丘淑環(huán)　劉杏珍　蘇嘉怡

【摘要】 目的：探究使用健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法對糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者進行護理干預的效果。方法：選取本院DPN患者100例，采用Dolls病例隨機表法將其分為干預組和對照組，各50例。對照組給予常規(guī)治療，干預組在對照組基礎上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法。干預1、2個療程后，采用多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評估兩組改善情況，包括癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗檢查三個項目。結(jié)果：干預1個療程后，干預組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對照組（P<0.05），但兩組癥狀檢查以及感覺試驗評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預2個療程后，干預組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：相比起傳統(tǒng)治療方式對DPN的干預，健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療方法具有更加顯著的療效，臨床應用前景也會更加廣泛。

【關(guān)鍵詞】 健腎拍打操; 中藥沐足; 糖尿病周圍神經(jīng)病變; 經(jīng)絡

【Abstract】 Objective：To explore the nursing intervention effect of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage on diabetic peripheral neuropathy（DPN）.Method：A total of 100 patients with DPN in our hospital were selected.Dolls case random table method was used to divide them into intervention group and control group，50 cases in each group.The control group was given routine treatment，on the basis of control group，the intervention group added the method of kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage.After 1 and 2 courses of intervention，Toronto Clinical Scoring System（TCSS）was used to evaluate the improvement of two groups，included symptom examination，knee and ankle reflex examination and sensory test.Result：After 1 course of intervention，the knee and ankle reflex examination and total scores of intervention group were lower than those of control group（P<0.05），but the scores of symptom examination and sensory test in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After 2 courses of intervention，the symptoms，knee and ankle reflexes，sensory tests and total scores of intervention group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with the traditional therapy for the intervention of DPN，the kidney-flapping exercise combined with traditional Chinese medicine foot massage has a more significant effect，and the clinical application prospect will be more extensive.

【Key words】 Kidney-flapping exercise; Traditional Chinese medicine foot massage; Diabetic peripheral neuropathy; Main and collateral channels

First-authors address：Guangzhou Baiyun District Second Peoples Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.022

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達90%，可累及全部糖尿病患者[1-2]。臨床上常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)癥狀，主要涉及自主神經(jīng)及感覺神經(jīng)，以對稱性雙側(cè)肢體損傷多見，下肢較上肢重，患者感覺肢端障礙，以肢體遠端麻木、疼痛、針刺感、無力、燒灼感等癥狀為主，并伴疼痛、麻木、發(fā)涼、無力和肌萎縮等，病情發(fā)展會出現(xiàn)肢端壞死，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對于糖尿病的治療有了突破性的進展，但綜合發(fā)生原因較為復雜，目前尚未完全明確。目前治療方法多采用控制血糖、堅持運動鍛煉、平衡飲食等的基礎上使用營養(yǎng)神經(jīng)及改善血液循環(huán)的藥物來治療，均能很好地控制血糖值[4]，但對患肢沒有應用局部治療手段進行針對性改善癥狀，較多患者肢體障礙癥狀不被關(guān)注，導致進一步惡化、甚至出現(xiàn)肢端壞死。本研究在上述治療的基礎上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足護理手段，對所選取患者，護士采用示范教會患者自行應用健腎拍打操，拍打后應用由雞血藤24 g、川芎24 g、丹參12 g組成的中藥粉末沐足，之后對患者進行評估，觀察其對患者下肢神經(jīng)功能受損的改善作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年12月本院糖尿病住院患者100例。（1）診斷標準：患者均符合WHO制定的糖尿病診斷標準，診斷后全部確認為DPN患者[5-6]。（2）納入標準：溫度感覺異常;尼龍絲檢查，患者足部感覺減退或消失;振動感覺異常;踝反射消失;神經(jīng)傳導速度有2項或2項以上減慢。（3）排除標準：患者為過敏體質(zhì);足部或下肢皮膚有破損;患者肢體癱瘓;患者不能站立。采用Dolls病例隨機表法將其分為干預組和對照組，各50例。兩組患者均沒有因任何原因而退出試驗的患者。患者均對本研究知情同意，且研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療，包括接受口服降糖藥或胰島素治療，并按糖尿病患者標準飲食方式進行飲食控制等。干預組在對照組基礎上增加健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法。（1）健腎拍打操由護士示范指導患者行健腎拍打操（5～10 min）。動作要領如下，第一節(jié)：雙腳自然站立，稍微分開，兩手相互摩擦約5 s，之后將兩手掌貼于背后的腎俞穴，將全身精力集中腎俞處，雙掌上下摩擦10～20次，使局部有溫熱感，該動作可重復2～4次。腎俞穴于腰部第2腰椎旁開1.5寸，此動作是通過刺激起到溫腎通經(jīng)的效果。第二節(jié)：自然站立，雙腳與肩同寬向前邁45°，伸出左手手掌，掌心朝上，右手以空掌向左側(cè)45°，以較大的力度沿左手臂一直拍打至手指處，再將左手掌掌心朝下，右手沿左手拍打至肩部，然后雙手自然下垂，之后伸出右手用同樣的方法，右手掌心朝下，左手以空掌向右側(cè)沿右手臂一直拍打至手指處，再將右手的掌心朝上，左手沿右手拍打至肩部，然后雙手自然下垂，以空掌置于腰骶部，腰部逐漸彎曲，雙掌沿雙下肢一直拍打至踝關(guān)節(jié)處，再逐漸伸直腰部，雙掌沿內(nèi)側(cè)拍打大腿的內(nèi)側(cè)，該動作可以重復2～4次，十二經(jīng)脈是上下肢的內(nèi)外側(cè)循行處，通過拍打十二經(jīng)絡循行部位，從而達到舒筋通絡，順氣活血，平衡陰陽的目的[7]。第三節(jié)：甩手拍打法，自然站立，雙臂下垂，右手向前，左手向后，輕輕甩開，右手順勢拍打肚臍下的關(guān)元穴，左手拍打背部的腎俞穴[8]。（2）健腎拍打操后進行中藥沐足。選用川芎24 g、丹參12 g、雞血藤24 g中藥粉劑，溶于40 ℃的溫水2 000 mL中。每天晚上1次，20 min/次，2周為1個療程。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 評估方法 應用多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評估效果：圍繞神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺檢測進行評分，癥狀評分：有=1，無=0，滿分6分;反射評分：無=2，減弱=1，正常=0，滿分8分;感覺檢查評分：異常=1，正常=0，滿分5分。TCSS總分最高19分，TCSS診斷DPN的標準為TCSS≥6分。分別于1、2個療程干預后進行評估，得分有所下降代表干預有效[9]。

