陳聞 范純鋼

【摘要】目的：探討頭頸部腫瘤放化療期間并肺部感染的臨床分析。方法：采用回顧性分析各項(xiàng)資料的形式。結(jié)果：頭頸部腫瘤放化療期間并肺部感染患者42例。結(jié)論：革蘭氏陰性菌是頭頸部腫瘤放療、化療過(guò)程中肺部感染的主要致病菌，耐藥率高，肺部感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。在放射治療和化療中，應(yīng)注意預(yù)防和治療放射性粘膜炎，避免食物的誤入氣道，防止白細(xì)胞數(shù)量的下降，注意營(yíng)養(yǎng)輔助治療。

【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤;化療;肺部感染

肺部感染是惡性腫瘤患者在住院期間較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在化療和放療中，惡性腫瘤患者常因白細(xì)胞的減少、粘膜屏障的破壞、免疫力的下降等因素而發(fā)生感染，甚至肺部感染。頭頸部局部晚期惡性腫瘤，如鼻咽癌、扁桃體癌和下咽癌，可采用化療或手術(shù)或術(shù)后化療治療，然而，由于鄰近上呼吸道，甚至部分上呼吸道，住院化療、放療聯(lián)合癌癥治療中繼發(fā)性粘膜炎的發(fā)生率較高，后續(xù)治療相關(guān)的粘膜感染發(fā)生率較高，如鼻咽癌和放射粘膜。炎癥和感染的發(fā)生率高達(dá)百分之五十三到百分之八十。有的患者甚至有肺部感染，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)住院的時(shí)間，甚至危及患者生命。關(guān)于這些病人的報(bào)道很少，在過(guò)去五年中，我們搜索了萬(wàn)方醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和中國(guó)知識(shí)網(wǎng)的相關(guān)報(bào)告，我們僅從護(hù)理的角度對(duì)下咽癌放療化療后并發(fā)肺部感染的患者進(jìn)行了臨床分析和護(hù)理。

為此，對(duì)42例放療或化療期間肺部感染患者進(jìn)行回顧性分析。對(duì)這些患者的病因、耐藥性、抗生素使用情況及治療效果進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

用回顧性分析各項(xiàng)資料的形式，對(duì)我院2014年2月～2017年1月在放療科間頭頸部腫瘤患者的病例逐個(gè)查閱，并記錄填寫(xiě)調(diào)查表，一共統(tǒng)計(jì)出42例頭頸部腫瘤放化療期間并肺部感染患者，男29例，女13例，年齡34～86歲，中位年齡62歲。其中其中鼻咽癌21例，下咽癌10例，喉癌9例，扁桃體癌2例，人院時(shí)KPS評(píng)分≥65分;臨床分期Ⅲ～Ⅳb期36例，Ⅳc期6例（2012 UICC臨床分期），血常規(guī)、心電圖、肝腎功能均為正常，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.2治療方法

臨床分期臨床分期Ⅲ～Ⅳb期36例患者均采用三維調(diào)強(qiáng)適形放射治療，，原發(fā)病灶劑量為68-72 Gy/32-34 F，轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)劑量為66-70 Gy/32-34 F，高危亞臨床區(qū)劑量為60 Gy/32-34 F，低危亞臨床區(qū)劑量為56 Gy/32-34 F。20例的患者因?yàn)楦啐g或KPS評(píng)分≤80分，僅單純的放療;;例患者全身化療，12例的患者行誘導(dǎo)化療，6例的患者行誘導(dǎo)化療加上鉑類(lèi)單藥或聯(lián)合同期的化療，4例患者僅行同期的放化療。

6例Ⅳc期患者中，有4例的患者姑息性減癥放療，原發(fā)病灶劑量60～66 Gy/30～33 F，剩余的劑量同前;這6例Ⅳc期患者中2例行全身化療，均為GP方案，2例化療3周期后并肺部感染，1例僅化療一周期后出現(xiàn)肺部的感染，1例未化療。猜疑肺部感染的患者有送痰培養(yǎng)，要求患者反復(fù)漱口三次后取痰標(biāo)本，≤2 h送檢，革蘭染色鏡檢，低倍鏡視野中≤10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，以及≥25個(gè)白細(xì)胞為合格痰標(biāo)本。

1.3細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)、鑒定和藥敏

根據(jù)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范，接種血板、巧克力平板和麥康凱平板。采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行了細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格遵守美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的最新規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院后48小時(shí)無(wú)或處于潛伏期的感染，至少有三種臨床癥狀或輔助檢查結(jié)果;發(fā)熱（體溫>38攝氏度）;呼吸道膿性分泌物;肺部異味和濕羅音;新滲出物的影像學(xué)表現(xiàn);肺部活動(dòng)性病變（胸部X光或胸部CT）。多藥耐藥是指同時(shí)對(duì)三種以上不同類(lèi)型的抗生素產(chǎn)生耐藥性。

2.結(jié)果

2.1肺部感染的發(fā)生率及出現(xiàn)的時(shí)間

頭頸部腫瘤放化療期間并肺部感染患者42例，其中31例行調(diào)強(qiáng)適行放療的患者，感染出現(xiàn)的時(shí)間為放療開(kāi)始后14～51d，中位時(shí)間34.8d。

2.2醫(yī)院感染病原體

對(duì)42例感染性病原菌進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，其中痰培養(yǎng)65例，血培養(yǎng)21例，真菌培養(yǎng)4例。分離病原菌54株，痰培養(yǎng)21株，血培養(yǎng)4株。其中大部分為革蘭氏陰性菌，共30株。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌分別為10和8。其余為革蘭氏陽(yáng)性菌，其中6株未分離真菌。

2.3藥敏結(jié)果

主要耐藥菌是青霉素類(lèi)、第一代和第二代頭孢菌素類(lèi)以及一些第三代頭孢菌素類(lèi)。其中氨芐西林、頭孢呋辛90%以上，頭孢唑啉75.08%，氨基糖苷和喹諾酮類(lèi)20%以下，哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)0-4。3%。5株革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率也很高，3株對(duì)各種抗生素耐藥。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

42例患者在采集病原標(biāo)本后均開(kāi)始體驗(yàn)性抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報(bào)告后，結(jié)合抗生素抗感染治療的藥敏調(diào)整，25例患者積極進(jìn)行抗感染治療，及時(shí)控制肺部感染，17例患者肺部感染嚴(yán)重影響放療進(jìn)程。

3.討論

本研究為回顧性分析。放射治療方案基本相同，但目前收集的病例不多，化療方案有著很多種。本研究細(xì)菌學(xué)部門(mén)的痰培養(yǎng)，非肺泡灌洗液，不能排除上呼吸道細(xì)菌污染，做這類(lèi)研究最好的方法是進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，這更具代表性。

綜上所述，綜上所述，處方審查是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的重要手段之一。通過(guò)對(duì)處方的回顧和合理用藥分析，仍存在一些問(wèn)題，如基本藥物利用率低、診斷不規(guī)范、用藥選擇不當(dāng)、用藥質(zhì)量低等。因此，藥師不僅要及時(shí)準(zhǔn)確地開(kāi)出門(mén)診處方。更重要的是，整理和反饋患者用藥的相關(guān)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題，不斷優(yōu)化，促進(jìn)合理用藥。