李洋洋，石 路，楊 喆，楊 俊，張延猛，朱 崟

因胃腸動力紊亂導致的胃排空延遲征候群多見于腹部手術后，又稱功能性胃排空障礙，近年國外文獻趨向統(tǒng)一稱胃癱[1]。胃癱是腹部手術、特別是胃癌根治術和胰十二指腸切除術后常見的并發(fā)癥[2]。腹部術后胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，臨床處理非常棘手。及時準確診治腹部術后胃癱有重要臨床意義，可以避免盲目再手術，減輕患者痛苦。

胃電圖(electrogastrogram，EGG)是應用腹部體表電極記錄的胃肌電活動。EGG的優(yōu)點是其無創(chuàng)傷性，它反映了胃的不同區(qū)域肌電活動的總和，亦即所有胃平滑肌細胞肌電活動的整體變化。既往研究[3-4]已證明，體表EGG能反映體內的胃電變化。1999年中華醫(yī)學會全國胃電圖學術會議對EGG的臨床應用提出以下適應癥[5]：①功能性消化不良；②原因不明的惡心和嘔吐；③疑有胃動力紊亂；④觀察藥物或手術對胃肌電活動的影響。由此可見，腹部術后胃癱的EGG臨床研究沒有列入其中，且國內鮮有這方面報道。本研究旨在分析腹部手術前后的EGG波形變化，并結合術后影像學、上腹部臨床癥狀分度評分以及手術前后的生化指標變化聯(lián)合探討腹部術后胃癱發(fā)生的預測方法及可能機制，從而為腹部術后胃癱的臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月—2016年8月，在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普通外科接受遠端胃部分切除的患者發(fā)生胃癱11例(胃癱組)，其中行遠端胃癌根治術6例，胰十二指腸切除5例；男性7例，女性4例，年齡(63.6±12.4)歲。未發(fā)生胃癱的患者共36例(對照組)，其中行遠端胃癌根治術28例，胰十二指腸切除8例；男性21例，女性15例，年齡(64.0±11.8)歲。研究經(jīng)上海交通大學海洋水下工程科學研究院倫理委員會的批準，并獲得了受試對象簽署的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 遠端胃癌患者行常規(guī)開腹根治術并行D2淋巴結清掃，根據(jù)殘胃的多少行畢Ⅰ式或Roux-en-Y消化道重建。胰十二指腸切除患者切除胃遠端后均行Child法消化道重建。

1.2.2 EGG的記錄及波形分析 采用MP150型16通道多導生理記錄儀(美國BIOPAC公司)。放大器設置：GAIN放大倍數(shù)為1 000，高通0.005 Hz，低通0.1 Hz，采樣率125 Hz。根據(jù)文獻[6]所述方法連接電極。受試對象于餐前靜臥5 min，待體表電極連接完畢，囑受試者保持仰臥姿勢不動，開啟生理記錄儀，記錄30 min后結束測試。每位受試對象均接受4次相同的EGG記錄，分別為術前24 h、術后72、96、120 h。記錄結束后對各階段EGG波形的波峰、波谷、波幅、頻率等進行描述性分析。

1.2.3 數(shù)字腸胃影像學檢查 對腹部術后出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂的患者行上消化道氣鋇造影，觀察患者胃排空、蠕動以及顯影劑通過程度，判斷胃癱的有無。胃癱診斷標準參考文獻[7]：①經(jīng)1項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固體食物；②胃引流量>800 mL/d，并且持續(xù)時間>10 d；③無明顯水電解質酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無應用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。

1.2.4 上腹部臨床癥狀分度評分 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范(草案)》[8]擬定的癥狀評分法評定患者餐前、餐后臨床癥狀評分，主要對腹脹、早飽、惡心、嘔吐、上腹痛、反酸、噯氣、厭食等8項癥狀進行評定。①無癥狀或癥狀消失，記0分；②輕度：患者需要提醒才意識到癥狀，癥狀輕微，可忍受，不影響生活、工作，記1分；③中度：患者意識到癥狀存在，癥狀較重，部分影響生活、工作，尚能忍受，日常活動未受限制，記2分；④重度：癥狀嚴重，難以忍受，妨礙生活、工作，記3分。

