樊超，鄭集家，高子昭，田婧陽，王偉

食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科常見危急重癥，發(fā)病兇險、病死率高，是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化患者失代償期死亡的重要原因[1]。其中胃靜脈曲張破裂出血發(fā)病率低于食管靜脈，占45%～55%[2]，但病死率卻很高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃靜脈曲張破裂出血初次治療止血成功率已達(dá)90%，再次出血的發(fā)生率也已降至20%～30%[3-4]。目前，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療是胃靜脈曲張破裂出血最行之有效的治療方法之一[4-5]，其可通過栓堵、閉塞曲張靜脈從而達(dá)到止血目的。然而，對于胃底靜脈曲張破裂大出血合并昏迷的患者，由于氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣的使用，若行胃鏡操作，有發(fā)生脫機(jī)、窒息、誤吸和呼吸心跳驟停的風(fēng)險[6]。我科于近期診治1例肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血后并發(fā)呼吸衰竭(氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸)病例，在全身麻醉狀態(tài)下行急診內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療，現(xiàn)將病例報道如下。

1 病歷資料

患者，男性，31歲，主因發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性7年，黑便5 d，嘔血4次于2018年12月20日入院。

現(xiàn)病史：患者2011年體檢發(fā)現(xiàn)“大三陽”，間斷口服中藥治療，并口服抗病毒藥物(具體不詳)2年，后自行停藥。3年前因腹脹于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后診斷“乙肝肝硬化、脾大、腹水”，予以對癥治療，并給予抗病毒藥物(具體不詳)治療1年，后未再定期復(fù)查。2018年12月16日患者出現(xiàn)黑便，未予重視。2018年12月18日18:00間斷出現(xiàn)嘔血4次，量約800 mL，于我院急診科就診，查血常規(guī)WBC 19.83×109/L，L 9.9%，N 83.1%，PLT 167×109/L，HGB 93 g/L；肝功ALB 24.2 g/L，TBIL 24.47 μmol/L，BU 22.28 μmol/L；腎功BUN 10.43 mol/L，余各項大致正常；凝血系列PT 20.7 s，PTA 34.0%，INR 1.69，APTT 42.3 s，F(xiàn)ib 1.080 g/L；乙肝五項定量 HBsAg 16.50 IU/mL，HBeAb 67.40 Inh%，HBcAb 567.80 COI；HCV、HIV抗體陰性；梅毒抗體陰性。經(jīng)我科醫(yī)師會診后，以“乙肝肝硬化并上消化道出血”收住。患者自發(fā)病以來，精神差，未解大便，小便基本正常。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)高血壓、糖尿等遺傳柄史，否認(rèn)瘧疾、菌痢等傳染病史，無手術(shù)史。無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。流行病學(xué)史：否認(rèn)肝炎患者密切接觸史。體格檢查示陽性體征如下：肝掌陽性，貧血貌，瞼結(jié)膜及口唇蒼白，頸部及前胸部可見數(shù)枚蜘蛛痣，肝脾觸診不滿意。

診療計劃：囑患者嚴(yán)格臥床休息，報病危并簽署病危通知書，心電監(jiān)測，禁食水；盡快完善血尿糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、空腹血糖、AFP、PTA、乙肝五項定量、HBV-DNA定量、心電圖、腹部超聲等相關(guān)檢查；暫給予保肝等對癥支持治療；給予生長抑素持續(xù)靜滴降門脈壓止血，蘭索拉唑抑酸，哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g,2次/d抗感染，補(bǔ)液及支持對癥治療。

病程進(jìn)展：患者于2018年12月21日04:00再次吐血、血便，心率升至130次/min，血氧飽和度100%，血壓110/70 mmHg，呼吸15次/min；進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安，大喊大叫，惡心、干嘔癥狀明顯，心率升至167次/min，呼吸30次/min；05:00患者血壓測不出，心率156次/min，血氧飽和度59%；05:30血氧飽和度降至53%，告知家屬并簽署知情同意書后行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。搶救期間陸續(xù)行止血、鎮(zhèn)靜、升壓、脫水、糾正酸中毒、輸血、降心率等治療。09:00患者心率降至120次/min，呼吸19次/min，血壓90/50 mmHg，血氧飽和度100%，意識處于深昏迷狀態(tài)?；颊哂?2月21日、23日各排血便4次(量約400 mL)、1次(量約200 mL)，雖血色素較前有所升高，但仍不能排除有上消化道出血，需行胃鏡下治療，但鑒于患者有氣管插管，且間斷煩躁，胃鏡下治療風(fēng)險極大，隨時有氣管插管脫出，呼吸心跳驟停等可能。與家屬商議后聯(lián)系麻醉科行全麻下治療。

