李虎明，韓志海，孟激光，劉振千，李泳群，張春陽

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病。我國擁有全球最大的吸煙人群，隨著人口老齡化趨勢及環(huán)境污染加重，肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。根據(jù)文獻報道，2015年我國肺癌的發(fā)病和死亡例數(shù)分別達733 300人和610 200人[1]。其中，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是最常見的肺癌類型，占全部病例的80%～85%。由于早期診斷不足、生物學(xué)行為惡劣，肺癌患者臨床診斷時多已為晚期，失去了外科手術(shù)機會[2]。且部分患者由于高齡、身體狀況較差、合并心腦血管等慢性疾病而無法耐受外科手術(shù)。氬氦靶向冷凍治療是新興的微創(chuàng)治療手段，常應(yīng)用于肝癌、肺癌、腎癌等實體腫瘤的治療[3-5]，有創(chuàng)傷小、痛苦少、精度高、消融徹底的特點。本研究對晚期NSCLC患者行經(jīng)皮穿刺氬氦靶向冷凍治療，比較單純氬氦靶向冷凍治療和聯(lián)合化療患者治療近期局部控制及生存情況，并對聯(lián)合化療患者采用Cox回歸模型對相關(guān)因素進行分析，尋找影響生存的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月—2015年12月中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受氬氦靶向冷凍治療的219例晚期NSCLC患者，根據(jù)治療情況分為2組，單純氬氦靶向冷凍組患者118例，患者因各種原因拒絕化療，并報倫理委員會通過，僅接受氬氦靶向冷凍治療；聯(lián)合化療組患者101例，行氬氦靶向冷凍并聯(lián)合一線化療方案化療。2組患者均對肺部原發(fā)病灶進行氬氦靶向冷凍治療。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者一般情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)確診為NSCLC患者；②腫瘤分期為ⅢB、Ⅳ期的晚期患者，不能行外科手術(shù)治療；或者患者全身情況較差，不能耐受外科手術(shù)者；③預(yù)期生存時間大于3個月；④肝腎功能、凝血功能無明顯異常；⑤心電圖、心功能分級大致正常；⑥患者同意行氬氦靶向冷凍治療并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況很差，預(yù)期生存時間短；②腫瘤位置不易穿刺，或易損傷重要血管者；③原發(fā)灶彌漫分布者；④有明顯肝腎功異常、嚴(yán)重出血傾向者；⑤心功能明顯異常，不能耐受治療者。

1.3 儀器設(shè)備 采用Cryo-Hit低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)(以色列GalilMedical公司)，有獨立控制器分別控制的5組集氣管，每組集氣管上可連接5個氬氦刀探針。采用超細1.47 mm尖頭氬氦刀探針。高壓常溫氬氣可在十余秒內(nèi)達到-165～-100 ℃。刀尖部裝有溫差電偶，可實時監(jiān)測冷凍溫度。CT機為Somatom螺旋CT機(德國Siemens公司)。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤位置，患者采用平臥位、側(cè)臥或仰臥位。利多卡因穿刺點行局部麻醉，依據(jù)術(shù)前CT定位片所提示的進針方向、角度、深度，將特制氬氦靶向冷凍穿刺針快速刺入腫瘤靶點，再經(jīng)CT掃描確認(rèn)穿刺針到達預(yù)定位置。沿穿刺針將所選型號的擴張管及導(dǎo)管鞘插入瘤體內(nèi)。退出穿刺針及擴張管，導(dǎo)管鞘原位保留。沿導(dǎo)管鞘將氬氦刀插入瘤體內(nèi)，固定氬氦刀，將鞘部分退出。啟動超低溫手術(shù)系統(tǒng)，重復(fù)冷凍2～3個循環(huán)，最后氦氣復(fù)溫至0 ℃以上，氬氦刀松動后即可拔刀。術(shù)畢常規(guī)行CT掃描，觀察冷凍效果、冰球大小及覆蓋腫瘤比例。術(shù)中用多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等。

患者術(shù)后平臥6 h，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等，觀察有無發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難。術(shù)后常規(guī)使用止血藥、抗生素等，預(yù)防血胸、氣胸等并發(fā)癥。

1.5 化療方案 一般術(shù)后3～5 d開始進行，鱗癌采用吉西他濱(1 000～1 250 mg/m2d1、d8)+順鉑(75 mg/m2)，即GP方案；腺癌及大細胞癌采用培美曲塞(500 mg/m2d1)+順鉑(75 mg/m2)，即AP方案[6]。化療過程中常規(guī)給予抗過敏及藥物止吐等對癥支持治療，對于Ⅲ度以上的粒細胞減少患者，給予重組人粒細胞集落刺激因子皮下注射升白細胞治療[7]。