1.2.5 血常規(guī)及生化指標 對腹部術后胃癱患者及對照組患者術前24 h及術后24 h的血常規(guī)、電解質及肝功能相關生化指標進行統(tǒng)計分析。主要包括白蛋白(albumin，ALB)、鈉(K+)、鉀(Na+)、白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞(neutrophile granulocyte，NEU)、紅細胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板計數(shù)(platelet count/blood platelet count，PLT/BPC)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、尿素(urea，URE)、肌酐(creatinine，CRE)等。

2 結果

2.1 EGG波形 對照組手術各階段以及胃癱組術前的EGG波形均比較平穩(wěn)，呈現(xiàn)較規(guī)則的正弦胃電慢波，胃電振幅、頻率未見明顯波動，提示胃電節(jié)律正常(圖1)；胃癱組在術后72、96、120 h的EGG波形劇烈變化，正常胃電慢波波形消失，出現(xiàn)間歇無規(guī)律性的振幅驟減、驟增以及頻率加快、減慢現(xiàn)象，提示患者在腹部術后第3～5天有胃動過速或胃動過緩發(fā)生，胃電節(jié)律紊亂(圖2)。

圖1 正常胃電慢波圖

圖2 胃電節(jié)律紊亂圖

2.2 數(shù)字腸胃影像學 腹部術后胃電節(jié)律紊亂患者的數(shù)字腸胃影像學報告提示胃癱發(fā)生可能的表現(xiàn)為：①食道碘劑通過順利，進入胃腔后，胃排空緩慢，未見明顯蠕動波，考慮胃癱可能；②胃癌術后，口服泛影葡胺后攝片，胃腸吻合口狹窄，殘胃內未見明顯造影劑通過，考慮胃癱可能。圖3。

圖3 胃內未見明顯胃蠕動波、造影劑通過

2.3 上腹部臨床癥狀分度評分 與對照組相同手術階段比較，胃癱組在術后72 h的惡心、嘔吐和反酸分度評分均較對照組相同手術階段顯著升高(均P<0.01)，提示胃癱患者在術后第3天較易出現(xiàn)明顯的臨床癥狀(表1)。

2.4 血常規(guī)及生化指標 與對照組相同手術階段比較，胃癱組術前24 h的HGB和TBil含量顯著降低(P<0.01和P<0.05)，差異比較均具有統(tǒng)計學意義。提示腹部手術患者術前血常規(guī)和肝功能這2項指標顯著降低時，術后發(fā)生胃癱的可能性較高；另外，患者術后24 h的WBC計數(shù)胃癱組顯著高于對照組(P<0.01)，說明術后胃癱患者機體炎性反應較非胃癱患者更明顯(表2，表3)。

