鄒文妹　黃俊喜　毛君曉　熊云瓏　張雨云

【摘要】 目的：探討醫(yī)用生物膠體分散劑對(duì)改善壓瘡患者TNF-α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平的效果。方法：選取贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017年5月-2018年5月收治的壓瘡患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)碘伏消毒以及濕-干法換藥，觀察組在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)用生物膠體分散劑治療。觀察兩組患者治療前后TNF-α、VEGF水平，以及臨床效果。結(jié)果：治療后，觀察組TNF-α和VEGF水平均明顯下降（P<0.01），且觀察組TNF-α和VEGF水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組治療總有效率（95.00%）明顯高于對(duì)照組（72.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：醫(yī)用生物膠體分散劑可明顯改善壓瘡患者的TNF-α、VEGF水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)用生物膠體分散劑; 壓瘡; TNF-α; VEGF

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medical biological gel dispersant on amelioration of TNF-α and vascular endothelial growth factor（VEGF）levels in patients with pressure ulcer.Method：80 patients with pressure ulcer were selected in the second affiliated hospital of Gannan medical college from May 2017 to May 2018，and divided into observation group and control group according to the random number table method，40 cases in each group.The control group was given traditional iodophor disinfection and wet-dry method，on this basis，the observation group was given medical biological gel dispersant treatment.The levels of TNF-α and VEGF before and after treatment and clinical effect were observed in the two groups.Result：After treatment，the levels of TNF-α and VEGF in the observation group were significantly decreased and lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total effective rate of treatment in the observation group（95.00%）was higher than that in the control group（72.50%），the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Medical biological gel dispersant can significantly ameliorate the levels of TNF-α and VEGF in patients with pressure ulcers and promote wound healing.

【Key words】 Medical biological gel dispersant; Pressure ulcer; TNF-α; VEGF

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.036

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，主要是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛壞死，多發(fā)于長(zhǎng)期臥床患者，其中下肢活動(dòng)障礙患者及老年人為高危人群[1]。有研究提示在所有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中壓瘡占據(jù)了近10%的比例。據(jù)文獻(xiàn)[2]統(tǒng)計(jì)分析對(duì)綜合性醫(yī)院調(diào)查壓瘡現(xiàn)患率為1.67%，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.68%。而國(guó)內(nèi)個(gè)別三甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡最多的年齡段是70～89歲（占64.5%）[3]。其他醫(yī)院數(shù)據(jù)也都大致相當(dāng)，壓瘡具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)以及生活質(zhì)量，甚至造成患者死亡，也是長(zhǎng)期困擾醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難題。及時(shí)清創(chuàng)以及促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)是治療壓瘡的關(guān)鍵。本研究將醫(yī)用生物膠體分散劑應(yīng)用于壓瘡的治療中，通過觀察患者炎性因子水平的改善情況探討其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017年5月-2018年5月收治的壓瘡住院患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;符合壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn);Ⅱ～Ⅳ期;病程≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)接受過抗凝治療者;存在出血傾向者;合并糖尿病等代謝性疾病患者;認(rèn)知功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)壓瘡治療方法給予傳統(tǒng)碘伏消毒以及濕-干法換藥，其中Ⅱ期患者剪破水皰后用0.9%氯化鈉溶液沖洗，再用0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒;Ⅲ期患者先將創(chuàng)面周圍分泌物清除后，用過氧化氫溶液清洗，再用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，最后用0.5%碘伏溶液消毒，表面覆蓋0.9%氯化鈉溶液紗塊再以滅菌干燥敷料外敷，如有壞死組織可用銳利器械清除，連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)用生物膠體分散劑治療，其中每次換藥的前期創(chuàng)面操作步驟同對(duì)照組，用0.9%氯化鈉溶液清洗后，最后將醫(yī)用生物膠體分散劑以無菌紗布濕敷創(chuàng)面替代0.9%氯化鈉溶液紗塊，再以滅菌干燥敷料外敷，連續(xù)治療7 d。

