPR image. Figure 2e: LCX CPR image. Figure 2f: chest side bitmap.

表3 患者、血管、分段三個(gè)層次冠脈CTA 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分

患者、 血管和分段不同層次主觀評(píng)分觀察者間一致性較好。 患者層次主觀評(píng)分值兩個(gè)觀察者間的ICC 為 0.86 （95%CI，0.77～0.91）， 血管層次為 0.85（95%CI，0.80～0.88），分段層次為 0.83（95%CI，0.81～0.85）。Bland-Altman 圖顯示兩個(gè)觀察者之間患者層次的平均差異為-0.02×10-3mm2/s （LOA，-0.16 ～0.12）， 血管層次為-0.10×10-3mm2/s （LOA，-0.82～0.62）， 分段層次為-0.03×10-3mm2/s （LOA，-0.48～0.41）（圖 4）。

圖3 兩組冠狀動(dòng)脈大分支圖像質(zhì)量主觀評(píng)分的平均值。Figure 3. Subjective ratings of CCTA image quality on coronary artery basis.

2.4 輻射劑量和對(duì)比劑量

A 組平均 ED 和對(duì)比劑量分別為（1.66±0.91）mSv、（37.76±4.34） mL，B 組平均 ED 和對(duì)比劑量分別為（0.62±0.19） mSv、（50.90±9.51） mL，B 組較 A 組 ED降低62.65%，對(duì)比劑量降低25.82%（表4）。

表4 兩組患者行冠狀動(dòng)脈CTA 檢查的輻射劑量和對(duì)比劑量比較

圖4 Bland-Altma 圖示患者、血管和分段層次主觀評(píng)分值觀察者間一致性。 圖4a：患者層次主觀評(píng)分值觀察者間一致性結(jié)果；圖4b：血管層次主觀評(píng)分值觀察者間一致性結(jié)果；圖4c：分段層次主觀評(píng)分值觀察者間一致性結(jié)果。 實(shí)線表示平均差異，虛線表示95%的一致性范圍。Figure 4. Bland-Altma plots shows subjective score values for patients, blood vessels, and segmentation levels, as well as measurements of inter-observer compliance. Figure 4a shows the results of patient-level subjective scores between two observers, Figure 4b shows the results of subjective scores for vascular levels between two observers. Figure 4c shows the scores between two observers. The result of the subjective score of the segment level. The solid line indicates mean difference and the dash line indicates 95% limits of agreement.

3 討論

對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA，前瞻性心電門控序列掃描已成為低心率患者的首選掃描模式[3]，具有輻射劑量低、適用心率范圍寬等特點(diǎn)。前瞻性心電門控序列掃描采用“步進(jìn)-點(diǎn)射”結(jié)合心電圖觸發(fā)技術(shù)，X 射線管僅在心動(dòng)周期的預(yù)定（R-R 間期）期間掃描，下一個(gè)心動(dòng)周期移床，再下一個(gè)心動(dòng)周期采集。 在心率<60 次/分時(shí)，采集窗口在舒張中期，而在較高的心率時(shí)，采集窗口在收縮末期。由于在心動(dòng)周期的剩余時(shí)間沒有獲取X 線數(shù)據(jù)， 因此與回顧性心電門控相比，輻射劑量顯著降低，較回顧性心電門控掃描模式降低74.4%[8]，但前瞻性心電門控序列掃描易受呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)的影響[9]。 本次研究有10 支節(jié)段的血管主觀評(píng)分是4 分，不滿足診斷要求，都是由于各類運(yùn)動(dòng)引起的嚴(yán)重階梯狀偽影導(dǎo)致血管不連續(xù)無(wú)法重建，其中5 例是因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)引起，另5 例是心臟運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致。 究其原因可能是在低心率中患者不易屏氣或心律變化較大所致。