1.3.2 評估項目 （1）癥狀檢查：對患者雙下肢是否伴有走路不穩(wěn)和麻木感（即無知覺）、乏力和針刺樣感及疼痛感（即電擊樣痛覺與燒灼樣）等情況進行詢問，同時還要詢問患者上述癥狀上肢是否也存在。評分總分為6分，其中0分為無，1分為存在。（2）踝反射與膝反射檢查：①指導患者取坐位，完全放松雙腿，小腿保持下垂姿勢，應用叩診錘對患者膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱快速敲擊，若出現(xiàn)反射情況則表示為正常;若未出現(xiàn)任何反射情況，可指導患者做Jendrassik動作，即一起將手指勾住再放開[10]，在患者做Jendrassik動作時，通過快速敲擊其膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱，如果出現(xiàn)反射情況，則說明患者踝反射減弱;如果仍未出現(xiàn)任何反射動作，則表示反射消失[11]。本項檢查為雙側(cè)計分。正常計0分，減弱計1分，消失計2分，最高4分。②指導患者取坐位，雙腳自然下垂，右手持叩診錘，左手托住足部，并對其跟腱快速敲擊。本項檢查為雙側(cè)計分。正常計0分，減弱計1分，消失計2分，最高4分。（3）感覺試驗，本項檢查為單側(cè)計分，每出現(xiàn)一次異常記1分，無異常0分，最高5分。①針刺：實施尖銳物體對患者足部腳趾皮膚均勻刺擊，如果患者感覺疼痛明顯，或者無疼痛感時，可視為針刺感覺異常。②溫度：將醫(yī)用橡膠手套兩只分別裝上冷水（5～10 ℃）和熱水（45～50 ℃）或者溫度覺檢查棒，應用兩只手套對患者足部腳趾皮膚分別接觸，如果患者無法對冷熱進行區(qū)分，則說明溫度覺消失。③輕觸：為患者營造安靜、舒適的環(huán)境，先在患者手腕上纏尼龍絲10 g予以測試，并簡單告知患者開展檢查的重要性目的。實施尼龍絲檢查時，禁止讓患者對檢查過程進行觀看。在患者每只腳上分別選擇三個部位開展此檢查工作，包括足底第三、第一跖骨處和大腳趾趾腹，在測試點的皮膚表面，研究人員應垂直尼龍絲，用力彎曲尼龍絲，從尼龍絲靠近、接觸和離開皮膚，整個過程需持續(xù)2 s左右。此項檢查的開展應避免有壞死和胼胝、潰瘍和傷疤等組織部位，并禁止在患者皮膚上滑動尼龍絲，一旦發(fā)生滑動情況，需在滑動測試點上進行二次測試。將尼龍絲用力壓彎時，對患者是否伴有觸壓感情況進行詢問。同時還要對患者兩只腳上的測試點結(jié)果詳細記錄。如果雙腳無任何感覺則表示患者缺少保護性感覺。④振動：指導患者將雙眼緊閉，在患者拇趾背面趾甲緣與和趾間關(guān)節(jié)間處皮膚放置128 Hz音叉，如果患者未感覺到任何震顫感應告訴檢查者，若患者在自身手指上感覺震顫則可認為是振動覺消失（需進行反復多次檢查，可進行3次檢查;不低于1次為虛假應用，而在3次回答中準確回答2次者計分）。⑤位置：研究者使用鑷子輕輕夾起患者足趾兩側(cè)并上下移動，詢問患者足趾被移動的方向，感覺不出或感覺錯誤計為異常。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 干預組男30例，女20例;年齡45～65歲，平均（53.74±4.80）歲;病程3.5個月～6年，平均（3.2±0.8）年。對照組男35例，女15例;年齡43～70歲，平均（56.25±3.90）歲;病程6個月～7年，平均（3.7±1.1）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預1個療程后的結(jié)果比較 干預1個療程后，干預組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對照組（P<0.05），但是兩組癥狀檢查以及感覺試驗評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組干預2個療程后的結(jié)果比較 干預2個療程后，干預組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