胃底靜脈曲張胃鏡下治療：患者為肝硬化發(fā)生消化道出血后并發(fā)呼吸衰竭(氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸)，在全身麻醉狀態(tài)下行急診內(nèi)鏡下止血：患者取左側(cè)臥位，進(jìn)入口腔即可見新鮮血性分泌物及氣管插管，順利進(jìn)入食管，可見少量新鮮血液，食管粘膜光滑，未見靜脈曲張、潰瘍及出血等。進(jìn)入胃腔即可見少量新鮮血液，進(jìn)入胃底，于大彎側(cè)可見巨大瘤型靜脈曲張(圖1A)，其頂部可見白色較大血栓頭，隨即使用一次性穿刺針穿刺血栓頭附近曲張靜脈，進(jìn)針后可見回血，“三明治夾心法”給予貝朗組織膠1.5 mL栓塞曲張靜脈，拔針后局部穿刺點無滲血，繼續(xù)分兩點分別穿刺此瘤型曲張靜脈(圖1B)，分別給予貝朗組織膠2 mL及1.5 mL栓塞曲張靜脈(圖1C)，拔針后穿刺點無滲血，使用一次性穿刺針觸之，質(zhì)硬(圖1D)。繼續(xù)追蹤此瘤型曲張靜脈來源支，分別于后壁及后壁近小彎側(cè)可見兩條蛇形分布曲張靜脈流入此瘤型曲張靜脈，分兩點分別穿刺此兩條曲張靜脈，分別給予康派特膠1 mL及0.5 mL栓塞治療。繼續(xù)翻轉(zhuǎn)鏡身，于小彎側(cè)可見曲張靜脈，迂曲呈瘤型，“三明治夾心法”給予貝朗膠0.5 mL栓塞治療。沖洗整個胃底，穿刺點無滲血，遂吸氣退鏡。

圖1胃鏡治療過程 A巨大瘤形靜脈曲張(有血栓)；B穿刺曲張靜脈并行第1次組織粘合劑注射；C第2次組織粘合劑注射；D注射完成后曲張靜脈張力減輕，質(zhì)地變硬

最終診斷：肝炎肝硬化乙型失代償期、上消化道大出血、失血性休克、重度貧血、肝性腦病、急性腎功能不全、重型呼吸衰竭、孤立胃靜脈曲張破裂出血。

隨訪：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，繼續(xù)糾正呼吸衰竭、腎功能不全及肝性腦病，待患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后行門靜脈系統(tǒng)成像。1月后復(fù)查胃鏡，觀察患者胃底曲張靜脈消退情況。之后每3月復(fù)查胃鏡，根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果適時進(jìn)一步行胃底曲張靜脈栓塞、TIPS、BRTO或外科手術(shù)治療。

2 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中胃靜脈曲張破裂出血發(fā)病率低于食管靜脈曲張破裂出血，但其出血量和死亡率卻高于后者[7,8]，成功搶救該類患者的關(guān)鍵問題是如何迅速有效地進(jìn)行止血[9]。內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療是一種安全可靠的治療方法[10]，臨床中主要應(yīng)用的組織粘合劑為α-氰基丙烯酸鹽，其主要原理是注入靜脈血管的組織粘合劑在與血液接觸后會立刻發(fā)生聚合反應(yīng)，瞬間生成固化物，從而有效地閉塞血管腔，達(dá)到止血目的。此外，注射組織粘合劑4周左右，栓塞的靜脈壁表面黏膜會變性壞死，從而使曲張靜脈萎縮、消失，達(dá)到根除曲張靜脈和預(yù)防出血的效果[11]。

對于食管胃底靜脈曲張破裂大出血合并呼吸衰竭的患者，其氣道保護(hù)能力嚴(yán)重下降，出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險增大[12]，由于胃鏡操作對喉部、食管、胃的刺激，易引起反射性嘔吐，提高了誤吸的風(fēng)險[13]。更重要的是，對于昏迷并伴有煩躁的患者，胃鏡操作所帶來的不適感會引起患者的擾動，增加了脫機(jī)的風(fēng)險，一旦脫機(jī)將會嚴(yán)重威脅患者的生命安全[14]。本例患者在入院第二日即出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，行呼吸機(jī)輔助通氣后血氧飽和度逐漸升高，但始終無恢復(fù)自主呼吸跡象，故一旦在胃鏡治療中出現(xiàn)脫機(jī)，將會出現(xiàn)呼吸心跳驟停。但鑒于患者病情，若不進(jìn)行胃鏡下的止血治療，發(fā)生再次出血的可能性極大，與家屬商議后聯(lián)系麻醉科行全麻下胃鏡治療，治療過程順利，對大彎側(cè)巨大瘤型曲張靜脈及其來源支采用組織粘合劑注射方法，徹底閉塞曲張靜脈。術(shù)后未再次出血出血，術(shù)后4周復(fù)診CT顯示曲張靜脈消失。

綜上所述，對于食管胃靜脈曲張破裂大出血合并呼吸衰竭的患者，可在全身麻醉狀態(tài)下行胃鏡下組織粘合劑注射治療，從而降低脫機(jī)和呼吸心跳驟停風(fēng)險。該治療方法不僅可以有效閉塞血管腔，達(dá)到瞬時止血目的，還能使栓塞靜脈壁表面黏膜變性壞死，達(dá)到根除曲張靜脈和預(yù)防出血的效果。