1.2.3 護(hù)理方法 兩組患者均每天換藥1次，每次換藥時(shí)備好一次性無菌換藥包，換藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。保持床鋪的清潔、干燥，定時(shí)為患者翻身，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者經(jīng)常按摩患者肢體，同時(shí)創(chuàng)面周圍放置氣墊或海綿，以減少創(chuàng)面受壓。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）TNF-α和VEGF水平檢測(cè)。所有患者分別在治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平 ，試劑盒由深圳晶美生物有限公司提供，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。（2）臨床療效。痊愈：水腫完全消失，創(chuàng)面完全愈合，未出現(xiàn)壞死組織與滲液;顯效：存在輕度水腫及少量滲液，創(chuàng)面縮小>75%，肉芽組織呈20%黃色期;好轉(zhuǎn)：存在明顯水腫及中等滲液，創(chuàng)面縮小>25%，肉芽組織呈40%黃色期;無效：創(chuàng)面無明顯變化甚至加重?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組，男27例，女13例;年齡22～76歲，平均（52.8±3.6）歲;壓瘡創(chuàng)面面積15.6～410.0 cm2，平均（167.0±39.7）cm2;壓瘡部位：臀部15例、腰骶部8例、髂部5例、肩胛部3例、小腿部6例、足跟部3例;原發(fā)疾?。汗钦?例，腦梗死22例，腦出血8例，其他3例。對(duì)照組，男25例，女15例;年齡25～73歲，平均（54.1±3.1）歲;壓瘡創(chuàng)面面積16.0～414.1 cm2，平均（165.8±35.7）cm2;壓瘡部位：臀部18例、腰骶部6例、髂部4例、肩胛部2例、小腿部8例、足跟部2例;原發(fā)疾?。汗钦?例，腦梗死20例，腦出血10例，其他3例。兩組性別、年齡、壓瘡面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者在觀察治療期皆無死亡病例，觀察組中無患者對(duì)使用醫(yī)用生物膠體分散劑有任何的不適或過敏反應(yīng)。

2.2 兩組患者治療前后的TNF-α和VEGF水平比較 治療前，兩組患者TNF-α和VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.473、0.638，P=0.782、0.435）;治療后，觀察組TNF-α和VEGF水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組TNF-α和VEGF水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-20.420、-6.382，P<0.01）。見表1。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.44，P=0.006），見表2。

3 討論

發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，通過臨床觀察可以明確的因素不下幾十種，其中最主要的一些因素包括患者臥床時(shí)間、年齡、性別、水腫、平均動(dòng)脈壓、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)打擊、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、病房環(huán)境、是否使用氣墊床、陪護(hù)護(hù)理人員責(zé)任心和素質(zhì)、護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)、服用鎮(zhèn)靜藥和非甾體消炎藥等[4-5]。壓瘡一旦形成，便會(huì)產(chǎn)生一系列的病理生理改變，缺血/再灌注損傷是壓瘡形成的最重要病理生理機(jī)制[6]。其中引發(fā)的是局部組織的缺血壞死潰瘍以及繼發(fā)的創(chuàng)面細(xì)菌感染，在此過程中這些情況的出現(xiàn)會(huì)刺激機(jī)體局部及全身釋放大量的細(xì)胞炎癥因子，細(xì)胞炎癥因子的富集，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，可以促進(jìn)壓瘡患者病情的發(fā)展。細(xì)胞炎癥因子種類繁多，包括白介素、干擾素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞刺激因子、腫瘤壞死因子等，而在壓瘡形成過程中一些炎癥因子可通過各種機(jī)制導(dǎo)致病情的進(jìn)一步進(jìn)展[7]。王瑩等[8]觀察到一些炎癥因子如IL-1β、IL-6、TNF-α在壓瘡創(chuàng)面中持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的高表達(dá)，可能是壓瘡慢性難愈合性創(chuàng)面形成的機(jī)制和難以徹底治愈的重要因素。TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，其通過激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的合成和釋放，并調(diào)節(jié)其他組織代謝能力，比如其通過上調(diào)下游的IL-6、IL-8及炎癥趨化因子，加劇炎癥因子的組織損傷作用;TNF-α屬于細(xì)胞毒細(xì)胞因子，參與介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和組織損傷等病理生理過程[7]。Debbie等[9]在體外研究中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期壓力作用可促使TNF-α水平增高并于第1天組達(dá)到高峰，治療后由于壓力去除，缺血缺氧的改善，炎癥逐漸消退，TNF-α表達(dá)降低;所以TNF-α水平的升高，既是炎癥反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)志的體現(xiàn)，又是參與機(jī)體細(xì)胞損傷的介質(zhì)。VEGF屬于高度特異的內(nèi)皮細(xì)胞刺激因子，其在組織修復(fù)過程中起重要作用。主要機(jī)制包括刺激血管生成，提高血管通透性，促進(jìn)血管生成以及改善組織灌注[10]。國(guó)內(nèi)有小樣本研究發(fā)現(xiàn)在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面中不同位置以及不同時(shí)期的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在局部組織中的表達(dá)量有著明顯的差異，而在正常皮膚組中的表達(dá)是最低的[11]。也就是說壓瘡在不同的病程階段，血液中的VEGF受炎癥介質(zhì)刺激釋放的濃度不同，當(dāng)壓瘡趨于好轉(zhuǎn)或痊愈時(shí)，VEGF的濃度也逐漸下降，所以，VEGF釋放的多少能夠有效地判斷創(chuàng)面愈合的程度。