1.6 療效評估及隨訪 患者術(shù)后即刻行CT掃描，測定冰球大小及冷凍冰球覆蓋率。術(shù)后3個月左右復(fù)查CT評估局部控制情況。按實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)評價療效[8]。完全緩解(complete response，CR)：腫瘤完全消退4周以上，無新病灶；部分緩解(partial response，PR)：腫瘤消退超過50%，無新病灶；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD):腫瘤面積減少不到50%或增大未超過25%；疾病進展(progressive disease，PD)：腫瘤增大超過25%或出現(xiàn)新病灶；總有效率即[(CR+PR)÷總例數(shù)]×100%。遠期療效觀察采用中位生存時間，患者死亡或失訪作為隨訪終點。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤冷凍冰球覆蓋情況 單純氬氦靶向冷凍組與聯(lián)合化療組患者冷凍冰球覆蓋率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；按照瘤體最大直徑分組，單純氬氦靶向冷凍組、聯(lián)合化療組其直徑<4 cm患者冰球覆蓋率高于直徑≥4 cm患者，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表2 2組患者腫瘤冷凍冰球覆蓋情況

注：與瘤體直徑≥4 cm患者比較，*P<0.01

2.2 患者治療3個月后局部控制情況 氬氦靶向冷凍治療3個月后復(fù)查CT，單純氬氦冷凍組CR 20例，PR 39例，有效控制59例(50.0%)，聯(lián)合化療組3個月后復(fù)查，CR 24例，PR 41例，有效控制65例(64.4%)，2組間差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.567，P<0.05，表3)。

表3 患者治療3個月后局部控制情況[n(%)]

2.3 患者遠期生存情況 患者氬氦靶向冷凍治療后隨訪時間為3～60個月。單純氬氦靶向冷凍組與聯(lián)合化療組中位生存時間分別為(15.00±1.48)個月和(20.00±2.21)個月，2組之間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.092，P<0.05)，聯(lián)合化療組患者的生存時間長于單純氬氦靶向冷凍組患者。生存曲線見圖1。

圖1 單純氬氦冷凍和聯(lián)合化療組治療晚期NSCLC患者生存曲線

2.4 聯(lián)合化療組患者遠期生存多因素Cox分析 對101例聯(lián)合化療組患者行單因素分析，腫瘤大小、組織學(xué)類型、腫瘤位置、診斷分期及術(shù)后控制情況是預(yù)后的影響因素，采用Cox回歸模型進行多因素分析顯示腫瘤大小、診斷分期、術(shù)后局部控制情況是影響遠期生存率的獨立危險因素(Wald=4.865，Wald=8.175，Wald=5.489，P<0.05)。肺癌分期較早、瘤體較小及近期局部控制較好者相對預(yù)后較好。見表4。

表4 聯(lián)合化療組患者遠期生存多因素Cox分析

3 討論

肺癌是中國和世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的腫瘤，外科手術(shù)切除腫瘤被公認(rèn)為最有效、唯一可根治肺癌的方法，但由于早期診斷不足等原因，多數(shù)患者診斷時已為晚期；即便是早期肺癌患者，也有30%的患者因為合并癥、心肺功能不良、高齡等因素而無法手術(shù)治療[9]?；瘜W(xué)治療通常是晚期或無法手術(shù)患者的主要治療方法之一，但目前肺癌化療的效果幾乎達到平臺期，提升空間有限。氬氦靶向冷凍治療無需全身麻醉，恢復(fù)較快，患者耐受性好，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、消融徹底的特點，并且氬氦靶向冷凍治療時能對腫瘤靶區(qū)進行精確控制和監(jiān)控，減少術(shù)中腫瘤周圍正常組織的損傷。氬氦靶向冷凍的局部靶向消融、減輕腫瘤負荷作用在肝臟、肺、腎臟等實體腫瘤有廣泛應(yīng)用。