大螺距螺旋掃描速度非常快， 對(duì)兒童和合作能力有限的患者（無(wú)法屏氣）具有潛在的益處，不易受屏氣或心律變化的影響[10]。它是雙源CT 獨(dú)有的成像技術(shù)，通過交錯(cuò)從兩個(gè)探測(cè)器系統(tǒng)獲得的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)螺距值為3.2 的無(wú)縫z 軸采樣。第二代雙源CT 已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大螺距冠脈CTA 的掃描，但第三代在硬件方面又做了進(jìn)一步改進(jìn)，床速達(dá)到737 mm/s，轉(zhuǎn)速提升至0.25 s/r， 可以在0.26 s 內(nèi)完成冠脈CTA 的掃描。Hagelstein 等[11]研究顯示采用大螺距螺旋掃描可以在自由呼吸期間進(jìn)行冠脈CTA 掃描。 另外，大螺距螺旋掃描不獲取多余的掃描數(shù)據(jù)， 只需要圖像重建的最少量數(shù)據(jù)， 是一種劑量高效的掃描模式[10]。Meyer 等[12]報(bào)道，大螺距螺旋掃描能夠以0.44 mSv的輻射劑量完成冠狀動(dòng)脈CTA 掃描。 因此，大螺距螺旋掃描具有掃描速度快、 無(wú)需屏氣和輻射劑量低的特點(diǎn)，但其要求心率低及節(jié)律穩(wěn)定（<5 次）。Gordic等[13]報(bào)道，使用第三代雙源CT 系統(tǒng)進(jìn)行的大螺距CTA 可以在平均心率達(dá)70 次/分的患者中獲得滿意的冠狀動(dòng)脈診斷圖像質(zhì)量。 Morsbach 等[14]認(rèn)為心率在73 次/分之內(nèi)也能提供符合診斷要求的圖像質(zhì)量。本研究大螺距螺旋掃描在自由呼吸狀態(tài)、心率≤60 次/分情況下， 獲得的冠狀動(dòng)脈圖像滿足診斷率優(yōu)于前瞻性心電門控序列掃描， 并且對(duì)比劑量和輻射劑量明顯降低。因此，大螺距螺旋掃描在低心率冠狀動(dòng)脈成像中具有可行性，滿足臨床診斷要求。

輻射劑量方面， 本研究大螺距掃描冠脈成像有明顯的降低，與 Morsbach 等[14]研究結(jié)果相符（0.6mSv）。主要基于兩方面的原因：①掃描方式，大螺距螺旋掃描速度快，可以在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成冠脈CTA 的掃描； ②第三代雙源CT 平臺(tái)，Vectron 球管提供11檔的管電壓選擇， 可以提供最優(yōu)化的管電壓。 Stellar Infinity 探測(cè)器配備3D 準(zhǔn)直濾線柵，提高準(zhǔn)直并有效降低散射線，降噪可達(dá)40%，Duan 等[15]研究顯示相同的圖像噪聲使用Stellar Infinity 探測(cè)器，輻射劑量可以降低50%。 ADMIRE 迭代重建是基于原始數(shù)據(jù)模型的高級(jí)迭代算法， 不僅有助于減少圖像偽影，還能明顯降低噪聲。

本研究選擇心率≤60 次/分， 大螺距螺旋掃描均在自由呼吸狀態(tài)下進(jìn)行， 采集窗口開始于舒張中期 （R-R 間期的65%）， 并在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成。 平均 ED（（0.62±0.19）mSv）和前瞻性序列（（1.66±0.91）mSv）比較降低了 62.65%，對(duì)比劑量（（37.76±4.34）mL）相比前瞻性序列（（50.90±9.51） mL）減少了 25.82%用量。 兩組 CT 值、SNR 和 CNR 沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 主觀圖像質(zhì)量評(píng)分顯示大螺距螺旋掃描要優(yōu)于前瞻性序列掃描。

我們的研究有一些不足。首先，研究人群是限定的（心率≤60 次/分），同時(shí)大螺距螺旋掃描僅適用于竇性心律，本研究排除了心率不齊患者。 其次，僅評(píng)估了冠脈CTA 的客觀及主觀圖像質(zhì)量， 沒有與DSA 進(jìn)一步比較診斷正確性。 最后，本研究的樣本量相對(duì)偏小。

綜上所述，在心率≤60 次/分的患者中，第三代雙源CT 采用大螺距螺旋掃描模式進(jìn)行冠脈CTA 檢查是可行的，相對(duì)于前瞻性心電門控序列掃描，可以提供較好的圖像質(zhì)量， 且較大幅度地降低輻射劑量及對(duì)比劑量。