李冬軍，李艷霞，胡月圓，張寶銀

（北京市平谷區(qū)金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101201）

0 引言

高血壓、2 型糖尿病屬慢性非傳染性疾病，起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病因復(fù)雜、難以治愈，是預(yù)后不佳且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大的疾病，也是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)進(jìn)行管理的慢性病。

低收入人群特別是患有高血壓、糖尿病的低收入人群，貧病交加，患者及其家庭對(duì)疾病的關(guān)注度重視程度、依從性下降，疾病加速向惡化方向發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此這類(lèi)人群是北京市各級(jí)政府、民政、衛(wèi)健委、社管中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界重點(diǎn)關(guān)注的人群。本中心位于北京遠(yuǎn)郊山區(qū)，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)低收入人群中患高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行重點(diǎn)健康管理。因此我們要探討針對(duì)此類(lèi)人群的管理方式，以提高患者對(duì)慢性病知識(shí)的了解，更好地控制血壓、血糖等指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

和金海湖鎮(zhèn)政府核實(shí)金海湖鎮(zhèn)低收入人群，并確定其中患高血壓48 人、2 型糖尿病8 人，共計(jì)53 人，其中男29 人，女24 人。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg,建議在4 周內(nèi)復(fù)查2 次，非同日3 次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可診斷[1]；2 型糖尿病患者糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 實(shí)驗(yàn)中2 h 血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[2]。

1.2 方法

（1）對(duì)入選的社區(qū)低收入人群中患高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行健康體檢[3]，記錄患者的病史、體征、血壓、血糖、并發(fā)癥等，并作出健康評(píng)估；并進(jìn)行慢性病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查。

（2）對(duì)社區(qū)低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者的醫(yī)療幫扶——健康管理：即主動(dòng)健康隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)的慢病隨訪，其方式包括門(mén)診隨訪、電話隨訪、入戶(hù)隨訪，其頻率為至少每月1 次隨訪、每季度1 次面對(duì)面隨訪，一年1次健康體檢評(píng)估；每次隨訪后預(yù)約下一次隨訪，如患者隨訪未到可加電話隨訪或入戶(hù)隨訪。如血壓血糖不達(dá)標(biāo)則要求2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪，2 次不達(dá)標(biāo)建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院后2 周內(nèi)仍要進(jìn)行主動(dòng)隨訪。其中對(duì)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行至少每月1 次免費(fèi)測(cè)血壓、2 型糖尿病患者進(jìn)行每月1 次免費(fèi)測(cè)空腹血糖。

（3）隨訪時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表和糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表[3]，記錄其血壓和血糖的數(shù)值、用藥等情況。

（4）對(duì)社區(qū)低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者管理滿(mǎn)1 年后，再次進(jìn)行健康體檢和慢性病知識(shí)的了解和依從性的問(wèn)卷調(diào)查，記錄患者的病史、體征、血壓、血糖、并發(fā)癥等，并與1 年前血壓、血糖達(dá)標(biāo)率進(jìn)行對(duì)比是否提高、并發(fā)癥是否未增加、患者對(duì)慢性病知識(shí)的了解是否提高。

（5）管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[3]：高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受可進(jìn)一步降至140/90 mmHg 以下，一般糖尿病或慢性腎臟疾病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mmHg 基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低；2 型糖尿病患者患者血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.0 mmol/L。

1.3 數(shù)據(jù)匯總、整理和分析

通過(guò)對(duì)社區(qū)低收入人群中高血壓、2 型糖尿病患者醫(yī)療衛(wèi)生幫扶——健康管理，對(duì)記錄的血壓、血糖等數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理和分析，對(duì)比入組時(shí)和管理1 年后，血壓、血糖達(dá)標(biāo)率是否提高、并發(fā)癥是否未增加、對(duì)慢性病知識(shí)的了解是否提高。

2 結(jié)果

受訪人群基線數(shù)據(jù)：高血壓48 人（90.57 %）、2型糖尿病8 人（15.09 %），共計(jì)53 人；性別：男性29人（54.72 %），女性24 人（45.28 %）；年齡：≥65歲42 人（79.25 %），＜ 65 歲人其中男性11 人（20.75 %）；并發(fā)癥：腦卒中15 人（28.30 %）、冠心病22人（41.51 %）、高脂血癥25 人（47.17 %）、高尿酸血癥14 人（26.42 %）、慢性腎病1 人（1.89 %）。

2.1 高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率分析

見(jiàn)表1。

表1 高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)情況

2.2 2 型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率分析

見(jiàn)表2。

表2 2 型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)情況

2.3 高血壓和2 型糖尿病患者并發(fā)癥分析

見(jiàn)表3。

表3 高血壓和2 型糖尿病患者并發(fā)癥分析

2.4 高血壓和2 型糖尿病知識(shí)知曉率分析

見(jiàn)表4。

表4 高血壓和2 型糖尿病知識(shí)知曉情況

3 討論

本次研究不除外區(qū)域、人群的局限性，但由結(jié)果仍然可以看出，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者醫(yī)療衛(wèi)生幫扶——健康管理即：主動(dòng)的慢病管理[4-6]。其方式包括門(mén)診隨訪、電話隨訪、入戶(hù)隨訪，其頻率為至少每月1次隨訪、每季度1 次面對(duì)面隨訪，一年1 次健康體檢評(píng)估；每次隨訪后預(yù)約下一次隨訪，如患者隨訪未到可加電話隨訪或入戶(hù)隨訪。血壓血糖不達(dá)標(biāo)則2周內(nèi)主動(dòng)隨訪，2 次不達(dá)標(biāo)則建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院后2 周內(nèi)仍要進(jìn)行主動(dòng)隨訪[7]。對(duì)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行至少每月1 次免費(fèi)測(cè)血壓、2 型糖尿病患者進(jìn)行每月1 次免費(fèi)測(cè)空腹血糖。其結(jié)果是顯而易見(jiàn)的：提高了低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者血壓、血糖的達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥未大幅增加、同時(shí)患者對(duì)慢性病知識(shí)的知曉率提高，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員的指導(dǎo)下掌握如何低鹽低糖低脂飲食、有氧運(yùn)動(dòng)技巧、參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)以及保持積極樂(lè)觀向上的心態(tài)[8,9]。

豐碩的成果離不開(kāi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的共同努力！我們團(tuán)結(jié)協(xié)作、做好患者的醫(yī)生朋友，為社區(qū)居民的健康保駕護(hù)航，使其盡快地脫離低收入人群，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[10]。