氬氦靶向冷凍的作用機制是多方面的:①氬氦冷凍治療可直接摧毀腫瘤細胞，治療通過冰晶形成、復(fù)溫解凍、反復(fù)凍融而直接引起細胞膜和細胞器等細胞結(jié)構(gòu)的破壞，引起細胞萎縮、破裂，從而導(dǎo)致腫瘤細胞死亡[10]。Hinshaw等[11]研究顯示，在豬肺的模型中-20 ℃是凝固壞死的溫度線，低于-20 ℃時細胞會發(fā)生凝固性壞死，并在周邊形成直徑為(2.4±0.2) cm的消融區(qū)。②間接損害腫瘤細胞，氬氦靶向冷凍可以損傷血管壁內(nèi)皮細胞，造成血管通透性改變，甚至形成微小血管血栓，引起局部組織缺血而引起細胞的死亡[12]。③抗腫瘤免疫作用，有學(xué)者報道，在氬氦靶向冷凍治療時，腫瘤細胞可損傷破裂，從而使腫瘤組織相關(guān)抗原暴露，刺激機體產(chǎn)生特異的抗腫瘤免疫反應(yīng)，達到治療惡性腫瘤的目的[13]。但氬氦靶向冷凍治療誘發(fā)的抗腫瘤免疫作用有較多爭議，一些研究則報道冷凍手術(shù)后的免疫反應(yīng)無明顯增強[14]。本研究中，219例晚期NSCLC患者均行氬氦靶向冷凍治療，單純冷凍治療組與聯(lián)合化療組患者冰球覆蓋率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，按腫瘤最大直徑分類，直徑<4 cm患者冰球覆蓋(98.19±0.04)%，直徑≥4 cm患者冰球覆蓋率為(90.74±0.10)%，2組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明腫瘤直徑較小冰球覆蓋較大，冷凍更為徹底。

晚期NSCLC以化療為主的綜合療法，含鉑兩藥聯(lián)合化療是主要治療方案。有文獻報道多西他賽和順鉑方案(TP)能延長患者的生存期，使中晚期NSCLC患者的中位生存期延長1～3個月，1年生存率增加10%[15]。氬氦靶向冷凍治療是一種姑息性治療手段，其機制之一是通過損傷血管壁內(nèi)皮細胞，影響局部組織血供而引起腫瘤細胞凋亡。氬氦冷凍治療時局部的血管破壞是否會影響化療藥物作用？在本研究中，比較近期局部控制情況，術(shù)后3個月單純氬氦冷凍治療組有效控制患者59例(50.0%)，聯(lián)合化療組有效控制患者65例(64.4%)，2組間差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.567，P<0.05)；比較遠期預(yù)后，單純氬氦冷凍治療組中位生存時間為(15.00±1.48)個月，聯(lián)合化療組為(20.00±2.21)個月，2組之間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中聯(lián)合化療組患者在近期局部控制情況和遠期生存時間均優(yōu)于單純氬氦冷凍治療組，說明化療與氬氦冷凍治療有協(xié)同作用，氬氦冷凍治療聯(lián)合化療可提高腫瘤的局部控制情況，并能改善患者的遠期預(yù)后。Baust等[16]認(rèn)為冷凍區(qū)周邊為非致死溫度，冷凍治療后殘留大量腫瘤細胞，冷凍后腫瘤細胞對化療的敏感性增加，聯(lián)合化療可以促進細胞凋亡，殺傷未壞死的腫瘤細胞，從而改善患者局部控制情況，改善患者遠期預(yù)后。

對聯(lián)合化療組患者行單因素分析，腫瘤大小、組織學(xué)類型、腫瘤位置、診斷分期及術(shù)后控制情況是預(yù)后影響因素，采用Cox回歸模型進行多因素分析顯示腫瘤大小、診斷分期、術(shù)后局部控制情況是影響遠期生存率的獨立危險因素。肺癌分期較早、瘤體較小及近期局部控制較好者相對預(yù)后較好。腫瘤分期會影響患者生存時間，即分期較早的患者預(yù)后較好，這是比較好理解的。瘤體大小是另一個預(yù)后的影響因素。對于較小的腫瘤，一般單刀治療就可覆蓋全部腫塊,療效較好。腫瘤直徑較大時,都需要多刀組合冷凍，在多刀組合過程中，難以使冰球全部覆蓋瘤體，導(dǎo)致腫瘤殘留,從而影響手術(shù)效果及預(yù)后。有文獻報道，腫瘤直徑小于3 cm，患者預(yù)后較好[17]；Palussière等[18]的研究則表明，直徑小于2 cm是影響生存時間的獨立危險因素。治療后局部控制情況與生存時間有關(guān)，局部有效控制的患者預(yù)后較好，這與該部分患者局部腫瘤細胞增生、遠處轉(zhuǎn)移得到有效控制，腫瘤進展變慢有關(guān)。有文獻報道腫瘤位置對遠期療效有影響,上肺葉腫瘤因定位容易、活動度較小而療效較好。但本研究中，腫瘤的組織學(xué)類型與位置對生存無明顯影響，這與李泳群等[19]的研究報道相一致(P>0.05)。

綜上所述，氬氦靶向冷凍治療是晚期NSCLC患者的有效局部治療手段，氬氦靶向冷凍聯(lián)合化療可以改善患者局部控制情況及遠期預(yù)后。肺癌分期較早、瘤體較小及近期局部控制較好者相對預(yù)后較好。但本研究屬于單中心的回顧性研究，存在樣本量少的影響和一定程度的偏倚，因此需要進一步開展前瞻性、多中心的隨機對照研究。