創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)多年來的臨床調(diào)查結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌是創(chuàng)面感染最主要的菌種，抗生素的局部應(yīng)用和全身應(yīng)用是既往預(yù)防和治療創(chuàng)面感染的主要措施之一，但長(zhǎng)期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性甚至二重感染，醫(yī)用生物膠體分散劑是將超細(xì)銀顆粒與高分子穩(wěn)定劑采用納米技術(shù)結(jié)合，其中所含的銀離子可阻斷細(xì)菌內(nèi)的信號(hào)傳輸，與細(xì)菌DNA結(jié)合后削弱其復(fù)制能力，破壞細(xì)菌的結(jié)構(gòu)和受體功能，形成無效代謝產(chǎn)物，從而殺滅細(xì)菌;另外，銀離子與微生物分別帶正負(fù)電荷，吸附后破壞細(xì)菌呼吸酶，引起細(xì)胞酶系統(tǒng)內(nèi)的不可逆反應(yīng)，迅速殺滅微生物。且醫(yī)用生物膠體分散劑中所含的是納米級(jí)的銀離子，接觸和吸附有效表面積大幅增加，利用率大幅提高，既降低了銀的用量，又增強(qiáng)了其穩(wěn)定性，具有更強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)皮膚、黏膜無致敏、無刺激作用，易被患者接受。由于醫(yī)用生物膠體分散劑及其相關(guān)制劑具有獨(dú)特的物理、化學(xué)、生物性質(zhì)，對(duì)細(xì)菌的殺滅作用呈非特異性，使其具有廣譜、高效、滲透性強(qiáng)、作用持久、無耐藥性等優(yōu)良特點(diǎn)，這是普通抗生素所無法比擬的，所以近年來，銀離子敷料在創(chuàng)面愈合中的使用不斷增加和擴(kuò)展，在燒傷、糖尿病、肛腸、耳鼻喉等領(lǐng)域得到應(yīng)用。有研究對(duì)比醫(yī)用膠體分散劑與磺胺嘧啶銀霜治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的效果，結(jié)果顯示醫(yī)用生物膠體分散劑處理深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的磺胺嘧啶銀霜，具有較好的防治細(xì)菌感染能力，安全性高[12]。陳方軍[13]運(yùn)用醫(yī)用生物膠體液對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后的止血，鼻腔通氣功能恢復(fù)速度觀察到良好的效果，體現(xiàn)其對(duì)鼻腔黏膜的修復(fù)和愈合療效顯著。采用醫(yī)用生物膠體分散劑治療先天性耳前瘺管膿腫，切開后沖洗，可縮短病程，減輕換藥時(shí)的痛苦，療效確切[14]。衛(wèi)牧娟等[15]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，醫(yī)用生物膠體分散劑對(duì)MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等多種細(xì)菌均有良好的抑制作用。觀察銀離子敷料運(yùn)用于置入PICC管的肺癌患者可有效降低感染的發(fā)生率，且能較好地改善術(shù)后疼痛情況和促進(jìn)傷口愈合，有效預(yù)防肺癌患者PICC相關(guān)性血流感染的發(fā)生[16]。

近幾年，醫(yī)用生物膠體分散劑在臨床上各種開放性創(chuàng)面的治療修復(fù)中取得了一定的療效，如有小樣本數(shù)據(jù)觀察到在手足外科開放性創(chuàng)傷中應(yīng)用醫(yī)用生物膠體分散劑與常規(guī)治療方法相比，可以顯著提高療效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少不良反應(yīng)事件[17]。甚至對(duì)于糖尿病足的治療，局部使用醫(yī)用生物膠體分散劑與常規(guī)換藥方法相比可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床治愈率[18]。有研究通過Meta分析檢索出的主流數(shù)據(jù)庫(kù)的銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效文獻(xiàn)對(duì)比，銀離子敷料組傷口痊愈率明顯高于其他敷料組，差異顯著[19]。