DPN是糖尿病患者并發(fā)癥中最常見的，其發(fā)病率可高達90%，可累及全部糖尿病患者[12]?；颊吲R床上常表現(xiàn)為先出現(xiàn)肢端感覺異常，呈手套樣感覺，伴有蟻走感、灼熱感及感覺過敏，隨后患者自感肢體麻木發(fā)涼、肢體疼痛以及肢體活動不利，患者后期可表現(xiàn)為感覺減退，甚至消失[13]。最突出的癥狀當屬末梢神經(jīng)癥狀，屬中醫(yī)“消渴”“痹癥”范疇，以對稱性雙側(cè)肢體損傷多見，下肢較上肢重，患者感覺肢端障礙，并伴疼痛、麻木、發(fā)涼、無力和肌萎縮等，病情發(fā)展會出現(xiàn)肢端壞死，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[14]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學認為DPN系耗傷氣陰，五臟氣血陰陽俱損，氣脈絡瘀阻，日久化熱引起[15]。因此，益氣活血通絡為DPN的治療關(guān)鍵。DPN的預防重于治療，患病早期對糖尿病患者預防教育和足部保健護理，可顯著減少DPN發(fā)生率[16]。部分DPN患者若延誤治療最終會發(fā)展為足部皮膚潰瘍、壞疽，給患者造成極大疼痛，同時也給患者家庭和社會帶來極大地負擔。正確且及時的護理治療具有十分重要的臨床意義[17]。

2017年美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布了糖尿病診療標準[18]。對于預防DPN，標準提到應針對糖尿病患者進行定期篩查工作[19]。患者應從45歲開始進行定期篩查若結(jié)果正常，則應每年至少復查一次。臨床上治療DPN的藥物有很多，如肌醇、維生素B及其衍生物等。但上述藥物治療方法只能控制血糖，患者配合藥物治療、堅持運動鍛煉、平衡飲食等的基礎上使用營養(yǎng)神經(jīng)及改善血液循環(huán)的藥物來治療的方案，往往療效不太理想[20]。

本研究在上述基本藥物療法的基礎上推行DPN患者練習健腎拍打操，通過循經(jīng)拍打十二經(jīng)脈循行部位，從而達到疏通經(jīng)絡、行氣活血，平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能的目的，并通過刺激腎俞穴，起到溫腎攝精的功效[21];同時選取雞血藤、川芎、丹參三味中藥沐足，可以通過熱藥的雙重作用達到療效。選用的雞血藤具有祛風、涼血活血、舒筋通絡之功效;川芎、丹參具有祛瘀活血、通經(jīng)之功效;從而改善局部供血，促進血液循環(huán)及新陳代謝，緩解麻木、疼痛等。

本研究針對健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法對于DPN患者的癥狀、膝反射和踝反射及感覺狀況是否改善進行了評估。結(jié)果顯示，干預1個療程后，干預組膝反射與踝反射檢查及總分均低于對照組（P<0.05），但是兩組癥狀檢查以及感覺試驗評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預2個療程后，干預組癥狀檢查、膝反射和踝反射檢查、感覺試驗及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明了針對DPN，健腎拍打操加中藥沐足首先通過物理方法刺激周身經(jīng)絡穴位，疏通經(jīng)絡、行氣活血，平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑，然后通過使用舒筋活絡、祛風活血功效的中藥沐足，促進血液循環(huán)及新陳代謝，加速改善神經(jīng)纖維的恢復[22]。之后通過循經(jīng)拍打十二經(jīng)脈循行部位，起到穴位按摩和理療效果，并通過刺激腎俞穴，起到溫腎攝精的功效。同時中藥沐足方法可以通過熱藥的雙重作用達到療效，藥物能夠在熱能的作用下通過皮膚孔穴、腧穴等穴位被直接吸收進入血絡，之后會被輸布全身而發(fā)揮藥效作用，促進血液循環(huán)、改善周圍組織營養(yǎng)以及激發(fā)機體自身調(diào)節(jié)功能。

綜上所述，相比起傳統(tǒng)治療方式對DPN的干預，健腎拍打操聯(lián)合中藥沐足方法聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療方法具有更加顯著的療效，臨床應用前景也會更加廣泛。

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（收稿日期：2019-02-24） （本文編輯：董悅）