表1 對照組與胃癱組手術前后的上腹部臨床癥狀分度評分差異

注：與對照組相同手術階段比較，**P<0.01

表2 對照組與胃癱組手術前后的血常規(guī)、電解質指標比較

注：與對照組相同手術階段比較，**P<0.01

表3 對照組與胃癱組手術前后的肝功能指標比較

注：與對照組相同手術階段比較，*P<0.05

3 討論

腹部大手術后的重癥患者日益增多，這些人群胃腸功能恢復緩慢，胃癱發(fā)生可能性較正?；颊呙黠@增加。一旦發(fā)生胃內容物返流引起誤吸，常導致吸入性肺炎，嚴重時可引發(fā)致命危險。而快速康復外科從減輕患者圍手術期的創(chuàng)傷和應激、促進早期康復、縮短住院天數(shù)及節(jié)省住院費用角度出發(fā)，要求早期進食，不放置胃腸減壓管[9-10]。所以如何在腹部手術后識別可能發(fā)生胃癱的高危人群，并采取必要措施減少由此帶來的返流誤吸風險具有重要的臨床意義。EGG檢測主要用于消化系統(tǒng)的功能性疾病，評估提示有胃動力障礙癥狀的患者(如惡心、嘔吐、餐后腹痛等)是否存在胃電節(jié)律紊亂[11-14]。影像學、上腹部臨床癥狀以及手術前后的生化檢測作為胃動力功能檢查的常規(guī)方法和手段已日漸成熟，但EGG在腹部術后胃癱方面的研究還處于起步階段。因此，EGG聯(lián)合多參數(shù)預測腹部術后胃癱可能性及機制的研究有利于臨床醫(yī)生及早做出正確的診斷和給予合理的治療。

本研究對照組手術前后以及胃癱組手術前的EGG描記波形整體趨于平穩(wěn)，呈現(xiàn)較規(guī)則的正常胃電慢波，說明沒有胃癱發(fā)生時的EGG無顯著改變。但胃癱組手術后的EGG波形變化劇烈，可見短時振幅驟增、驟降和頻率驟快、驟慢變化，主要表現(xiàn)為不規(guī)則的波峰波谷驟升驟降以及峰-峰間期、峰-谷間期或谷-谷間期延長或縮短，提示腹部術后胃癱發(fā)生前患者已經(jīng)出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。影像學檢查在胃腸功能性疾病中的應用價值也日漸凸顯，本研究中數(shù)字腸胃影像學報告提示胃癱可能的胃電節(jié)律紊亂患者經(jīng)術后胃癱標準診斷[7,15]，最終確診為腹部術后胃癱。另外，本研究中上腹部臨床癥狀分度評分結果表明胃癱患者在術后第3天容易出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐和反酸等臨床癥狀，這對臨床醫(yī)生結合EGG判斷術后胃癱發(fā)生與否有重要的參考意義。而血常規(guī)及生化指標結果提示腹部手術患者術前HGB和TBil這兩項指標顯著降低時，術后發(fā)生胃癱的幾率可能較高；而且，相比于對照組，胃癱組患者術后機體會產(chǎn)生更多的白細胞參與到機體免疫防御，說明術后胃癱組患者機體炎性反應水平較對照組高。

本研究中對照組和胃癱組年齡跨度均不大，且手術方式相同，所以作者考慮胃癱的發(fā)生可能與術后自控鎮(zhèn)痛的耐受性有關：術后鎮(zhèn)痛所采用的是連續(xù)硬膜外麻醉，一般在術后2～3 d停止。其麻醉藥成分主要有抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)的作用。在此期間內，患者交感神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，對疼痛及外界的刺激反應較遲鈍。一方面減輕了患者因疼痛和手術創(chuàng)傷引起的應激反應，達到術后無痛的要求；另一方面也導致了機體交感、副交感及迷走神經(jīng)系統(tǒng)的功能調節(jié)的紊亂，而一旦撤藥后交感神經(jīng)閾值下降、迷走神經(jīng)閾值上升，導致胃動力受到抑制，幽門管括約肌處于過度攣縮狀態(tài)，引起胃輸出道不同程度的梗阻，嚴重的可引起胃癱。

綜上，腹部術后胃癱患者的EGG波形變化對了解術后胃癱有一定的參考性，是否具有特異性還有待進一步證實。數(shù)字腸胃影像學報告在出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂時對胃癱的確診具有重要的參考價值，上腹部臨床癥狀分度評分以及生化指標可以作為今后臨床醫(yī)生對腹部術后胃癱發(fā)生可能性預測的輔助手段。本研究僅對術后胃癱患者120 h內的EGG做了檢測和分析，由于臨床上術后胃癱常持續(xù)數(shù)周甚至更長，因此腹部術后胃癱患者在胃功能恢復過程中EGG的變化規(guī)律還需深入研究。