本研究中，觀察組患者經(jīng)治療后TNF-α和VEGF水平均明顯下降，從臨床治療的總有效率來看，觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），臨床與理論具有高度的一致性，由此表明醫(yī)用生物膠體分散劑可明顯改善壓瘡患者TNF-α和VEGF水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并且無任何不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。其作用機(jī)制應(yīng)該有以上的對(duì)微生物的殺滅作用以及對(duì)創(chuàng)面的隔離保護(hù)作用，從而使相關(guān)的細(xì)胞炎癥因子的釋放減少，而相關(guān)細(xì)胞炎癥因子的減少使介導(dǎo)的機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和組織損傷等一系列惡性循環(huán)病理生理進(jìn)程得到控制、逆轉(zhuǎn)，促使創(chuàng)面的修復(fù)進(jìn)程加快，縮短愈合時(shí)間，提高療效。此外，對(duì)壓瘡患者的臨床護(hù)理也尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，保持皮膚清潔干燥，同時(shí)避免創(chuàng)面受壓，做好健康宣教，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，進(jìn)一步提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]林俊，李怡，陳曉燕，等.農(nóng)村地區(qū)老年壓瘡高危人群照顧者壓瘡知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（1）：91-93.

[2]郭艷俠，梁珣，朱文，等.我國(guó)住院患者壓瘡現(xiàn)患率及醫(yī)院獲得性壓瘡現(xiàn)患率的Meta分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（7）：907-914.

[3]姚彩婷，張水娟，邱偉蘭.臨床住院患者壓瘡上報(bào)數(shù)據(jù)分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（8）：93-98.

[4]張慧，繩宇，周瑛，等.ICU患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（7）：690-693.

[5]杜鑫.腦卒中病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素研究[J].循證護(hù)理，2017，3（5）：518-521.

[6]謝浩煌，張宏宇，毛挺挺，等.外源性重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)大鼠壓瘡深部組織損傷后肌肉修復(fù)的作用[J].中華燒傷雜志，2015，31（6）：439-445.

[7]王曉慧，毛挺挺，潘瑩瑩，等.腫瘤壞死因子-α與基質(zhì)金屬蛋白酶2及膠原在大鼠壓瘡皮膚組織中的表達(dá)及意義[J].中華燒傷雜志，2016，32（3）：160-167.

[8]王瑩，代彥麗，樸金龍，等.炎癥因子、生長(zhǎng)因子以及凋亡因子在壓瘡慢性難愈合性創(chuàng)面中的表達(dá)及作用[J].中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2017，33（2）：181-184，188.

[9] Debbie D，Spiekstra S W，Corne lissen L H，et al.Cytokine and chemokine release upon prolonged mechanicalloading of the epidermis[J].Exp Dermatol，2007，16（7）：567-573.

[10]代彥麗，潘瑩瑩，孫熠，等.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在晚期壓瘡中的表達(dá)[J].中華燒傷雜志，2012，28（5）：363-366.

[11]李梅，周瓏，張鶴.銀離子敷料在普外科換藥中的應(yīng)用研究及進(jìn)展[J/OL].臨床普外科電子雜志，2014，2（1）：45-47，57.

[12]曾勇，董肇楊，彭媛，等.醫(yī)用生物膠體分散劑治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（13）：83-86.

[13]陳方軍.醫(yī)用生物膠體液及愈合膜在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（21）：130-132，133.

[14]曹慧玲.醫(yī)用生物膠體分散劑沖洗治療先天性耳前瘺管膿腫的效果觀察[J/OL].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（41）：64，66.

[15]衛(wèi)牧娟，李鐵軍，許育，等.納米銀-活性炭纖維敷料的體外抗菌實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（1）：57-59.

[16]魯燕，張華，張幸華.肺癌患者PICC相關(guān)性血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及銀離子敷料對(duì)其預(yù)防效果探究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（21）：3245-3248.

[17]張?jiān)?，羅偉，籍金華，等.醫(yī)用生物膠體分散劑在手足外科開放性創(chuàng)傷中的應(yīng)用分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2018，28（11）：1085-1087.

[18]曹霞，黃向洪.醫(yī)用生物膠體分散劑治療糖尿病足的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（10）：14.

[19]黃銳娜，黃銳佳，牛彩麗，等.銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2019，23（2）：323-328.

（收稿日期：2018-12-21） （本文編輯：田婧）